劉雪薇 許寒冰 崔倩倩 孔楊

縣域醫(yī)療服務(wù)體系是連接基層醫(yī)療服務(wù)和城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的重要樞紐，是推動(dòng)我國(guó)分級(jí)診療制度落地、實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。2013年，國(guó)家層面提出開展“醫(yī)療聯(lián)合體”建設(shè)[2]；2015年2月，安徽省醫(yī)改辦、原安徽省衛(wèi)生計(jì)生委、人社廳、財(cái)政廳聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》[3]；2015年4月，阜南縣搶抓安徽省醫(yī)改試點(diǎn)的機(jī)遇，開始實(shí)施“縣域醫(yī)療服務(wù)共同體”（以下簡(jiǎn)稱縣域醫(yī)共體）試點(diǎn)工作?？h域醫(yī)共體是農(nóng)村開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的主要模式，指通過(guò)整合縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立以利益為紐帶、以醫(yī)?；馂楦軛U、以規(guī)范診療服務(wù)為支撐、醫(yī)防融合、協(xié)同聯(lián)動(dòng)的整合型醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)[4]。目前,安徽省縣域醫(yī)共體模式可以分為3種形式，即普通縣域醫(yī)共體模式、托管式縣域醫(yī)共體模式、緊密型縣域醫(yī)共體模式。在安徽省縣域醫(yī)共體的總體設(shè)計(jì)框架下，阜南縣積極探索了托管型縣域醫(yī)共體模式，在鄉(xiāng)村一體化管理的基礎(chǔ)上，突破原有管理體系，將縣域醫(yī)共體內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院確定為縣級(jí)醫(yī)院分院，由縣級(jí)醫(yī)院副院長(zhǎng)全程督導(dǎo)托管，并選派縣級(jí)醫(yī)院中層骨干擔(dān)任分院院長(zhǎng)，重新組建衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)班子[5]。

至今，阜南縣縣域醫(yī)共體建設(shè)已走過(guò)4年多的歷程并初戰(zhàn)告捷，被國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦樹立為縣域醫(yī)共體“樣板縣”[6]。本文通過(guò)收集相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，分析阜南縣縣域醫(yī)共體建設(shè)取得的主要實(shí)踐成效，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及問(wèn)題并提出進(jìn)一步推動(dòng)阜南縣縣域醫(yī)共體建設(shè)的政策建議，同時(shí)為我國(guó)其他地區(qū)推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究所用的數(shù)據(jù)主要來(lái)源于國(guó)家人口與健康科學(xué)數(shù)據(jù)共享服務(wù)平臺(tái)地方服務(wù)中心及安徽省縣市官方統(tǒng)計(jì)資料，主要包括農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)數(shù)據(jù)中心提供的醫(yī)共體數(shù)據(jù)集、《2015年-2018年阜陽(yáng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)展情況統(tǒng)計(jì)表》等。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究

通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方和維普等數(shù)據(jù)庫(kù)以及國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，省、市、縣衛(wèi)生行政官方網(wǎng)站查找和收集相關(guān)政策及文獻(xiàn)資料，分析整理阜南縣醫(yī)共體改革的實(shí)施路徑及實(shí)施成效，基于相關(guān)研究報(bào)告，為本研究提供理論支持。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析

在查閱相關(guān)政策文件及文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，選定分析指標(biāo)，主要包括住院總費(fèi)用、住院補(bǔ)償支出、住院補(bǔ)償人次、新農(nóng)合實(shí)際報(bào)銷比、城鄉(xiāng)居民實(shí)際住院補(bǔ)償比、患者負(fù)擔(dān)比等，運(yùn)用Excel進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，比較阜南縣醫(yī)共體改革實(shí)施前后各項(xiàng)指標(biāo)變化情況及趨勢(shì)，總結(jié)并探討分析其原因，進(jìn)而提出合理建議。

2 結(jié)果

2.1 住院總費(fèi)用及患者負(fù)擔(dān)情況

2018年阜南縣居民住院總費(fèi)用較2014年整體呈上升趨勢(shì)，但其環(huán)比增長(zhǎng)速度明顯下降，住院費(fèi)用增長(zhǎng)得到有效控制，特別是在2015年實(shí)施縣域醫(yī)共體后，增長(zhǎng)速度顯著下降，較2014年下降了6.13個(gè)百分點(diǎn)，2016年住院費(fèi)用甚至出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，但自2016年后，住院費(fèi)用出現(xiàn)再度增加的趨勢(shì)。此外，可以發(fā)現(xiàn)，雖然總費(fèi)用不斷增加，但患者的住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)比卻呈逐年下降趨勢(shì)。詳情見表1。

