蘇敏，游敏，張紅梅，王麗媛，土增榮，田秀珠

近年來(lái)，輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）的迅速發(fā)展為眾多不孕家庭帶來(lái)了福音，但同時(shí)，醫(yī)源性多胎妊娠率也居高不下，嚴(yán)重威脅母嬰安全。根據(jù)2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)（CSRM）數(shù)據(jù)報(bào)告系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)生殖醫(yī)學(xué)中心多胎妊娠率達(dá)30%以上，有些中心甚至高達(dá)40%[1]，顯著高于自然妊娠的3.4%[2]。多胎妊娠已被認(rèn)為是與ART相關(guān)的最重要的不良事件。降低多胎妊娠最有效的措施是減少移植胚胎數(shù)目，然而目前在胚胎移植中對(duì)于胚胎數(shù)目、級(jí)別更細(xì)致、個(gè)體化的方案尚不完善。因此，如何個(gè)體化地制定胚胎移植方案，在保證臨床妊娠率的同時(shí)降低多胎妊娠率已成為生殖專(zhuān)家共同關(guān)注的問(wèn)題。本研究回顧性分析了新鮮周期移植胚胎數(shù)目、級(jí)別對(duì)臨床妊娠結(jié)局的影響，以期為不孕癥患者個(gè)體化胚胎移植方案提供臨床指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月—2018年10月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（我院）生殖中心首次接受助孕治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：促排卵方案采取長(zhǎng)方案；受精方式為常規(guī)體外受精（IVF）或胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）；移植周期為新鮮移植周期；甲狀腺、腎上腺等未見(jiàn)明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)可移植胚胎、孕酮升高、預(yù)防卵巢過(guò)度刺激以及因各種原因新鮮周期未行胚胎移植者。本研究已通過(guò)我院生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核，且取得了患者的知情同意。

1.2 分組依據(jù) 患者年齡分層后根據(jù)移植胚胎數(shù)目、級(jí)別分組。

①＜35歲組：按照移植1枚胚胎、2枚胚胎分為A、B兩組，根據(jù)移植Ⅰ級(jí)胚胎數(shù)再次分亞組。A組（移植1枚胚胎）：A0（0枚Ⅰ級(jí)胚胎）、A1（1枚Ⅰ級(jí)胚胎）；B組（移植2枚胚胎）：B0（0枚Ⅰ級(jí)胚胎）、B1（1枚Ⅰ級(jí)胚胎）、B2（2枚Ⅰ級(jí)胚胎）。

②≥35歲組：按照移植1枚胚胎、2枚胚胎、3枚胚胎分為a、b、c3組，根據(jù)移植Ⅰ級(jí)胚胎數(shù)再次分亞組。a組（移植1枚胚胎）：a0（0枚Ⅰ級(jí)胚胎）、A1（1枚Ⅰ級(jí)胚胎）；b組（移植2枚胚胎）：b0（0枚Ⅰ級(jí)胚胎）、b1（1枚Ⅰ級(jí)胚胎）、b2（2枚Ⅰ級(jí)胚胎）；c組（移植3枚胚胎）：c0（0枚Ⅰ級(jí)胚胎）、c1（1枚Ⅰ級(jí)胚胎）、c2（2枚Ⅰ級(jí)胚胎）。由于統(tǒng)計(jì)中未發(fā)現(xiàn)移植3枚Ⅰ級(jí)胚胎的患者，不設(shè)立此組。

1.3 研究方法

1.3.1 控制性超促排卵 采用黃體中期長(zhǎng)方案，按我院生殖中心常規(guī)流程進(jìn)行。依據(jù)陰道超聲監(jiān)測(cè)下卵泡發(fā)育情況及雌二醇（E2）水平調(diào)整用藥劑量。當(dāng)陰道超聲監(jiān)測(cè)下有1個(gè)卵泡直徑達(dá)18 mm或2個(gè)卵泡直徑達(dá)17mm或3個(gè)卵泡直徑達(dá)16 mm時(shí)，肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素（hCG，馬鞍山豐原制藥有限公司）6 000～10 000 U，34～36 h后在陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵。

1.3.2 精液處理及胚胎培養(yǎng) 精液采用密度梯度離心法優(yōu)化處理。授精時(shí)間通常在取卵后3～4 h。依據(jù)臨床指征采取IVF或ICSI授精。20～22 h后觀察受精情況。觀察受精后第3天胚胎卵裂球數(shù)目、對(duì)稱(chēng)性、碎片程度等進(jìn)行評(píng)分，其中Ⅰ級(jí)胚胎卵裂球數(shù)目適當(dāng)，大小均勻符合發(fā)育階段，無(wú)空泡，碎片率＜10%。

