張 翔，劉 麗，梁弦弦，盧光明，許 健

經(jīng)皮腎穿刺活檢可明確了解腎臟疾病病理生理學，是診斷潛在疾病、預測預后和規(guī)劃進一步治療的必要工具［1］。盡管近年微創(chuàng)器材及操作技術(shù)均有不同程度的進步和提高，但出血作為穿刺后常見并發(fā)癥仍不可避免，嚴重時甚至危及生命。出血發(fā)生時可通過止血藥物、輸血等方法保守治療，但出現(xiàn)嚴重腎動脈出血時，為最大限度地保留正常腎組織，降低腎臟切除率，超選擇性腎動脈栓塞術(shù)成為首選治療方法［2-4］。近年來，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院對22 例穿刺活檢后出血患者行腎動脈造影及栓塞術(shù)，取得較好療效?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析 2012 年 9 月至 2019 年 5 月 22 例經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后重度出血患者臨床資料和腎動脈造影表現(xiàn)。其中男16 例，女6 例；年齡10～63歲，平均38.7 歲；左腎出血21 例，右腎1 例；主要基礎(chǔ)疾?。杭毙阅I損傷3 例，慢性腎病1 例、腎病綜合征 2 例，IgA 腎病 7 例，糖尿病腎病 2 例，高血壓性腎損害4 例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2 例、腎小球局灶節(jié)段硬化性病變1 例；主要臨床癥狀：單純重度血尿6例，腰痛伴腎包膜下血腫13 例，血尿伴腎包膜下血腫1 例，單純腰腹部疼痛2 例；出血時間為術(shù)后即刻至術(shù)后7 d。5 例出現(xiàn)失血性休克，表現(xiàn)為收縮壓≤90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或平均血壓下降40 mmHg；17 例持續(xù)性出血，表現(xiàn)為內(nèi)科保守治療期間仍有出血癥狀，血紅蛋白持續(xù)下降。

嚴重出血介入干預指征：①失血性休克；②內(nèi)科保守治療無效的持續(xù)性出血伴血紅蛋白持續(xù)下降。栓塞術(shù)有效標準：出血部位無對比劑溢出。臨床有效標準：5 d 內(nèi)血尿完全消失，血紅蛋白不再下降。

1.2 治療方法

腎穿刺活檢術(shù)： 患者取俯臥位，2%利多卡因局部浸潤麻醉，彩色超聲導引下選取進針點（多選擇左腎下極），測量皮腎距離及進針距離，進針穿刺、負壓吸引并快速取出組織。術(shù)后患者臥床24 h，觀察尿液性狀和血壓變化情況。

腎動脈栓塞術(shù)：患者取仰臥位，局部麻醉，采用改良Seldinger 技術(shù)穿刺股動脈，置入 5 F 動脈短鞘（日本 Terumo 公司）；5 F Cobra 導管（美國 Cook 公司）送至患側(cè)腎動脈主干，行診斷性DSA 造影（包括腎動脈期、實質(zhì)期、靜脈期），初步評估出血部位和出血類型。微導管（日本Asahi 公司）超選擇至出血動脈再次造影，確定出血靶血管后行栓塞治療——對對比劑溢出較輕者，將明膠海綿（江西祥恩醫(yī)療科技公司）制成碎屑或微小顆粒行栓塞；對對比劑外溢較為嚴重者，先選擇合適大小彈簧圈（MWCE35-3-3/35-4-3，美國 Cook 公司）或聚乙烯醇（PVA）（粒徑 500～700 μm，美國 Merit Medical Systems 公司）進行栓塞，再予明膠海綿栓塞；對動靜脈瘺或假性動脈瘤，選用略大于血管直徑的彈簧圈栓塞。復查造影判斷栓塞效果，出血完全停止即退出導管，拔出導管鞘，穿刺點壓迫止血，局部加壓包扎。術(shù)后臥床休息24 h，檢測生命體征、血紅蛋白等情況。

