劉文導(dǎo)，李錦偉，梁曉聰，黃 準(zhǔn)，孟凡喆，常 鋼

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是介入血管科常見病，而DVT 伴發(fā)髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）使診治過程變得復(fù)雜而繁瑣，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［1］。急性左下肢DVT 治療目前多采用置管溶栓，但I(xiàn)VCS的存在使溶栓效率下降，治療時(shí)間延長(zhǎng)，且髂靜脈狹窄通常需分期處理，再擇期取出濾器，這可能要求患者多次入院，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究采用一站式經(jīng)皮機(jī)械清除血栓（PMT）和髂靜脈成形方案治療 41 例急性左下肢DVT 伴IVCS 患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年 1 月至2018 年 12 月在廣東省中醫(yī)院接受一站式PMT、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）和髂靜脈支架植入術(shù)治療的41 例急性左下肢DVT 伴IVCS 患者臨床資料。其中男12 例，女29例；年齡 23～85 歲，平均（60.7±13.1）歲；發(fā)病至就診時(shí)間 6 h～14 d，平均（6.6±5.3） d。臨床表現(xiàn)均為患肢不同程度腫脹、沉重感、疼痛及皮膚張力增高，其中27 例患肢局部膚溫升高，2 例可見局部皮膚張力性水泡。所有患者術(shù)前均經(jīng)下肢靜脈彩色超聲明確診斷并完善下肢靜脈順行造影。納入標(biāo)準(zhǔn)：①左下肢出現(xiàn)癥狀14 d 內(nèi)； ②左下肢DVT 為中央型或混合型；③術(shù)中造影證實(shí)髂靜脈明顯受壓（狹窄＞70%）或閉塞，并出現(xiàn)盆腔或髂靜脈周圍側(cè)支循環(huán)、對(duì)比劑回流受阻、排空延遲等間接征象；④年齡≤85 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)下肢DVT 病史；②嚴(yán)重出血、外傷及活動(dòng)性胃十二指腸潰瘍；③嚴(yán)重肝腎及心肺功能不全；④妊娠。

1.2 一站式治療方法

患者仰臥位，雙腹股溝、左腘窩消毒鋪巾，局部麻醉后穿刺右股靜脈并置入OptEase 可回收下腔靜脈濾器（美國Cordis 公司） 于腎靜脈開口下方0.5～1.0 cm 處；換用C2 導(dǎo)管/豬尾導(dǎo)管（頭端剪斷塑形）/Simmons 導(dǎo)管選擇性進(jìn)入左髂總靜脈、髂外靜脈、股靜脈、腘靜脈（如導(dǎo)絲、導(dǎo)管無法進(jìn)入左髂靜脈，一般取左膝稍屈曲外展位，穿刺左腘靜脈置入6 F 鞘建立入路，無法行左膝屈曲外展位則在正常仰臥位穿刺左大腿大隱靜脈主干下段建立入路）； 引入單彎導(dǎo)管作造影，明確管腔內(nèi)血栓部位、范圍、阻塞程度； 將導(dǎo)管送至下腔靜脈，交換為260 cm 超硬導(dǎo)絲，引入6 F AngioJet 血栓清除導(dǎo)管（美國Boston 科技公司），以噴射模式對(duì)靜脈血栓閉塞段灌注尿激酶（20 萬 U 溶解至 100 mL 0.9%氯化鈉溶液），等待15 min后改抽吸模式，復(fù)查造影確定是否需再次抽吸處理，控制總抽吸時(shí)間在480 s 內(nèi)（大隱靜脈入路時(shí)，先行處理后髂靜脈和股總靜脈血栓，隨后經(jīng)AngioJet 導(dǎo)管造影充分暴露髂股靜脈狹窄段，于髂靜脈和股總靜脈狹窄處行直徑8～14 mm 球囊充分?jǐn)U張，再經(jīng)右股靜脈入路超選擇至左髂靜脈，通過左股淺靜脈血栓閉塞段，以AngioJet 導(dǎo)管處理股腘靜脈段血栓），達(dá)到抽吸時(shí)間終點(diǎn)或?qū)墓赡N靜脈抽吸后造影示狹窄和充盈缺損處重點(diǎn)抽吸2～3 次后無明顯改變，則取栓畢；Mustang 球囊（美國Boston 科技公司）全程充分?jǐn)U張股腘靜脈（直徑6～10 mm）、髂靜脈（直徑 8～14 mm）狹窄和殘余血栓處；狹窄仍＞50%，對(duì)比劑回流明顯受阻明顯，則植入直徑 12～14 mm，長(zhǎng) 60～100 mm E-Luminexx 支架（美國 Bard 公司）/Wallstent 支架（美國 Boston 科技公司）（充分覆蓋狹窄段前提下，嚴(yán)格控制支架進(jìn)入下腔靜脈＜5 mm）。