2.2 縣域內(nèi)外就診情況

整體來(lái)看，阜南縣縣域內(nèi)外住院補(bǔ)償支出均呈增加趨勢(shì)，但縣域外增長(zhǎng)速度更快。2016年縣域內(nèi)住院補(bǔ)償支出較2015年增長(zhǎng)26.03個(gè)百分點(diǎn)后，2017年出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)現(xiàn)象，而縣域外住院補(bǔ)償支出一直保持穩(wěn)定增長(zhǎng)的趨勢(shì)，且增長(zhǎng)速度逐年加快。與此同時(shí)，2015～2018年，縣域內(nèi)外新農(nóng)合住院補(bǔ)償受益人次整體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，縣域外住院補(bǔ)償人次持續(xù)性穩(wěn)定增加，而縣域內(nèi)在2016年大幅增長(zhǎng)后開始出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，雖然2018年較2015年仍是增加的，但其趨勢(shì)不容樂(lè)觀。此外，由縣域內(nèi)外住院分布情況可知，阜南縣在實(shí)施縣域醫(yī)共體后，新農(nóng)合參保居民在縣域內(nèi)住院比重出現(xiàn)短暫性上升，但自2016年后，縣域內(nèi)住院比重一直呈下降趨勢(shì)，整體上參保居民在縣域內(nèi)住院比重呈下降趨勢(shì)，而縣域外住院比重除2016年下降外，呈逐年上升趨勢(shì)。詳情見表2。

表2 阜南縣縣域內(nèi)外新農(nóng)合住院分布及補(bǔ)償情況

2.3 基層醫(yī)療服務(wù)情況

2015～2018年，阜南縣縣域內(nèi)基層住院補(bǔ)償支出在2016年明顯升高后開始下降，2018年住院補(bǔ)償支出比2015年下降了23.28個(gè)百分點(diǎn)；而縣級(jí)住院支出一直處于穩(wěn)定增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，逐年環(huán)比增長(zhǎng)速度分別為25.35%、3.79%、16.26%。與此同時(shí)，2015～2018年，縣級(jí)住院補(bǔ)償人次在逐年增長(zhǎng)，與2015年相比，2018年增加了27.92%；而基層住院補(bǔ)償人次在2016年達(dá)到高峰（5.02萬(wàn)人次）后開始下降，2018年與2015年相比下降了31.84%。此外，從縣內(nèi)住院分布來(lái)看，2015～2018年，新農(nóng)合參保人群在縣級(jí)的住院人次及其占比逐年增加，而基層住院人次占比在2016年明顯提升后又迅速下降，與2015年相比，2018年基層住院人次占比下降了將近10%。詳情見表3。

2.4 實(shí)際報(bào)銷情況

表3 阜南縣縣域內(nèi)新農(nóng)合住院分布及補(bǔ)償情況

2014～2018年，阜南縣新農(nóng)合實(shí)際報(bào)銷比例呈逐年上升趨勢(shì)，其中2017年較2016年增幅最大，增長(zhǎng)了5%。與此同時(shí)，城鄉(xiāng)居民實(shí)際住院補(bǔ)償比也逐年增加，特別是2016年，實(shí)際住院補(bǔ)償比較2015年增長(zhǎng)了3.58%。

此外，阜南縣全縣住院補(bǔ)償人次整體也呈上升趨勢(shì)，2016年補(bǔ)償人次最多，但其后2年住院補(bǔ)償人次開始呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)。但整體來(lái)看，2018年較2014年仍上升了2.58個(gè)百分點(diǎn)。詳情見表4。