1.3 隨訪

繼續(xù)觀察血尿、 腎周血腫和血紅蛋白變化，記錄栓塞術(shù)前和術(shù)后5 d 時血紅蛋白、 血肌酐和尿素氮水平，以血尿消失、血紅蛋白穩(wěn)定上升評價臨床療效。除常規(guī)透析患者外，以血肌酐和尿素氮水平變化評價栓塞前后腎功能變化。觀察患者栓塞后并發(fā)癥，并給予對癥治療。平均隨訪8 個月（5 d～42個月），觀察栓塞后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，血紅蛋白、血肌酐和尿素氮水平變化用配對t 檢驗比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

22 例患者穿刺活檢與發(fā)現(xiàn)出血中位間隔時間為1 d（0～7 d），發(fā)現(xiàn)出血與腎動脈造影中位間隔時間為 1 d（4 h～38 d），大多數(shù)患者（19/22）在出血6 d 內(nèi)接受腎動脈造影。造影結(jié)果：單純對比劑外溢13 例，單純假性動脈瘤1 例，單純動靜脈瘺1 例，假性動脈瘤伴對比劑外溢3 例，動靜脈瘺伴假性動脈瘤 1 例，見圖1；結(jié)果陰性3 例。

14 例損傷較小血管予以單純明膠海綿栓塞止血，1 例對比劑外溢較嚴重患者予以彈簧圈＋明膠海綿栓塞后出血停止，2 例對比劑外溢予以PVA 顆粒＋明膠海綿栓塞，1 例動靜脈瘺伴假性動脈瘤和1 例單純動靜脈瘺用彈簧圈栓塞。19 例患者1 次栓塞后成功止血，其中18 例腰痛、血尿癥狀均在3～5 d內(nèi)消失，術(shù)后5 d 血紅蛋白水平與栓塞前相比平穩(wěn)升高（表1），1 例2 d 后再次出現(xiàn)腰痛并伴有凝血系統(tǒng)障礙、感染等情況，反復栓塞4 次后放棄治療自動出院；3 例患者造影未見明顯出血，經(jīng)保守治療后出血停止。除2 例因腎功能不全接受常規(guī)透析治療、3 例保守治療患者外，17 例患者栓塞后雖因腎分支血管栓塞出現(xiàn)腎實質(zhì)染色減少，但栓塞前血肌酐和尿素氮水平與栓塞后5 d 相比并無明顯變化（表1）。栓塞后所有患者未發(fā)生急性腎衰竭、腎膿腫、異位栓塞、敗血癥等嚴重并發(fā)癥，有8 例出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腰痛、惡心、嘔吐等癥狀，給予對癥治療5 d 內(nèi)緩解。出院隨訪期間未見栓塞相關(guān)腎功能損害等并發(fā)癥。

圖1 腎動脈出血造影表現(xiàn)和栓塞后影像

表1 栓塞前后血紅蛋白、血肌酐和尿素氮水平比較

3 討論

盡管經(jīng)皮腎穿刺活檢是在超聲導引下仔細選擇合適路徑，但腎動脈遠端分支如小葉間動脈或弓狀動脈仍可能出現(xiàn)損傷，從而引起出血相關(guān)并發(fā)癥，如血腫、動靜脈瘺、血尿等［5］。這些并發(fā)癥大多可經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈，僅有少數(shù)重度出血需要進一步治療［6-7］。由于活檢針直徑較小，穿刺部位也較固定，穿刺所致?lián)p傷相對局限，如果予以外科手術(shù)治療會造成相當大額外損傷，超選擇性腎動脈栓塞術(shù)治療則可準確定位并栓塞異常血管，對正常腎實質(zhì)損傷較小，因此成為首選治療方法［8-9］。