評(píng)估靜脈通暢分級(jí)。對(duì)Ⅲ級(jí)開通患者，取出濾器；對(duì)Ⅰ、Ⅱ級(jí)開通患者，經(jīng)左足背靜脈持續(xù)泵注尿激酶（60 萬 U/24 h，2～3 d）（每隔 30 min 用止血帶綁扎髕骨上20 cm、髕骨下15 cm，以促進(jìn)尿激酶流向深靜脈），每天復(fù)查造影，膝下靜脈大部分復(fù)通、腘靜脈血流通暢時(shí)停止溶栓，抗凝2～3 周后復(fù)查下肢無活動(dòng)性血栓，取出濾器。所有患者DVT 確診后均口服利伐沙班（15 mg，2 次/d），3 周后改為 20 mg/d至少6 個(gè)月。出院后囑患肢長(zhǎng)期穿戴二級(jí)壓力醫(yī)用彈力襪，并于第1、3、6 個(gè)月門診隨訪，彩色超聲復(fù)查下肢深靜脈及髂靜脈支架內(nèi)管腔和血流通暢情況。治療流程見圖1。

圖1 一站式介入治療急性左下肢DVT 伴IVCS 流程圖

1.3 觀察指標(biāo)

①顯效率： 術(shù)后造影顯示左下肢深靜脈通暢，患肢腫脹、疼痛等癥狀緩解且活動(dòng)不受限，為顯效；局部血栓殘留，患肢腫脹、疼痛等癥狀緩解，活動(dòng)后患肢輕微腫脹不適，為有效；癥狀、術(shù)后造影均較術(shù)前無變化，為無效； 顯效率＝顯效例數(shù)/總例數(shù)×100%。②總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③靜脈通暢分級(jí)：＞90%為Ⅲ級(jí)，50%～90%為Ⅱ級(jí)，＜50%為Ⅰ級(jí)。④靜脈通暢評(píng)分：術(shù)前和術(shù)后分別對(duì)患肢下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股靜脈和腘靜脈進(jìn)行評(píng)分——靜脈完全通暢為0 分，大部分通暢（狹窄＜50%）為1 分，部分通暢（狹窄50%～99%）為2 分，完全阻塞為 3 分；靜脈通暢評(píng)分＝以上6 段深靜脈評(píng)分總和［2］。⑤靜脈開通率＝（術(shù)前靜脈通暢評(píng)分-術(shù)后靜脈通暢評(píng)分）/術(shù)前靜脈通暢評(píng)分×100%。

觀察記錄術(shù)中出血事件、 肺栓塞和不適癥狀、急性腎衰竭，隨訪期間血栓復(fù)發(fā)。采集入院和出院時(shí)患肢膝上20 cm、膝下15 cm 周徑。采集手術(shù)時(shí)間（穿刺始至術(shù)后止血滿意）、住院時(shí)間。門診隨訪6 個(gè)月，根據(jù) Villalta 評(píng)分［3］評(píng)估有無血栓形成后綜合征（PTS）發(fā)生，彩色超聲復(fù)查下肢深靜脈和支架內(nèi)血流通暢情況（狹窄＜30%為血流通暢）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用配對(duì)樣本 t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

41 例患者一站式介入治療后，顯效36 例，有效5 例，無效 0 例，顯效率 87.8%，總有效率 100%。AngioJet 導(dǎo)管抽吸時(shí)間為 110～480 s，平均（317.25±83.58）s。經(jīng)健側(cè)右股總靜脈1 個(gè)穿刺點(diǎn)完成一站式治療3 例（7.3%），經(jīng)健側(cè)股總靜脈和大隱靜脈或腘靜脈入路2 個(gè)穿刺點(diǎn)完成一站式治療38 例（92.7%）。41 例患者共植入髂靜脈E-Luminexx 支架35 枚，髂外靜脈至股總靜脈Wallstent 支架17 枚。Ⅲ級(jí)靜脈開通38 例（92.7%），均一期取出下腔靜脈濾器；Ⅱ級(jí)開通3 例（7.3%），術(shù)后繼續(xù)于足背靜脈泵入尿激酶（60 萬 U/24 h），平均溶栓時(shí)間為（32.00±16.67） h。前 13 例手術(shù)時(shí)間為（134.78±38.94） min，其中 3 例（1 個(gè)穿刺點(diǎn)完成一站式治療）為（146.44±48.71） min；隨后 28 例手術(shù)時(shí)間縮短為（97.47±24.38） min，其中大隱靜脈入路 3 例為（125.19±18.33） min。手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間見表1。手術(shù)前后靜脈通暢評(píng)分、患肢周徑對(duì)比見表2。術(shù)后1、3、6 個(gè)月門診隨訪顯示，41例患者左下肢深靜脈和髂靜脈支架內(nèi)血流通暢。典型患者治療過程見圖2。