1.3.3 移植 取卵當(dāng)日開(kāi)始給予黃體支持，取卵后第3天選取1～3枚新鮮胚胎移植。

1.3.4 臨床結(jié)局隨訪 移植胚胎后2周，血hCG陽(yáng)性者于移植胚胎后4～5周行超聲檢查，若宮內(nèi)有妊娠囊、胎芽及胎心，診斷為臨床妊娠；若探及多于1個(gè)有胎心的妊娠囊，則診斷為多胎妊娠；宮內(nèi)妊娠12周前流產(chǎn)，診斷為早期流產(chǎn)；宮內(nèi)妊娠滿28周至少有1個(gè)存活新生兒分娩，診斷為活產(chǎn)。

1.4 觀察指標(biāo) hCG陽(yáng)性率=hCG陽(yáng)性周期數(shù)/新鮮移植周期數(shù)×100%，種植率＝孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%，卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生率=發(fā)生OHSS周期數(shù)/新鮮移植周期數(shù)，臨床妊娠率＝臨床妊娠周期數(shù)/新鮮移植周期數(shù)×100%，早期流產(chǎn)率＝早期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%，多胎妊娠率＝多胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期總數(shù)×100%，活產(chǎn)率=獲得活產(chǎn)的周期數(shù)/新鮮移植周期數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料用率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床妊娠結(jié)局 本研究共納入1 261個(gè)新鮮移植周期，移植胚胎2 491枚，成功種植643枚，種植率為25.81%。其中9個(gè)周期發(fā)生OHSS，OHSS發(fā)生率為0.71%；臨床妊娠490個(gè)周期，臨床妊娠率為38.86%；多胎妊娠143個(gè)周期，多胎妊娠率為29.18%；早期流產(chǎn)46個(gè)周期，早期流產(chǎn)率為9.39%；活產(chǎn)390個(gè)周期，活產(chǎn)率為30.93%。

2.2 ＜35歲患者移植胚胎數(shù)目、級(jí)別與妊娠結(jié)局的比較 A組中，A1組的種植率、臨床妊娠率高于A0組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而hCG陽(yáng)性率、早期流產(chǎn)率和活產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），且A組中未見(jiàn)發(fā)生OHSS者及多胎妊娠者。B組中，B2組的hCG陽(yáng)性率、種植率、臨床妊娠率、多胎妊娠率和活產(chǎn)率均高于B0、B1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而早期流產(chǎn)率和OHSS發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)，B0組的臨床妊娠率高于A0組，A1組的種植率高于B1組，多胎妊娠率低于B1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 ≥35歲患者移植胚胎數(shù)目、級(jí)別與妊娠結(jié)局的比較 a組中，a1組的種植率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率高于a0組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而hCG陽(yáng)性率、早期流產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且a組中未見(jiàn)發(fā)生OHSS者及多胎妊娠者。b組中，b1、b2組的臨床妊娠率、活產(chǎn)率均高于b0組，b2組的hCG陽(yáng)性率、種植率高于b0組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組間OHSS發(fā)生率、早期流產(chǎn)率和多胎妊娠率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。c組中，c2組的種植率和臨床妊娠率高于c0、c1組，而hCG陽(yáng)性率、多胎妊娠率和活產(chǎn)率僅高于c0組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；3組間早期流產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且c組中未見(jiàn)發(fā)生OHSS者。同時(shí)，c2組的多胎妊娠率高于b2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

我國(guó)原衛(wèi)生部早在2004年《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)規(guī)范》中對(duì)ART助孕患者每周期移植胚胎數(shù)就有明確規(guī)定：35歲以下者移植胚胎數(shù)不超過(guò)2個(gè)，35歲及以上或反復(fù)種植失敗者移植胚胎數(shù)不超過(guò)3個(gè)[3]。然而，隨著ART技術(shù)的日益成熟，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格按照法規(guī)移植相應(yīng)數(shù)目的胚胎，并不能有效控制多胎妊娠的發(fā)生。多胎妊娠的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率是單胎妊娠的3～7倍，胎兒及新生兒存在疾病及死亡的比例為單胎妊娠的4～10倍[4]。由此可見(jiàn)，多胎妊娠為母嬰安全帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，有研究表明多胎妊娠者患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是單胎妊娠者的1.44倍（aHR=1.44，95%CI：1.06～1.97）[5]。因此，合理地移植胚胎，保證單胎妊娠已成為生殖專(zhuān)家關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。

本研究中，對(duì)于＜35歲的患者，Ⅰ級(jí)胚胎獲得率相對(duì)較高。當(dāng)移植2枚胚胎均為Ⅰ級(jí)胚胎時(shí)，臨床妊娠率高達(dá)58.25%，但同時(shí)多胎妊娠率也顯著增高，達(dá)46.67%，因此，并不建議移植2枚Ⅰ級(jí)胚胎。研究還發(fā)現(xiàn)僅移植1枚Ⅰ級(jí)胚胎與再增加1枚非Ⅰ級(jí)胚胎相比，臨床妊娠率和活產(chǎn)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，種植率反而從47.22%降低至27.17%，且移植1枚胚胎未見(jiàn)多胎妊娠，顯著降低了多胎妊娠率。因此，本研究建議僅移植1枚Ⅰ級(jí)胚胎，這與竇倩等[6]的研究報(bào)道相一致。當(dāng)沒(méi)有Ⅰ級(jí)胚胎可移植時(shí)，移植2枚胚胎的臨床妊娠率達(dá)37.81%，顯著高于移植1枚胚胎的20%，而移植2枚胚胎的多胎妊娠率達(dá)26.81%。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于移植1枚還是2枚胚胎尚無(wú)統(tǒng)一定論，美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ASRM）建議無(wú)論胚胎質(zhì)量如何均移植1枚胚胎[7]，而英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）則建議沒(méi)有優(yōu)質(zhì)胚胎的患者移植2枚胚胎[6]。本研究認(rèn)為在與患者充分溝通知情同意后可移植2枚非Ⅰ級(jí)胚胎，以保證臨床妊娠率。

