（寧德市醫(yī)院 普外一科，福建 寧德 352100）

急性膽囊炎是指由于寄生蟲(chóng)、膽結(jié)石、細(xì)菌感染等因素引發(fā)的一種膽道系統(tǒng)急腹癥，患者常見(jiàn)的癥狀主要為體溫升高、右上腹痛和黃疸。該病的發(fā)病率非常高，約為5%～15%，在中老年人群中急性膽囊炎的發(fā)病率可達(dá)28.0%[1]。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)為膽道感染患者的常用治療措施，但是由于急性重癥膽囊炎患者對(duì)手術(shù)的耐受性差，手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)性較高，調(diào)查發(fā)現(xiàn)急性膽囊炎患者行手術(shù)治療的院內(nèi)30 d死亡率較高[2]，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。急性重癥膽囊炎患者的病情危重，可能會(huì)伴有肝腎功能損傷或呼吸功能障礙，機(jī)體炎癥程度較高。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)可用于急性膽囊炎的急救治療，借助對(duì)膽汁引流來(lái)控制炎性滲出，為后期手術(shù)治療奠定基礎(chǔ)。然而，有研究者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)后一些患者仍會(huì)產(chǎn)生多種并發(fā)癥[3]，影響患者的術(shù)后康復(fù)。我院以往采用一步經(jīng)皮膽囊穿刺法，但該方法難于直接穿透，穿刺次數(shù)較多，可導(dǎo)致較多并發(fā)癥，后來(lái)我院結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)采用置換穿刺置管引流方法治療膽囊炎。目前對(duì)這兩種穿刺方式進(jìn)行比較的相關(guān)研究較少，急性膽囊炎患者采用不同穿刺方式的效果和安全性尚未明確。因此本研究分析不同穿刺方式經(jīng)皮膽囊穿刺在急性膽囊炎治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取自2019年1月至2019年11月在寧德市醫(yī)院行經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術(shù)的急性膽囊炎患者共94例進(jìn)行回顧性分析?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011）》[4]中規(guī)定的急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有右上腹痛及墨菲征陽(yáng)性，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)或C-反應(yīng)蛋白值上升，體溫高于38 ℃，或有肝功能異常，黃疸，總膽紅素水平不低于34.2 μmol/L，經(jīng)影像學(xué)檢查顯示存在膽囊壁變厚，膽囊增大，或存在膽道結(jié)石；（2）不適于腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）高度懷疑膽囊癌或伴有其他惡性腫瘤者；（2）入院時(shí)伴有心力衰竭、先天性免疫功能障礙、精神疾病、梗阻化膿性膽管炎者。

按照患者的穿刺方式分為A組（置換穿刺法，39例）和B組（一步穿刺法，55例），兩組患者基本信息沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

A組采用置換穿刺置管引流術(shù)，患者采取左側(cè)臥位或仰臥位，術(shù)中穿刺前先由患者的肘靜脈注入體積為1 mL的對(duì)比劑溶液SonoVue行超聲造影以實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺針置入方向，設(shè)定為對(duì)比脈沖序列方式，設(shè)定超聲探頭的頻率為2～5 MHz，超聲探查機(jī)體的膽囊病變狀況及其同附近組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系（是否有粘連），由醫(yī)師按照探查到的膽囊和膽管結(jié)構(gòu)信息選取合適的穿刺位點(diǎn)和路徑，盡量避開(kāi)發(fā)生穿孔的部位。局部消毒鋪巾后進(jìn)行局部麻醉或深部麻醉，然后在超聲引導(dǎo)下將規(guī)格為18 G的穿刺針刺入特定位點(diǎn)，待有膽汁滲出后將規(guī)格為0.89 mm的導(dǎo)絲由穿刺針?lè)湃氩⒃诖┐涛稽c(diǎn)處作一小切口以進(jìn)行固定，然后將Skater 6-Skater 12 F引流管順導(dǎo)絲放入，一旦發(fā)現(xiàn)存在膽汁流出可固定引流管，連接引流袋。然后由置入的引流管注射對(duì)比劑，探查患者的腹腔內(nèi)組織與引流狀況。最后使用生理鹽水多次清洗直至不存在對(duì)比劑。

B組采用一步穿刺置管引流術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾后設(shè)定超聲探頭的頻率及序列，同A組，術(shù)中超聲造影方法同A組。在超聲引導(dǎo)下將Skater 6-Skater 12 F引流管刺入特定位點(diǎn)，待刺入后針下存在落空感，且影像學(xué)圖像確定引流管刺入膽囊腔或膽管中后，拔去針芯并回抽出膽汁后可推入套管并去除支撐管，同時(shí)固定引流管，連接引流袋實(shí)施引流操作。然后由置入的引流管注射對(duì)比劑，探查患者的腹腔內(nèi)組織與引流狀況。最后使用生理鹽水多次清洗直至不存在對(duì)比劑。本研究所使用的儀器為L(zhǎng)ogiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，來(lái)源于GE公司。