表4 阜南縣實(shí)際報(bào)銷比例及受益人次

3 討論

3.1 醫(yī)共體整體運(yùn)行狀況良好，居民“看病貴”難題得到改善

自縣域醫(yī)共體政策實(shí)行以來(lái)，阜南縣加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生傾斜力度，積極支持阜南縣醫(yī)共體建設(shè)，同時(shí)著力推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，實(shí)行區(qū)域人頭付費(fèi)制度，調(diào)動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本、控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的積極性。此外，新農(nóng)合實(shí)際報(bào)銷比例不斷增長(zhǎng)，城鄉(xiāng)居民實(shí)際住院補(bǔ)償比也不斷提高。由于醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，患者的住院負(fù)擔(dān)比例還處于較高水平，但縱向來(lái)看，呈下降趨勢(shì)，居民個(gè)人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出減少，并且住院費(fèi)用增長(zhǎng)得到有效控制，住院補(bǔ)償受益人次較改革前明顯增加，有力緩解了群眾“看病貴”的難題。

目前，縣域醫(yī)共體已覆蓋全縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)，工作制度進(jìn)一步完善，對(duì)口幫扶工作呈制度化、規(guī)范化、常態(tài)化，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力明顯提升。2019年上半年，縣級(jí)醫(yī)院三四類手術(shù)達(dá)到5 200臺(tái)次，卒中和胸痛中心診療服務(wù)量長(zhǎng)期位居全國(guó)前3名。目前已有21家衛(wèi)生院恢復(fù)外科業(yè)務(wù)，上半年外科手術(shù)實(shí)施1 600臺(tái)次，同比增長(zhǎng)2倍，門診人次同比增長(zhǎng)10%。嚴(yán)格落實(shí)縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分類收治管理辦法，上半年實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診1.2萬(wàn)例。縣域醫(yī)共體按人頭付費(fèi)機(jī)制持續(xù)鞏固，縣域醫(yī)共體結(jié)余資金實(shí)行有效分配，“臨床路徑+按病種付費(fèi)”執(zhí)行率達(dá)到60%以上。對(duì)此，應(yīng)積極鼓勵(lì)縣域醫(yī)共體實(shí)施帶來(lái)的正向效應(yīng)，進(jìn)一步完善落實(shí)醫(yī)保政策，尤其是新農(nóng)合制度，以保障農(nóng)民醫(yī)療救助的利益和水平，促進(jìn)健康脫貧。此外，進(jìn)一步加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，積極發(fā)揮醫(yī)?；鸬母軛U作用，推動(dòng)阜南縣縣域醫(yī)共體建設(shè)共心、共管、共利，實(shí)現(xiàn)利益各方協(xié)作共贏。

3.2 針對(duì)縣域內(nèi)外就診流向不穩(wěn)定狀況應(yīng)建立合理的就診引導(dǎo)機(jī)制

為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)改革，讓群眾就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，阜南縣自2015年起，開始實(shí)施“縣域醫(yī)療服務(wù)共同體”試點(diǎn)工作，以創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制為核心，通過(guò)整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源、實(shí)行區(qū)域集團(tuán)化經(jīng)營(yíng)管理等綜合改革，整體提高縣域醫(yī)療資源的配置和使用效率，提高縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力。由分析結(jié)果來(lái)看，自2015年醫(yī)共體實(shí)施1年后，2016年各項(xiàng)指標(biāo)都得到明顯改善，縣域內(nèi)整體住院補(bǔ)償支出、住院補(bǔ)償人次及住院比例均得到明顯提升，這與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[4-5,10-11]，并且就安徽省其他縣域醫(yī)共體實(shí)施情況來(lái)看也有相同成效[1,12-14]。但自2017年后，又開始出現(xiàn)下降和回跌趨勢(shì)，說(shuō)明縣域醫(yī)共體的實(shí)施產(chǎn)生了一定的正向作用，但其持續(xù)性不強(qiáng)，對(duì)此進(jìn)一步分析原因有：①作為牽頭醫(yī)院的縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力有限，加上縣內(nèi)外規(guī)范轉(zhuǎn)診報(bào)銷比例提高，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償提高，使得一些患有重大疾病的患者選擇縣外就診；②隨著醫(yī)保制度改革，縣外住院保底補(bǔ)償比例不斷提高，即使縣內(nèi)醫(yī)院有能力醫(yī)治，患者仍舊選擇去縣外更高級(jí)別的醫(yī)院就診；③隨著居民經(jīng)濟(jì)及生活水平的提高，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的要求提高，愿意花錢去級(jí)別更高的醫(yī)院就診。

