葉富華，張?jiān)品?，徐向東，吳曉峰，何 佳，吳 旻，高 恒

作者單位： 214400 江蘇 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院神經(jīng)外科

增殖性腦血管?。╟erebral proliferative angiopathy，CPA）是一種罕見的腦血管畸形，發(fā)病率約占所有腦血管畸形的3.4%，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變［1］?，F(xiàn)報(bào)道 CPA 致出血性腦梗死 1例，以提高臨床對(duì)該疾患的認(rèn)識(shí)。

臨床資料

患者，女，62 歲。因“言語(yǔ)不利 3 d”于 2019 年 4 月 3 日入住我院神經(jīng)內(nèi)科。既往體健。入院查體：神清，定向力正常，口齒不清，雙側(cè)瞳孔直徑3.0 mm，光反應(yīng)靈敏，兩側(cè)眼球活動(dòng)無異常，粗測(cè)視野右側(cè)同向偏盲，兩側(cè)額紋對(duì)稱，兩側(cè)鼻唇溝基本對(duì)稱，伸舌居中，咽反射存在，轉(zhuǎn)頸、聳肩正常，抬頭有力，右下肢肌力可疑Ⅴ級(jí)，余肢體肌力Ⅴ級(jí)，兩側(cè)肌張力正常，兩側(cè)腱反射存在對(duì)稱+，兩側(cè)針刺覺檢查無異常，兩側(cè)Babinski 征陰性，兩側(cè)指鼻試驗(yàn)正常，跟膝脛試驗(yàn)完成可。頸軟，Kernig 征陰性?；颊呷朐汉笸晟聘黜?xiàng)常規(guī)檢查，各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果未及明顯異常。住院期間予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療。入院次日頭顱CTA 示：左側(cè)大腦半球腦溝、腦裂內(nèi)見多發(fā)迂曲、紊亂血管影，頂枕顳葉表面見粗大引流靜脈（見圖1①）。頭顱MRI 示左側(cè)頂枕顳葉急性期梗死灶伴少量出血，左側(cè)大腦半球腦血管畸形（見圖1②）入院5 d 后轉(zhuǎn)入我科，排除手術(shù)禁忌，次日在局麻下行腦血管造影檢查，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影提示左側(cè)大腦半球毛細(xì)血管期呈“泥漿樣”改變，無典型動(dòng)靜脈畸形（AVM）所具有的供血?jiǎng)用}，無確切瘤巢及引流靜脈早顯情況，左側(cè)前循環(huán)血流時(shí)間較正常明顯縮短；左側(cè)頸外動(dòng)脈造影提示額部及顳部各有一處硬膜血管向顱內(nèi)代償，根據(jù)患者腦血管造影表現(xiàn)診斷為CPA。入院2 周行腦血流顯影檢查（SPECT）：左右大腦半球顯影基本對(duì)稱，左側(cè)額顳頂枕葉局部腦血流量（26.75～37.91 mL·100 g-1·min-1）較對(duì)側(cè)（58.15～70.32 mL·100 g-1·min-1）減低，符合 CPA 的腦灌注改變（圖1③）。予保守治療后好轉(zhuǎn)出院，9 個(gè)月后因再發(fā)右側(cè)肢體偏癱并失語(yǔ)來院治療，頭顱CT 提示左側(cè)顳枕腦梗死合并腦室出血（圖1④），予治療后好轉(zhuǎn)出院，目前在進(jìn)一步康復(fù)中，建議定期復(fù)查，適時(shí)行間接性顱內(nèi)外血管融通術(shù)（encephalo-duro-myo-synangiosis EDAS）。

討論

國(guó)際上經(jīng)典的腦梗死分型按腦梗死發(fā)病原因分為動(dòng)脈粥樣硬化型、心源型、小血管事件、其他類型及原因不明型，其中以動(dòng)脈粥樣硬化所致的腦梗死最為常見。腦血管動(dòng)脈粥樣硬化后血管管腔狹窄乃至閉塞，導(dǎo)致血管遠(yuǎn)端供血區(qū)域缺血是引發(fā)腦梗死的核心機(jī)制。腦血管造影時(shí)可發(fā)現(xiàn)腦梗死區(qū)域或其近端血管狹窄、細(xì)小乃至閉塞不顯影［2］，而目前腦血管畸形導(dǎo)致腦梗死比較少見，CPA 是腦梗死少見原因中的一種。CPA 于2002 年首次提出，陸續(xù)有相應(yīng)報(bào)道，但臨床表現(xiàn)與典型的 AVM 形差別較大［3］。本文報(bào)道 1 例 CPA 致出血性腦梗死患者，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高臨床對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

目前認(rèn)為CPA 是有別于AVM 的一類比較獨(dú)特而且罕見的腦血管畸形。Lasjaunias 等［1］在一大宗腦 AVM 畸形病例分析中提出，CPA 僅占發(fā)現(xiàn)的腦AVM 的3.4%，非常罕見。該病最初被歸類于一種特殊類型的大AVM，很容易與AWM的Ⅳ、Ⅴ級(jí)相混淆，臨床表現(xiàn)多樣，包括腦出血（12%），癲癇（45%），脈沖樣頭痛（41%），神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)：可表現(xiàn)為腦卒中后表現(xiàn)或者短暫性腦缺血（12%）。