表1 患者AngioJet 抽吸、手術(shù)和住院時(shí)間

表2 術(shù)前后靜脈通暢評(píng)分和患肢周徑對(duì)比 ±s

表2 術(shù)前后靜脈通暢評(píng)分和患肢周徑對(duì)比 ±s

膝下15 cm周徑/cm術(shù)前 13.18±4.61 52.55±18.38 36.42±13.87術(shù)后/出院時(shí) 1.02±3.87 46.62±8.55 32.33±12.54 t 值 27.92 －4.62 6.86 P 值 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn) 靜脈通暢評(píng)分 膝上20 cm周徑/cm

41 例患者圍術(shù)期無嚴(yán)重出血事件發(fā)生。1 例術(shù)中溶栓期出現(xiàn)一過性胸痛，CTA 證實(shí)為右上肺動(dòng)脈分支栓塞，2 例出現(xiàn)活動(dòng)后患肢腫脹。1 例足背靜脈造影導(dǎo)引下穿刺腘靜脈成功后完成治療患者當(dāng)晚出現(xiàn)左小腿腫痛明顯加重，CTA 證實(shí)為腘動(dòng)脈分支假性動(dòng)脈瘤，次日即行假性動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，下肢腫痛逐漸緩解。術(shù)后6 個(gè)月隨訪Villalta 評(píng)分未發(fā)現(xiàn)PTS 患者。隨訪期間，無患者需二期支架植入。

3 討論

圖2 急性左下肢DVT 伴IVCS 患者一站式介入治療過程影像

解剖上IVCS 多由左髂總靜脈受到右髂總動(dòng)脈和第5 腰椎機(jī)械壓迫引起，這種壓迫可導(dǎo)致同側(cè)肢體靜脈回流障礙和靜脈高壓，出現(xiàn)肢體腫脹、靜脈曲張及潰瘍等一系列靜脈瓣膜功能不全癥狀，嚴(yán)重者易并發(fā)急性下肢DVT。一項(xiàng)前瞻性研究報(bào)道，無癥狀人群中47.6%存在不同程度髂靜脈受壓情況［4］。這在臨床上是一種常被忽視的血管疾病。隨著DVT 置管溶栓和 PMT 廣泛開展，急性 DVT 患者IVCS 得以快速顯露，為一期治療DVT 伴IVCS 提供可能。有學(xué)者報(bào)道在PMT 治療急性下肢DVT 的同期完成髂靜脈球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)，取得了滿意的近期療效［5］。然而 DVT 伴 IVCS 一期治療的手術(shù)操作和流程繁多，目前暫無相關(guān)PMT 治療DVT 并同期完成髂靜脈成形術(shù)的流程和規(guī)范可借鑒，這對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，且復(fù)雜繁多的操作步驟需耗費(fèi)大量手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者手術(shù)耐受度要求較高。有學(xué)者提出以置管溶栓為核心的單次住院內(nèi)完成濾器置入和取出、DVT 置管溶栓、 髂靜脈狹窄球囊和支架成形一站式治療，取得了良好的臨床效果［6］。但該一站式下DVT 伴IVCS 患者仍面臨長(zhǎng)時(shí)間溶栓治療、多次手術(shù)過程，這無疑一定程度延長(zhǎng)了單次住院時(shí)間，且降低住院舒適度，多次手術(shù)也增加感染風(fēng)險(xiǎn)及加重患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究嘗試通過經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與實(shí)踐，建立單次手術(shù)一站式治療流程，有助于節(jié)約手術(shù)時(shí)間，提高患者舒適度并減少穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生。本組患者總體有效率、靜脈開通率等臨床療效指標(biāo)與國內(nèi)同類研究類似［2，6］。

