陳達(dá)偉，張芳霞，劉雙海

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院，江蘇 江陰 214400，1.肝膽胰外科；2.超聲科）

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療急性膽囊炎的有效手段[1]，但PTGD術(shù)后行LC的時(shí)機(jī)存在較大爭(zhēng)議[2-4]。本研究回顧性分析PTGD術(shù)后不同時(shí)間段行LC的患者的臨床資料，以判斷PTGD術(shù)后行LC的合適時(shí)機(jī)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2020年3月在東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院先行B超引導(dǎo)下PTGD且術(shù)后5～8周擇期行LC的患者的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：參照2018版急性膽囊炎東京診斷指南中急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，急性膽囊炎伴有如下情況之一：（1）WBC高于18×109/L；（2）右上腹觸及腫塊；（3）病程超過(guò)3 d；（4）局部炎癥明顯（壞疽性膽囊炎、膽囊周?chē)撃[、肝膿腫、膽源性腹膜炎、膽囊穿孔）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并膽總管結(jié)石；（2）膽囊萎縮。共納入41例患者，其中男17例（41.5%），女24例（58.5%），中位年齡66（36，83）歲；合并高血壓病22例（53.7%）、糖尿病14例（34.1%）、冠心病11例（26.8%）、慢性支氣管炎6例（14.6%），既往上腹部手術(shù)史4例（9.8%）。

1.2 手術(shù)操作

PTGD在局麻下采用直接穿刺型引流導(dǎo)管穿刺進(jìn)入膽囊后，拔除穿刺針芯，留置“豬尾巴管”，病情平穩(wěn)后帶管出院。擇日入院行LC，LC在全麻下采用“四孔法”，術(shù)中拔除留置的“豬尾巴管”，解剖膽囊動(dòng)脈、膽囊管，鎖扣夾分別夾閉后離斷，術(shù)畢網(wǎng)膜孔放置引流管1根。PTGD和LC均由高年資主治及以上醫(yī)師完成。

1.3 分組方法

根據(jù)PTGD至LC間隔時(shí)間將41例患者分為兩組。第1組為PTGD術(shù)后第5周行LC的患者，共11例；第2組為PTGD術(shù)后6～8周行LC的患者，共30例。兩組一般資料比較見(jiàn)表1。兩組性別、年齡、合并診斷和上腹部手術(shù)史無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，定性資料以“頻數(shù)（率）”表示，采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)T≤5時(shí)采用Fisher精確檢驗(yàn)；定量資料因不滿足正態(tài)分布以“中位數(shù)（最小值，最大值）”表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組LC手術(shù)資料比較

兩組患者LC手術(shù)資料比較見(jiàn)表2。第1組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均略小于第2組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均沒(méi)有中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。

表2 兩組患者LC手術(shù)資料比較

2.2 兩組LC術(shù)后資料比較

兩組患者LC術(shù)后資料比較見(jiàn)表3。第1組腹腔引流時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用均略優(yōu)于第2組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。第2組有2例并發(fā)癥，1例為切口感染，門(mén)診換藥后切口愈合良好；1例為腹腔殘余感染，加強(qiáng)抗感染后恢復(fù)良好。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，LC已經(jīng)取代開(kāi)腹膽囊切除術(shù)成為膽囊切除的首選術(shù)式。LC對(duì)于能夠耐受手術(shù)的急性結(jié)石性膽囊炎患者是首選治療辦法[6]，但是受到患者心肺功能、膽囊炎發(fā)病時(shí)間等因素影響，有些患者不適合行急診手術(shù)。PTGD于1980年由Radder等[7]首次報(bào)道，目前廣泛應(yīng)用于臨床，具有并發(fā)癥發(fā)生率低、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，能夠早期、有效地緩解癥狀。對(duì)于中、重度的急性膽囊炎患者，先行PTGD再擇期行LC是一種有效的治療手段，但PTGD術(shù)后擇期行LC的最佳時(shí)機(jī)未能達(dá)成共識(shí)，2018版急性膽囊炎東京治療指南呼吁開(kāi)展更多相關(guān)研究[8]。本研究正是從這一背景出發(fā)，為判斷PTGD術(shù)后行LC的較好時(shí)機(jī)提供依據(jù)。

表3 兩組患者LC術(shù)后資料比較

賈寶興等[3]認(rèn)為PTGD術(shù)后24～72 h行LC的圍手術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于PTGD術(shù)后延期行LC，因此推薦PTGD術(shù)后24～72 h即行LC手術(shù)。但是Han等[9]認(rèn)為PTGD術(shù)后72 h內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，Choi等[10]認(rèn)為PTGD術(shù)后72 h內(nèi)手術(shù)出血量較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。我們認(rèn)為，PTGD術(shù)后72 h內(nèi)雖然多數(shù)患者的腹痛、發(fā)熱等癥狀緩解，但心肺功能較差等基礎(chǔ)疾病情況尚不能得到有效改善，這些患者依舊不能達(dá)到麻醉要求。此外，通常認(rèn)為急性膽囊炎發(fā)作72 h內(nèi)手術(shù)對(duì)患者更加有利[8]，PTGD術(shù)后72 h內(nèi)并不代表急性膽囊炎發(fā)作72 h內(nèi)，很多患者都是保守治療無(wú)效再行PTGD，穿刺時(shí)已超過(guò)發(fā)病72 h這個(gè)較有利的手術(shù)時(shí)間窗。

張宇航等[2]發(fā)現(xiàn)，PTGD術(shù)后4～8周手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及總費(fèi)用上優(yōu)于4周以內(nèi)手術(shù)以及8周以后手術(shù)，推薦急性膽囊炎患者經(jīng)PTGD治療后4～8周行LC。張正偉等[11]通過(guò)Meta分析得出了類(lèi)似的結(jié)論，建議已行PTGD的急性膽囊炎患者1～2個(gè)月內(nèi)行LC具有較好的療效及安全性。我們認(rèn)同上述延期LC觀點(diǎn)。在臨床實(shí)踐中，我們通常會(huì)叮囑患者PTGD術(shù)后5～8周來(lái)院行LC，但這個(gè)時(shí)間段依舊跨度較大，為了更精確地指導(dǎo)患者PTGD術(shù)后擇期LC的時(shí)機(jī)，在術(shù)后5～8周基礎(chǔ)上我們又細(xì)分為術(shù)后第5周和術(shù)后6～8周兩組，研究發(fā)現(xiàn)，第5周接受LC的患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后指標(biāo)略優(yōu)于第6～8周接受手術(shù)者，盡管兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。除了上述臨床指標(biāo)外，術(shù)后第5周拔除引流管、完成膽囊切除術(shù)較術(shù)后6～8周一方面有利于改善患者生活質(zhì)量、緩解其心理壓力，另一方面也更好地避免了引流管長(zhǎng)期留置造成的膽囊萎縮、膽囊周?chē)旅苷尺B以及穿刺口感染、引流管意外脫落情況，所以我們認(rèn)為PTGD術(shù)后第5周是較好的擇期LC時(shí)機(jī)。得益于外科技術(shù)、抗生素和圍手術(shù)期管理的進(jìn)步，急性膽囊炎患者需要先行PTGD再二期行LC的比例相對(duì)較低，本研究?jī)H納入41例患者，期望有研究納入更多的患者進(jìn)一步論證PTGD術(shù)后行LC的時(shí)機(jī)。