圖1 腦血管造影所見

CPA 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)目前仍為DSA.其造影表現(xiàn)與典型的AVM 造影表現(xiàn)有明顯差別，主要包括缺乏主要的供血?jiǎng)用}、供血?jiǎng)用}存在近端血管狹窄、 缺血區(qū)域存在硬腦膜代償供血、動(dòng)脈晚期及靜脈早期可呈特征性“泥漿樣”改變、瘤巢范圍巨大且無明顯界限，畸形一般可分布多個(gè)腦葉甚至整個(gè)大腦半球，中間夾雜有正常腦組織，并且巢周存在異常的血管增殖，因此很難治療［1］。

自從這個(gè)疾患被報(bào)道以來，各國(guó)學(xué)者用不同的方法對(duì)其進(jìn)行了進(jìn)一步研究，有學(xué)者通過磁共振灌注成像，發(fā)現(xiàn)在遠(yuǎn)離 CPA 疾患的皮層，達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP ）延長(zhǎng)，腦血容量（cerebral blood volume，CBV）減少；相反，血管畸形的區(qū)域卻被證實(shí)腦血容量是增加的，認(rèn)為是畸形將血液分流后的繼發(fā)反應(yīng)。在這些研究中，通過時(shí)間和TTP 的延長(zhǎng)通常被認(rèn)為是受累半球低灌注的一種表現(xiàn)［4］。

Kimiwada 等［5］通過乙酰唑胺抑制的單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（single-photon emission computed tomography SPECT）進(jìn)一步證實(shí)CPA 患者的混雜在血管畸形中的腦血管對(duì)缺血的反反應(yīng)較正常腦組織血管下降。有報(bào)道患者右側(cè)大腦半球增殖性腦血管病腦代謝較正常側(cè)明顯下降［1，6-8］。

CPA 罕見，需與一些遺傳性的腦血管相鑒別，主要包括：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，或稱rendu-Osler-weber 綜合征，Sturge Weber 綜合征（斯特奇-韋伯綜合征，又名腦三叉神經(jīng)血管瘤綜合征、皮膚神經(jīng)軟腦膜血管瘤病、腦顏面血管瘤綜合征），Wyburn Mason 綜合征（腦-視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈綜合征）和Divry Van Bogaert 血管瘤?。ǖ氯?范博基爾特綜合征，彌漫性大腦皮層-腦膜血管瘤綜合征），但最需要鑒別的仍是AVM［1，6，8］。

基于CPA 罕見，雖然先后有零星的報(bào)道，但很難得到系統(tǒng)的病理切片檢查及家族遺傳性的檢查，因此目前CPA 的發(fā)病機(jī)制尚不明確。有學(xué)者在對(duì)1 例CPA 患者尸檢及病理切片檢查后提出該病的病因是彌漫性血管增殖可能是對(duì)瘤巢周圍缺血或者長(zhǎng)期皮層缺血的一種反應(yīng)。在增殖性腦血管病灶里，異常的血管不斷地向供血?jiǎng)用}蔓延。從而使該病的血管構(gòu)筑、自然病史及臨床表現(xiàn)以及治療措施均有別于常規(guī)的AVM。對(duì)CPA 病的組織病理學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，這類疾患被描述為腦實(shí)質(zhì)中的腦血管增殖，存在不規(guī)則及擴(kuò)張的小動(dòng)脈，而表面形態(tài)正常實(shí)際上因膠原纖維存在而管壁增厚的靜脈。建議對(duì)于表現(xiàn)腦缺血的患者采用血管重建進(jìn)行治療，而對(duì)于存在確定腦出血風(fēng)險(xiǎn)患者采取靶向栓塞治療［1，9］。

CPA 的治療必須考慮其特殊的組織學(xué)特征。該疾患自從被報(bào)道以來，有零星的報(bào)道對(duì)CPA 進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，但預(yù)后卻不甚樂觀，包括本文所提到的病例，雖然病情有所惡化，但基于臨床對(duì)此疾患仍不甚了解，更不能提出指導(dǎo)性的治療建議，而根據(jù)其他文章報(bào)道，雖然部分患者病情穩(wěn)定，但更多的是病情的惡化［10-11］，因而臨床對(duì)此疾患的治療進(jìn)行了一系列的探索，雖然大部分只是病例報(bào)道的形式。針對(duì)性的治療包括靶向性的栓塞治療，即對(duì)血管畸形內(nèi)存在的易損結(jié)構(gòu)：合并動(dòng)脈瘤，易破血管等結(jié)構(gòu)使用彈簧圈或者膠水治療，后發(fā)現(xiàn)因血管畸形內(nèi)存在正常腦組織，不慎操作可造成無法挽救的后果，此治療方法僅限于顱內(nèi)功能啞區(qū)的栓塞治療［1，9］，伽馬刀放射治療，應(yīng)用于非腦干及重要腦神經(jīng)部位［12］，顱骨鉆孔治療應(yīng)用于存在腦缺血且無硬腦膜代償供血的區(qū)域［1］；在一篇關(guān)于CPA 的系統(tǒng)綜述中特別提到腦血管重建可作為這一難治疾患的手術(shù)方式［13］，國(guó)內(nèi)李京潤(rùn)等［14］亦有類似的報(bào)道。早期的研究結(jié)果顯示腦血流重建手術(shù)可作為這一病癥治療的新的方式，但長(zhǎng)期臨床隨訪的效果尚不明確，相信隨著對(duì)此類疾患的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，影像學(xué)等進(jìn)一步的發(fā)展［15］，增殖性腦血管病的病因、病理將逐步明確，間接性腦血管重建或?qū)⒆鳛樵鲋承阅X血管病治療的主要方式［13］。