本研究在一次手術(shù)內(nèi)完成對(duì)急性左下肢DVT伴IVCS 患者PMT、髂靜脈球囊擴(kuò)張和支架植入，且術(shù)后大部分患者濾器直接取出。復(fù)雜和繁多操作往往需要多個(gè)穿刺點(diǎn)入路，本研究中僅3 例患者經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺點(diǎn)完成所有操作，手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)達(dá)（146.44±48.71） min，這是由于患者左髂靜脈存在不同程度狹窄，經(jīng)健側(cè)開通患側(cè)髂靜脈狹窄/閉塞往往缺乏足夠的支撐力以順利“翻山”進(jìn)入患側(cè)髂靜脈；即使已通過髂靜脈狹窄段，下行開通過程仍面臨多發(fā)靜脈瓣膜阻擋并有損傷瓣膜功能的風(fēng)險(xiǎn)——此時(shí)建議，果斷取患側(cè)腘靜脈入路，其操作路徑平直，導(dǎo)絲導(dǎo)管可順著靜脈瓣膜方向操作，在減少損傷瓣膜風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)可避免瓣膜阻擋，利于快速通過血栓閉塞段；透視或彩色超聲導(dǎo)引下仰臥膝關(guān)節(jié)屈曲外展位腘動(dòng)脈穿刺，可提高患者舒適度，彩色超聲導(dǎo)引更安全高效［7］。本組1 例患者在透視下穿刺腘靜脈時(shí)出現(xiàn)腘動(dòng)脈分支假性動(dòng)脈瘤。若因患肢制動(dòng)無法取得患肢膝關(guān)節(jié)屈曲外展位或俯臥位，可在正常仰臥位彩色超聲導(dǎo)引下穿刺大隱靜脈開通患側(cè)髂股靜脈，再經(jīng)健側(cè)“翻山”“接力”開通股淺靜脈和腘靜脈。大隱靜脈因位置表淺、解剖固定、周圍無重要結(jié)構(gòu)伴行，近年來作為置管溶栓治療入路選擇，逐漸得以重視［8］。本組3 例患者經(jīng)大隱靜脈入路結(jié)合健側(cè)股動(dòng)脈入路順利完成一站式左下肢DVT 伴IVCS 治療，為腘靜脈穿刺困難患者提供了良好的入路選擇。

本研究選擇一次手術(shù)內(nèi)完成PMT、PTA 和髂靜脈支架植入，迅速清除下肢DVT，即刻開通血管，大部分患者的濾器術(shù)后即刻取出，既縮短住院時(shí)間，又節(jié)約醫(yī)療成本；在獲得良好療效前提下，建立一站式治療流程，優(yōu)化手術(shù)步驟，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。本研究一站式治療重點(diǎn)在于快速選擇手術(shù)入路，經(jīng)右股靜脈下置入腔靜脈濾器，5～10 min 經(jīng)右側(cè)靜脈嘗試后未能順利進(jìn)入左髂靜脈并通過髂靜脈閉塞段時(shí)，應(yīng)立即行彩色超聲導(dǎo)引下左腘靜脈穿刺，以大隱靜脈入路補(bǔ)充，快速完成通道建立。本組41 例患者PTA 治療后髂靜脈狹窄仍＞50%，予以植入ELuminexx 支架于髂總靜脈病變，以獲得足夠的徑向支撐力，而對(duì)狹窄病變累及髂外靜脈至股總靜脈患者，予以Wallstent 支架覆蓋至股總靜脈，以獲得良好的柔順性和抗折斷性［9］。為減少一站式介入治療術(shù)后即刻行下腔靜脈濾器取出的穿刺點(diǎn)，本研究采用經(jīng)股靜脈入路置放和取出濾器，使術(shù)后38 例Ⅲ級(jí)靜脈開通患者可經(jīng)股靜脈同期取出濾器。本組后期28 例患者一站式手術(shù)時(shí)間縮短為（97.47±24.38） min。期待國內(nèi) 8 F AngioJet 血栓清除導(dǎo)管出現(xiàn)，以進(jìn)一步加強(qiáng)血栓清除效率，縮短手術(shù)時(shí)間。

總之 ，一站式PMT 和髂靜脈成形術(shù)治療急性左下肢DVT 伴IVCS 患者安全有效，初步臨床療效滿意。建立一站式介入治療流程，有助于術(shù)中快速?zèng)Q策，規(guī)范手術(shù)操作，有效縮短手術(shù)時(shí)間，提高患者手術(shù)舒適度，縮短住院周期，節(jié)約醫(yī)療資源。但本研究患者數(shù)量有限，缺乏隨機(jī)對(duì)照，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪觀察。