表1 ＜35歲患者移植胚胎數(shù)目、級(jí)別與妊娠結(jié)局比較 [%（n/n）]

表2 ≥35歲患者移植胚胎數(shù)目、級(jí)別與妊娠結(jié)局比較 [%（n/n）]

隨著二胎政策的全面放開(kāi)，≥35歲的患者日益增多，對(duì)于生育的需求也相對(duì)迫切，同時(shí)此類(lèi)大齡患者的卵巢儲(chǔ)備功能及反應(yīng)性下降，卵細(xì)胞退化，獲卵數(shù)減少，Ⅰ級(jí)胚胎獲得率降低，助孕的成功率也相對(duì)降低，因此，每一枚胚胎都格外珍貴，更需要充分高效的利用好。而此類(lèi)患者新鮮周期首次移植3枚胚胎是否會(huì)造成胚胎的浪費(fèi)和多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)的增加值得生殖專(zhuān)家的商榷和探討。2013年北京輔助生殖質(zhì)控中心提出推薦實(shí)行移植≤2枚胚胎的策略，2018年《關(guān)于胚胎移植數(shù)目的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中也建議每周期胚胎移植數(shù)目均≤2枚。本研究中移植3枚胚胎的多胎妊娠率達(dá)44.44%，高于移植2枚胚胎的28.30%。同時(shí)，移植3枚非Ⅰ級(jí)胚胎與移植2枚非Ⅰ級(jí)胚胎相比，臨床妊娠差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而多胎妊娠率從20%上升至25%。同樣的，移植1枚Ⅰ級(jí)胚胎和1枚非Ⅰ級(jí)胚胎與再增加1枚非Ⅰ級(jí)胚胎相比，臨床妊娠率無(wú)明顯增高，而多胎妊娠率從26.32%上升至36.36%；僅移植2枚Ⅰ級(jí)胚胎與再增加1枚非Ⅰ級(jí)胚胎相比，臨床妊娠率沒(méi)有明顯變化，而多胎妊娠率從33.33%顯著增高至66.67%。因此，本研究并不建議移植3枚胚胎，這與吳紅萍等[8]、楊璞玉等[9]的研究報(bào)道相一致。此外本研究還發(fā)現(xiàn)，移植2枚Ⅰ級(jí)胚胎與移植1枚Ⅰ級(jí)胚胎和1枚非Ⅰ級(jí)胚胎相比，由于其臨床妊娠率未見(jiàn)明顯提高，因此并不建議同時(shí)移植2枚Ⅰ級(jí)胚胎。本研究還發(fā)現(xiàn)，僅移植1枚Ⅰ級(jí)胚胎與再增加1枚非Ⅰ級(jí)胚胎相比，僅移植1枚非Ⅰ級(jí)胚胎與移植2枚非Ⅰ級(jí)胚胎相比，臨床妊娠率未見(jiàn)明顯差異，這與ASRM[7]和韓婷婷等[10]的研究結(jié)論不完全一致。此外本研究中OHSS發(fā)生率及早期流產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一方面可能是由于本研究并未對(duì)≥35歲的患者更進(jìn)一步劃分，隨著技術(shù)的進(jìn)步選擇35歲作為年齡臨界值是否合適有待商榷；另一方面可能是由于本研究的樣本量相對(duì)較少，因此還需要更細(xì)致的年齡段劃分和擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究才能得出更準(zhǔn)確的結(jié)論。

綜上所述，胚胎移植數(shù)目的選擇是醫(yī)患雙方共同決定的過(guò)程，保證臨床妊娠率與減少多胎妊娠都尤為重要。隨著胚胎冷凍技術(shù)的日益成熟，為新鮮周期胚胎移植的選擇提供了更多的靈活性，臨床上應(yīng)根據(jù)患者胚胎數(shù)目、級(jí)別實(shí)行更細(xì)致、個(gè)體化的胚胎移植方案。無(wú)論任何年齡，移植胚胎數(shù)不多于2枚，移植Ⅰ級(jí)胚胎數(shù)不多于1枚；對(duì)于有條件的患者，實(shí)行單胚胎移植，既可保證臨床妊娠率，又有效降低了多胎妊娠率，為臨床制定個(gè)體化胚胎移植方案提供參考。