伊文思 和靜

摘要：惡性腫瘤并發(fā)肺血栓栓塞死亡率高，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者肺血栓栓塞發(fā)病率顯著高于普通人，已成為除腫瘤本身之外導(dǎo)致該類患者死亡的第二大因素，對于此類患者有必要進(jìn)行深度探討研究，以提高患者存活率和預(yù)后狀況，延長存活期，本文就惡性腫瘤性疾病相關(guān)肺動(dòng)脈栓塞的流行病學(xué)特點(diǎn)、機(jī)制、預(yù)防和治療做一綜述。

關(guān)鍵詞：肺動(dòng)脈栓塞 惡性腫瘤性疾病 血液凝固性增高

肺動(dòng)脈血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism）簡稱PTE，是惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，該病起病急，高誤診，高死亡。本文將從惡性腫瘤合并PTE的流行病學(xué)特點(diǎn)，發(fā)病機(jī)制、預(yù)防治療方面來探討研究該病。

1.惡性腫瘤性疾病并發(fā)PTE的流行病學(xué)特點(diǎn)

惡性腫瘤合并肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率正在逐年上升，該病的生前診斷較少，通過尸檢報(bào)告發(fā)現(xiàn)，目前惡性腫瘤并發(fā)肺血栓栓塞的患者以肺癌、胃癌為主，其他惡性腫瘤并發(fā)肺血栓栓塞的發(fā)生率為：子宮癌0.67%;乳腺癌0.5%;卵巢癌0.57%;胰腺癌0.35%;前列腺癌0.34%6[1]。并且這一數(shù)據(jù)正在逐年增高。不僅如此，某些惡性血液性腫瘤也會(huì)導(dǎo)致肺血栓栓塞的發(fā)生，最近納入80078例惡性血液腫瘤患者回顧行研究顯示，惡性血液性腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的總發(fā)病率為5.3%[2]，而靜脈血栓栓塞癥的常見并發(fā)癥又是肺血栓栓塞。

2.惡性腫瘤并發(fā)PTE的機(jī)制

惡性腫瘤導(dǎo)致肺栓塞疾病的發(fā)生最常見的原因就是腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致血液凝固性增高，使本來就易造成血栓的下肢深靜脈更加增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，一旦脫落，將會(huì)隨血液循環(huán)到達(dá)肺動(dòng)脈，引發(fā)肺栓塞。

首先，惡性腫瘤性細(xì)胞導(dǎo)致血液凝固性增高的原因是可以產(chǎn)生促凝蛋白和微粒（MPs）等促凝血物質(zhì)[2]。其中一種促凝蛋白為凝血因子Ⅲ（又稱組織因子，簡稱TF），TF的主要作用是作為FⅦa的輔因子，并且是生理性凝血反應(yīng)過程中的外源性凝血途徑中的始動(dòng)者[3]。TF可以與鈣離子，F(xiàn)Ⅶa結(jié)合形成外源性途徑因子Ⅹ酶復(fù)合物，從而催化兩個(gè)重要反應(yīng)：1.激活凝血因子Ⅹ;2.激活凝血因子Ⅸ[3]。通過外源性凝血因子Ⅹ酶復(fù)合物的形成，使內(nèi)源性凝血途徑與外源性凝血途徑相互聯(lián)系，相互促進(jìn)，從而使血液凝固性增高。癌促凝劑（CP）也是一種促凝蛋白，它可以直接激活凝血因子Ⅹ，而不依賴凝血因子Ⅶ，從而使血液凝固性增高[3]。惡性腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致血液凝固性增高的另一個(gè)原因是腫瘤細(xì)胞脫落下來的MPs，研究表明MPs可誘導(dǎo)TF依賴的凝血激活，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血樣綜合征[2]

其次，實(shí)質(zhì)腫瘤細(xì)胞在生長、繁殖、轉(zhuǎn)移過程中，會(huì)侵襲血管，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，引發(fā)血小板凝集和纖維蛋白形成，造成血栓形成。當(dāng)腫瘤血管破裂時(shí)，會(huì)釋放膠原蛋白和基膜，入血之后，也可出觸血液凝集[5]。不僅如此，惡性腫瘤細(xì)胞還可直接作用于血小板，并激發(fā)單核細(xì)胞與巨噬細(xì)胞，從而直接產(chǎn)生前凝血質(zhì)（光谷氨酸與蛋白酶），可直接作用于凝血因子Ⅹ，使血液凝固性增高，促進(jìn)血凝塊加速形成，造成血栓栓塞[5]。