大量參合患者的縣外就醫(yī)，會(huì)造成部分衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和閑置。對(duì)此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需根據(jù)自己的功能定位及相關(guān)要求，嚴(yán)格制定并落實(shí)質(zhì)控監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系及質(zhì)控各項(xiàng)工作，并積極總結(jié)反饋，動(dòng)態(tài)、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)建立合理的縣域外就診引導(dǎo)機(jī)制，強(qiáng)化縣域外就醫(yī)的篩選與分流，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)，并建立起合理的轉(zhuǎn)診機(jī)制。當(dāng)患者處于康復(fù)恢復(fù)階段時(shí)，及時(shí)向縣內(nèi)或下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，真正做到“大病不出縣、小病不出鄉(xiāng)(鎮(zhèn))”。

3.3 切實(shí)發(fā)揮縣域醫(yī)共體的優(yōu)勢(shì)并提高縣域內(nèi)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

縣域醫(yī)共體試點(diǎn)的首要內(nèi)容就是推進(jìn)分級(jí)診療，按照“基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、連續(xù)服務(wù)”的原則，一般常見病留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治；輕度疑難復(fù)雜或急性期的常見病，應(yīng)由縣級(jí)醫(yī)院派專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就地治療；受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)條件所限難以診治的，應(yīng)轉(zhuǎn)往縣級(jí)醫(yī)院診治。村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)來(lái)的患者，縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先安排入院。縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立雙向轉(zhuǎn)診。在縣級(jí)醫(yī)院完成難度較大的診治且病情平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣級(jí)醫(yī)院派原經(jīng)治醫(yī)生跟蹤患者至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，指導(dǎo)后續(xù)診治工作。阜南縣縣域醫(yī)共體在一定程度上整合縣域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源，但是基層衛(wèi)生資源利用率低，特別是基層的住院補(bǔ)償支出、住院補(bǔ)償人次及住院比例，2018年甚至比2014年還要低，顯著存在基層服務(wù)水平低的問(wèn)題。對(duì)此進(jìn)一步分析原因有：①雖然政府等有關(guān)部門加大了對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策、財(cái)政、技術(shù)、設(shè)備與人才等支持，但基層服務(wù)能力在短時(shí)間內(nèi)還不能實(shí)現(xiàn)質(zhì)的提高，造成患者對(duì)其服務(wù)能力仍舊存在質(zhì)疑并失去信心；②雖然基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有一定的提升，基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備等有所完善，整體呈現(xiàn)出發(fā)展向上的良好態(tài)勢(shì)，但與上級(jí)要求和群眾需求相比，都還有一定差距，對(duì)于一些患有一般疾病但追求高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的居民仍舊會(huì)選擇到縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；③存在相當(dāng)一部分患者對(duì)相關(guān)政策及醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)認(rèn)知較少，因而仍舊存在盲目追求大醫(yī)院就診現(xiàn)象；④縣域醫(yī)共體部分支持政策試行期僅為1年，如個(gè)性化簽約服務(wù)，試行期間若居民不滿意，試行期結(jié)束后可以調(diào)換，也可以不再簽約等，這可以解釋為什么縣域醫(yī)共體實(shí)施1年后指標(biāo)均有所改善提升，而大部分指標(biāo)后續(xù)又出現(xiàn)了回跌的現(xiàn)象。

應(yīng)切實(shí)發(fā)揮縣域醫(yī)共體的優(yōu)勢(shì)，繼續(xù)促進(jìn)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫、護(hù)理、院感等基礎(chǔ)性工作的培訓(xùn)，醫(yī)療質(zhì)量管理方面堅(jiān)持以問(wèn)題為導(dǎo)向，并嚴(yán)格督促跟蹤整改落實(shí)情況，確保問(wèn)題得到有效緩解或解決，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，夯實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)，并充分利用信息化手段開展遠(yuǎn)程會(huì)診，鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，通過(guò)信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共體醫(yī)生一對(duì)一指導(dǎo)，同時(shí)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的職業(yè)福利待遇，加強(qiáng)人才引進(jìn)和培養(yǎng)力度，提高基層醫(yī)療隊(duì)伍實(shí)力。最后，加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的宣傳力度，包括設(shè)備情況、醫(yī)資力量等，鼓勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)社區(qū)提供醫(yī)療知識(shí)普及，并為居民提供簡(jiǎn)單的身體檢查，提高居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，吸引患者到基層醫(yī)院就診。