李 智，胡 波，金泳海，倪才方

隨著高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病發(fā)病率逐年升高及抗凝藥物廣泛應(yīng)用，微小血管自發(fā)破裂引起的腹腔、 后腹膜、 腎周、 軟組織等自發(fā)性出血（spontaneous hemorrhage）逐漸增多［1］。該病相對(duì)罕見(jiàn)，且缺乏創(chuàng)傷、腫瘤、醫(yī)源性損傷［2］等明確誘因，起病隱匿，進(jìn)展迅速，如認(rèn)識(shí)不足可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。超選擇血管栓塞在產(chǎn)后出血、骨盆骨折、大咯血、顱底骨折等急診出血救治中效果確切，但在自發(fā)性出血中的應(yīng)用報(bào)道很少。2016 年1 月至2018 年12 月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治腹盆部自發(fā)性出血10例，現(xiàn)將診斷和治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 患者資料

回顧性分析 2016 年 1 月至2018 年 12 月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治的10 例腹盆部自發(fā)性出血患者臨床資料。其中男7 例，女3 例；年齡40～89歲，平均（63.4±14.3）歲；基礎(chǔ)性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡1 例，再生障礙性貧血/骨髓移植后1 例，下肢動(dòng)脈硬化閉塞/抗血小板1 例，尿毒癥/血液透析1 例，高血壓/（心房顫動(dòng)）抗凝 2 例，單純高血壓 4 例。出血部位：腎周、腹腔、腹壁、后腹膜、髂腰肌、髂窩、腰大肌、盆腔等，見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料、影像學(xué)檢查、介入診療和預(yù)后

1.2 影像學(xué)檢查

10 例患者介入治療前皆接受影像學(xué)檢查，包括平掃+增強(qiáng) CT（5 例）、平掃 CT（4 例）、超聲（1 例），提示出血影像學(xué)征象：①哨兵血塊征（sentinel clot sign）［3］——隨著紅細(xì)胞等成分凝聚，平掃CT 上所表現(xiàn)的不規(guī)則高密度影（血凝塊）被相對(duì)低密度影（血清成分）包饒的征象（圖1①）；②紅細(xì)胞壓積征（hematocrit sign）［4］——由于血凝異常，出血中細(xì)胞成分析出，并與液體成分分離，在平掃CT 上所形成的截然“低密度-高密度”分層影（圖1④）；③對(duì)比劑外溢 （contrast material extravasation）［4］——增強(qiáng)CT動(dòng)脈期或延遲期血腫內(nèi)所見(jiàn)的噴射狀、 班片狀、不規(guī)則狀的對(duì)比劑濃聚影（圖1⑤）。

1.3 DSA 造影與超選擇栓塞

局部麻醉下，改良Seldinger 技術(shù)穿刺股動(dòng)脈并置入導(dǎo)管鞘；根據(jù)出血部位，采用5 F Cobra 導(dǎo)管、肝動(dòng)脈導(dǎo)管、C 型導(dǎo)管、J 型導(dǎo)管等選擇性插管至腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈等行DSA 造影，發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑外溢、濃聚，分支血管毛糙、截?cái)?、串珠樣改變等征象后用微?dǎo)管進(jìn)一步超選擇插管造影，發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑外溢等出血征象后根據(jù)靶血管部位和出血征象特征，選擇明膠海綿顆粒、彈簧圈、明膠海綿顆粒+彈簧圈予以栓塞；退出微導(dǎo)管，經(jīng)普通導(dǎo)管復(fù)查造影確認(rèn)對(duì)比劑外溢消失，或靶血管呈“殘干樣”；置入豬尾導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈造影，若發(fā)現(xiàn)其他出血征象，進(jìn)一步予超選擇栓塞。

1.4 療效評(píng)價(jià)與隨訪

技術(shù)成功定義：DSA 造影發(fā)現(xiàn)出血征象，成功超選擇栓塞，術(shù)后停用升壓藥，血紅蛋白回升。臨床有效率定義：在技術(shù)成功基礎(chǔ)上，一般狀況好轉(zhuǎn)，順利出院?；颊叱鲈汉?，門診或電話隨訪，隨訪內(nèi)容為介入治療相關(guān)并發(fā)癥和生存情況。

圖1 腹盆部自發(fā)性出血影像學(xué)征象及超選擇栓塞影像

2 結(jié)果

10 例患者中 9 例術(shù)前行 CT 檢查，5 例可見(jiàn)哨兵血塊征，1 例可見(jiàn)紅細(xì)胞壓積征；5 例為平掃+增強(qiáng)CT，4 例于血腫內(nèi)見(jiàn)對(duì)比劑外溢征，與DSA 造影出血部位吻合（圖1）。10 例患者中2 例后腹膜血腫誤診為后腹膜腫瘤，予外科手術(shù)后中轉(zhuǎn)介入治療；8 例皆在發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血后予急診介入治療，其中1 例未發(fā)現(xiàn)出血征象，經(jīng)內(nèi)科止血、抗休克治療后出血停止；1 例腸系膜上動(dòng)脈造影見(jiàn)分支對(duì)比劑外溢，但未能超選擇插管，遂未能栓塞治療，于術(shù)后6 h 死亡；1 例成功栓塞后血壓恢復(fù)正常，但術(shù)后1 d 死于心肌梗死，見(jiàn)表1。介入栓塞技術(shù)成功率為80%（8/10），臨床有效率77.8%（7/9）。

10 例患者中介入術(shù)后30 d 內(nèi)死亡2 例，其余8例隨訪2～27 個(gè)月，僅1 例出現(xiàn)右股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)超聲導(dǎo)引按壓后恢復(fù)。隨訪期間患者無(wú)介入治療相關(guān)并發(fā)癥，無(wú)再發(fā)出血。