腎穿刺活檢常選擇腎下極靠近邊緣位置，避免大血管損傷，但也會引起腎實質(zhì)、腎包膜或微小血管損傷。臨床主要表現(xiàn)為腎周小血腫，常無腰痛等癥狀。此類損傷通?？勺杂瑹o需行腎動脈造影。穿刺位置靠近腎內(nèi)側(cè)時損傷較粗的小葉間動脈或弓形動脈，出血有足夠壓力向外溢出，造影表現(xiàn)為對比劑外溢，臨床表現(xiàn)為伴有腰痛的腎周血腫或血尿，且保守治療無效，血紅蛋白持續(xù)下降。部分患者溢出血液可能被腎實質(zhì)或腎筋膜等結(jié)構(gòu)包裹，逐漸形成假性動脈瘤［10］。假性動脈瘤內(nèi)壓力增大，可滲入集合系統(tǒng)或破入包膜下，引起肉眼血尿或腎周血腫；同時患者可能會出現(xiàn)無癥狀平穩(wěn)期，易誤為出血已停止而耽誤最佳治療時機。穿刺同時損傷動脈及附近靜脈時形成動靜脈瘺，造影表現(xiàn)為動脈顯示的同時靜脈提前顯影。初期小的動靜脈瘺可能并無臨床癥狀，但在動脈高壓作用下，瘺口可逐漸增大并引起引流靜脈擴張且部分動脈化，個別靜脈壁薄弱可能導致出血，出現(xiàn)肉眼血尿。

以往研究表明，出血常發(fā)生在穿刺術(shù)后數(shù)小時至數(shù)天，而一些假性動脈瘤和動靜脈瘺患者可在數(shù)周或數(shù)月后延遲出現(xiàn)，并引發(fā)嚴重后果［11-12］。此外，穿刺時也可能損傷腎包膜動脈、腰動脈、肋間動脈等腎外動脈，主要表現(xiàn)為腰背部疼痛伴血紅蛋白下降。本研究中對比劑外溢患者中位出血時間為1 d（0～4 d），動靜脈瘺伴假性動脈瘤、單純動靜脈瘺患者出血時間分別為穿刺術(shù)后4 d、7 d，假性動脈瘤出血時間為術(shù)后6 d。為此本研究將腎穿刺活檢術(shù)后出血分為 5 型，見表2。Antunes 等［13］研究表明血腫大小與活檢術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)，血腫體積較小無需治療，血腫體積＞40 mL 是并發(fā)癥預兆，可干預治療。Zeng 等［14］研究中將活檢術(shù)后出血分為對比劑外溢型和假性動脈瘤型，臨床表現(xiàn)分別為腎周血腫為主和血尿為主。Loffroy 等［15］研究表明血尿是腎動靜脈瘺的主要臨床表現(xiàn)（7/12），無論動靜脈瘺有無癥狀均應(yīng)干預治療。部分研究報道中可見活檢術(shù)后腰動脈、旋髂淺動脈出血，臨床表現(xiàn)為腹痛和腹膜后血腫［9，16］。這些結(jié)果也與本研究腎穿刺活檢術(shù)后出血分型Ⅰ型表現(xiàn)相同。需要注意的是，保守治療對Ⅲ、Ⅳ型出血并無效果，應(yīng)引起重視并盡早行腎動脈造影和治療。早期判斷患者是否需要介入治療可更好地保障患者生命安全，減少患者經(jīng)濟壓力和住院天數(shù)。本研究提出腎活檢術(shù)后出血介入治療時機： ①血壓改變是評價病情嚴重程度的常見指標。患者收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或收縮壓下降＞40 mmHg 說明失血量較多，病情較為嚴重，應(yīng)盡早行腎動脈造影。②出血發(fā)生后保守治療期間血紅蛋白持續(xù)下降，說明出血情況并未得到改善，長期內(nèi)科保守治療并無益處。本組患者保守治療期間，血紅蛋白平均下降33 g/L（4～66 g/L），因此建議血紅蛋白下降＞30 g/L 時，應(yīng)考慮行腎動脈造影。③影像學檢查提示腎動脈損傷，尤其是假性動脈瘤或動靜脈瘺時，應(yīng)即行腎動脈造影。