3.惡性腫瘤并發(fā)肺栓塞的預(yù)防和治療

3.1預(yù)防

通過上文惡性腫瘤引發(fā)血栓形成的機(jī)制我們知道，應(yīng)當(dāng)通過降低血液凝固性來預(yù)防血栓的形成。首先在日常生活中，應(yīng)加強(qiáng)體育鍛煉，加強(qiáng)和促進(jìn)纖溶活性;避免長期臥床;改善飲食，以低熱量、低脂肪、低膽固醇、低鹽為宜。其次是使用藥物干預(yù)，根據(jù)血栓形成機(jī)制，采取相應(yīng)的治療措施，一般常用方案是降低血小板活性、提高機(jī)體抗凝能力、促進(jìn)纖溶活性和降低血液粘稠度[5]。在無禁忌證的情況下，臨床上一般使用抗血小板藥物來預(yù)防血栓形成，代表藥物為阿司匹林，也可使用氯吡格雷代替，臨床效果優(yōu)于阿司匹林，且不良反應(yīng)輕微。必要時(shí)還可安裝下腔靜脈濾器，防止下肢靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。

3.2治療

當(dāng)惡性腫瘤并發(fā)肺血栓栓塞發(fā)生時(shí)，臨床上主要治療方案是抗凝治療、溶栓治療，必要時(shí)進(jìn)行介入治療和外科治療，但是要考慮當(dāng)時(shí)前期抗凝血治療是否有出血傾向以及病人是否耐受（一般癌癥病人后期會(huì)伴有惡病質(zhì)和營養(yǎng)不良）。

抗凝治療是治療肺栓塞的基本療法，該療法可以預(yù)防附加血栓的形成，并能加速內(nèi)源性纖維蛋白溶解作用，可使已存在的血栓縮小甚至溶解，但不能直接溶解血栓[5]。常用藥物有肝素和華法林，注意：溶栓之后仍需繼續(xù)使用。主要方案是開始時(shí)靜脈泵入肝素然后口服法華林，整個(gè)療程一直皮下注射低分子量肝素。

若出現(xiàn)大面積肺栓塞時(shí)，溶栓治療為最佳方案，溶栓治療可快速溶解部分甚至全部血栓，快速回復(fù)肺部血液供應(yīng)，降低患者死亡率和復(fù)發(fā)率。常用藥物主要為鏈激酶（UK）、尿激酶（SK）、和重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）。關(guān)于治療方案方面目前沒有研究確定完全適用于我國人的計(jì)量方案，但參照歐美的推薦方案，中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定了關(guān)于國人的推薦方案，UK12h溶栓方案：負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨后以2200IU/（kg·h）。注意：使用UK、SK同時(shí)切勿使用肝素，對于rtPA無特殊要求[5]。

急性大面積肺栓塞（AMPTE）屬于肺栓塞的一種，發(fā)病急，病情重，高死亡，一般確診后采用抗凝治療，隨后進(jìn)行溶栓治療，對抗凝治療和抗凝治療有禁忌癥患者，可以采用血管介入治療，常用的治療措施是經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈局部溶栓、經(jīng)導(dǎo)管碎栓及除栓，目前臨床上效果良好，可快速除栓、碎栓、溶栓，使肺組織回復(fù)血液供應(yīng)。介入治療的最常見并發(fā)癥是操作過程中死亡，國外調(diào)查1001例AMPTE住院患者，接受介入性治療的死亡率為11%，未接受積極治療的患者死亡率達(dá)到45%[5]。說明了介入治療的高效性和重要性，同時(shí)又說明介入治療還應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把關(guān)和發(fā)展。若出現(xiàn)急性肺動(dòng)脈血栓栓塞時(shí)，同時(shí)對抗凝、溶栓治療和介入治療含有禁忌癥患者，并且沒有手術(shù)禁忌癥患者可行肺動(dòng)脈栓子切除術(shù)，可迅速恢復(fù)重要臟器供血，穩(wěn)定心肺功能。

展望

雖然隨著科技進(jìn)步和發(fā)展，PE的死亡率不斷降低，愈后情況越來越好，但是日常生活中仍然要以預(yù)防為主，另外治療PE的關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早治療，愈后情況也就越好，PE造成死亡的原因往往也是沒有得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療。

參考文獻(xiàn)

[1]楊錫貴，左文述，腫瘤與凝血異常[M]，實(shí)用腫瘤并發(fā)癥診斷治療學(xué)1997.

[2]徐秋霞，王松，趙永志等，血栓栓塞性疾病[M].2004.

作者簡介：伊文思，男，山東協(xié)和學(xué)院學(xué)生，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè);和靜，山東協(xié)和學(xué)院 講師，為本文通訊作者。