3 討論

腹盆部自發(fā)性出血指無(wú)創(chuàng)傷、腫瘤、醫(yī)源性損傷等明確病因，微小血管自發(fā)破裂形成的出血。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，通常與高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、抗凝、抗血小板、免疫系統(tǒng)疾病等有關(guān)。根據(jù)出血部位和誘因，亦有命名為自發(fā)性腹腔出血（spontaneous intraperitoneal hemorrhage）［5］、 自發(fā)性腹膜后血腫（spontaneous retroperitoneal hematoma）［6］、抗凝相關(guān)性血腫（anticoagulant-related hematomas）［7］等的報(bào)道。該病相對(duì)罕見(jiàn)，起病隱匿，發(fā)病早期通常僅有出血部位疼痛的不典型癥狀，出血達(dá)到一定量時(shí)才出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)表現(xiàn)。因此，診斷有一定困難，如認(rèn)識(shí)不足，很易誤診、漏診。本組10 例中2 例誤診為后腹膜腫瘤，行開(kāi)腹手術(shù)才證實(shí)為后腹膜血腫，遂中轉(zhuǎn)介入治療。

CT 在腹盆部自發(fā)性出血診斷中具有重要價(jià)值，平掃CT 即可提示出血征象有哨兵血塊征和紅細(xì)胞壓積征。超急性期，出血的 CT 值在 30～45 HU 水平；急性期，隨著凝血機(jī)制啟動(dòng)，紅細(xì)胞等有形成分凝結(jié)成血凝塊，其密度升高，可達(dá)60 HU 以上，在鄰近出血點(diǎn)處形成混雜的高密度影，而周邊不凝結(jié)的游離液體則呈相對(duì)低密度，即哨兵血塊征。該征不僅有助于鑒別腹水、膽汁、乳糜液等，而且提示出血部位。本組9 例術(shù)前有CT 檢查患者中5 例可見(jiàn)哨兵血塊征。對(duì)于血凝嚴(yán)重異常者，出血中的細(xì)胞成分難以凝聚，而是隨著重力作用沉淀析出，形成截然“低密度-高密度”分層影，即紅細(xì)胞壓積征。該征在抗凝相關(guān)性出血中具有較高特異度和靈敏度［4］。本組1 例系統(tǒng)性紅斑狼瘡并抗凝患者，出現(xiàn)典型的紅細(xì)胞壓積征。增強(qiáng)CT 診斷價(jià)值更為突出。一旦動(dòng)脈期或延遲期掃描中出現(xiàn)噴射狀、斑片狀對(duì)比劑外溢征，即提示嚴(yán)重出血，需急診干預(yù)。而且對(duì)比劑外溢征部位對(duì)尋找出血靶血管有一定的提示作用。本組5 例術(shù)前有增強(qiáng)CT 檢查患者，4 例出現(xiàn)對(duì)比劑外溢征，與DSA 造影出血部位吻合。

早期診斷、積極治療是搶救腹盆部自發(fā)性出血的關(guān)鍵。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大，難以尋找到責(zé)任血管，一般效果較差，且此類患者往往伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，外科手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)。DSA 造影創(chuàng)傷很小，若能發(fā)現(xiàn)出血靶血管并予以栓塞治療，則效果確切。本組10 例患者介入治療技術(shù)成功率為80%，臨床有效率為77.8%，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，表明超選擇介入栓塞是治療腹盆部自發(fā)性出血安全有效的方法。在條件許可的情況下，盡早介入干預(yù)有望降低死亡率。

本研究總結(jié)臨床實(shí)踐體會(huì)：①介入診療宜早不宜遲。此類患者一般年齡較大，伴有基礎(chǔ)疾病，難以耐受失血性休克的打擊。DSA 造影創(chuàng)傷很小，即使造影結(jié)果為陰性，一般也不會(huì)對(duì)患者造成不良影響。②整體造影與超選擇造影相結(jié)合。與產(chǎn)后出血等不同，自發(fā)性出血往往沒(méi)有固定的靶血管。應(yīng)根據(jù)術(shù)前CT 提示的出血部位，全面細(xì)致地尋找出血靶血管。例如本組1 例誤栓髂內(nèi)動(dòng)脈患者，起初髂總動(dòng)脈造影見(jiàn)髂內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)域?qū)Ρ葎┩庖?，超選擇至髂內(nèi)動(dòng)脈造影因血管痙攣、對(duì)比劑反流仍見(jiàn)對(duì)比劑外溢，予以髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，之后髂總動(dòng)脈復(fù)查造影發(fā)現(xiàn)髂外動(dòng)脈發(fā)出的腹壁下動(dòng)脈才是出血靶血管，行進(jìn)一步超選擇后栓塞（圖1④～）。③選擇熟悉的栓塞方法。自發(fā)性出血病理基礎(chǔ)為微小血管破裂，側(cè)支血管較少，傳統(tǒng)明膠海綿顆粒末梢栓塞聯(lián)合彈簧圈中央性栓塞方法可達(dá)到較好的止血效果；而對(duì)于缺血耐受較差的腸系膜動(dòng)脈分支，盡量超選擇至出血點(diǎn)，選用彈簧圈栓塞同樣可達(dá)到止血目的。

總之，腹盆部自發(fā)性出血是一種相對(duì)罕見(jiàn)的臨床急癥，認(rèn)識(shí)不足極易造成漏診、誤診。超選擇栓塞是治療該病安全有效的方法。增強(qiáng)CT 有助于診斷和尋找出血部位。