表2 腎穿刺活檢術(shù)后出血分型

有研究報道，懷疑患者腎動脈出血時可行超聲、CT 或CTA 等影像學檢查，以輔助診斷，若影像學檢查提示存在腎動脈損傷，應(yīng)行腎動脈造影證實［17］。本組患者在出血后均接受超聲或CT 檢查。超聲檢查對腎動脈出血有一定價值［18］，增強CT 或CTA 可通過對比劑局部積聚或動脈期靜脈早期顯示觀察假性動脈瘤和動靜脈瘺［19］。Wang 等［20］研究顯示腎動脈造影前CTA 診斷靈敏率為85.7%（42/49）。本組有2 例患者造影前CTA 檢查分別提示假性動脈瘤及假性動脈瘤伴對比劑外溢，即行腎動脈造影結(jié)果與CTA 結(jié)果相同。然而頻繁地移動患者可能加重出血，且增強CT、CTA 和腎動脈造影均需要對比劑，可能會加重腎臟負擔，因此增強CT 或CTA在本研究中并未作為首選檢查。腎動靜脈瘺和假性動脈瘤可能會出現(xiàn)延遲出血，且保守治療并無效果，因此建議出血后或出院前行影像學檢查，以防止遺漏。本組有1 例患者出院后突發(fā)血尿，造影證實為腎動靜脈瘺。

超選擇性腎動脈栓塞術(shù)是治療腎活檢術(shù)后出血的主要方法［6］。本組19 例患者1 次栓塞后成功止血。Wang 等［20］研究報道 43 例患者行栓塞術(shù)，有 1 例行重復腎動脈栓塞。另一項對醫(yī)源性出血介入治療研究中14.3%（10/70）患者行重復腎動脈栓塞，且均成功止血［16］。因此，腎動脈栓塞具有較為準確的止血效果、對正常腎實質(zhì)有保護作用等優(yōu)點，可在栓塞后再發(fā)出血時予重復治療。明膠海綿顆粒主要用于血管損傷較輕情況，療效確切且栓塞動脈可再通，較為安全，對腎功能影響更?。?1］，尤其適用于有基礎(chǔ)腎臟疾病的腎穿刺活檢患者，還可作為補充栓塞材料。本研究中明膠海綿為主要栓塞材料，14 例患者單純應(yīng)用，另有3 例作為補充應(yīng)用。彈簧圈主要用于較為嚴重的血管損傷，尤其是出現(xiàn)動靜脈瘺時效果較好。本研究中2 例動靜脈瘺均應(yīng)用彈簧圈栓塞。PVA 顆粒為永久栓塞劑，應(yīng)用過程中應(yīng)注意反流，防止異位栓塞。

腎功能對于腎臟疾病患者極其重要，超選擇性腎動脈栓塞術(shù)主要優(yōu)勢是對腎功能的保護作用。本組有2 例患者因基礎(chǔ)腎功能不全在術(shù)后接受常規(guī)透析治療，余患者栓塞前后血肌酐和尿素氮水平并無明顯改變，也無出現(xiàn)腎功能衰竭患者。一些研究報道中也有通過比較超選擇性腎動脈栓塞前后血肌酐和腎小球濾過率估計值（eGFR）評價腎功能變化，結(jié)果顯示腎動脈栓塞對腎功能無明顯影響［22-23］。腎動脈栓塞后并發(fā)癥發(fā)生率較低，包括栓塞后綜合征、感染和腎功能衰竭等，其中栓塞后綜合征較為常見，主要表現(xiàn)為腰側(cè)腹疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，對癥治療均可改善［24］。對具有感染風險的患者予以預防性抗生素，對腎功能不全患者可進行透析治療。本組發(fā)生栓塞后綜合征患者經(jīng)對癥處理后5 d內(nèi)好轉(zhuǎn)，無感染或腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

總之，超選擇性腎動脈栓塞治療穿刺活檢后腎動脈出血具有較好的安全性和有效性，最大程度保護了腎功能。本研究將穿刺活檢術(shù)后出血分為5型，其中Ⅲ、Ⅳ型保守治療通常無效，應(yīng)盡早行栓塞治療。