兩組患者術(shù)后均采用保肝、抗感染及調(diào)節(jié)電解質(zhì)等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前后的炎癥因子白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、應(yīng)激反應(yīng)因子高遷移率族蛋白-1（HMGB-1）、皮質(zhì)醇（Cor）水平，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及患者的引流狀況。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研究，計(jì)量資料以（±s）的形式描述，兩組單個(gè)指標(biāo)的單一比較采用t檢驗(yàn)，兩組單個(gè)指標(biāo)的多時(shí)間點(diǎn)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]的形式描述，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的引流情況和術(shù)后并發(fā)癥

A組患者的引流成功率比B組的明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組患者治療后并發(fā)癥的發(fā)生率比B組的明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者的死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療前后炎癥程度和應(yīng)激反應(yīng)因子比較

兩組患者治療前血清IL-6、HMGB-1、TNF-α和Cor的水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。A組患者治療后1 d、3 d血清IL-6、HMGB-1、TNF-α和Cor的水平均比B組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療后3 d血清IL-6、HMGB-1、TNF-α和Cor的水平都比治療后1 d明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血清IL-6、HMGB-1、TNF-α和Cor水平會(huì)隨治療時(shí)間呈下降趨勢(shì)，治療后1 d、3 d比治療前顯著下降（P＜0.05）；治療后3 d比治療后1 d顯著下降（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表2 兩組患者的引流情況和術(shù)后并發(fā)癥[例（%）]

表3 兩組患者的炎癥程度和應(yīng)激反應(yīng)因子比較

3 討論

膽囊穿刺置管引流術(shù)為臨床中快速控制急性膽道感染的常用治療方法，可迅速下調(diào)患者膽道的壓力，預(yù)防患者的肝腎功能損害。該方法操作便捷，對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較小，尤其可用于急重癥的治療[5]。近年來(lái)，一步法膽囊穿刺引流的缺點(diǎn)顯現(xiàn)出來(lái)，該穿刺方式對(duì)一些患者無(wú)法一次穿刺成功，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)的操作時(shí)間。而隨著臨床影像學(xué)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，置換法穿刺置管引流逐漸被用于膽囊疾病患者中。但是，目前不同穿刺方式的療效和適用范圍尚未明確。因此，本研究探討急性膽囊炎患者采用何種穿刺方式的效果和安全性最佳。

在本研究的結(jié)果中，A組患者的引流成功率優(yōu)于B組（P＜0.05），并發(fā)癥的發(fā)生率少于B組（P＜0.05），由此可見(jiàn)置換穿刺經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術(shù)有助于膽囊炎患者的引流，降低膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。急性膽囊炎患者的膽囊壁常伴有水腫，且內(nèi)壁厚度增加，此時(shí)采用一步法穿刺無(wú)法透過(guò)膽囊壁，多次穿刺易導(dǎo)致內(nèi)壁組織及周邊血管組織的損傷[6]，而采用置換法穿刺置管引流可在超聲造影的引導(dǎo)下確保穿刺針快速地進(jìn)入特定位點(diǎn)，避開(kāi)穿孔部位，可成功構(gòu)建穿刺置管通道[7]，實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺針及引流管的置入，預(yù)防術(shù)中操作對(duì)血管組織的損傷，從而提高患者的引流成功率，降低出血并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)可確保引流管準(zhǔn)確地放到目標(biāo)位置，預(yù)防膽瘺的發(fā)生。臨床研究也發(fā)現(xiàn)，采用置換穿刺法能降低膽道疾病患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8]，這與本研究的結(jié)果相符。在本研究中，A組患者術(shù)后IL-6、HMGB-1、TNF-α、Cor水平優(yōu)于B組（P＜0.05），提示置換穿刺經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術(shù)同一步法相比可緩解治療后膽囊炎患者的炎癥損傷和應(yīng)激狀態(tài)。IL-6、TNF-α為促炎癥因子，兩者可激活局部組織中的炎癥細(xì)胞，誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞發(fā)生浸潤(rùn)，從而經(jīng)級(jí)聯(lián)效應(yīng)刺激機(jī)體的炎癥反應(yīng)。HMGB-1多在重癥炎癥患者體內(nèi)大量表達(dá)，誘導(dǎo)炎癥的級(jí)聯(lián)效應(yīng)，在急性重癥膽道感染患者中表達(dá)水平上升[9]，Cor是在內(nèi)分泌軸的調(diào)控作用下由腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞合成的物質(zhì)，該物質(zhì)可參與機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，同機(jī)體的創(chuàng)傷程度密切相關(guān)，常規(guī)經(jīng)皮膽囊穿刺后患者會(huì)產(chǎn)生較高的應(yīng)激反應(yīng)[10]。通過(guò)置換穿刺法可減少穿刺操作中對(duì)穿刺置管通道附近組織的損傷，抑制多種活性因子的表達(dá)，從而減輕膽囊壁及周邊血管的炎性刺激，這與James TW等[11]的結(jié)果一致。

置換穿刺方式雖然可有效提高引流成功率，降低患者的炎癥程度和并發(fā)癥發(fā)生率，但是在臨床應(yīng)用時(shí)注意由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下嚴(yán)格操作，在穿刺前后均需探查患者的膽囊壁及周邊血流狀況，且在穿刺前需綜合分析患者的病情特點(diǎn)，對(duì)膽囊壁存在彌漫性增厚、膽囊體積沒(méi)有改變的患者可采用置換穿刺法，對(duì)伴膽囊腫大的患者可選用一步法。另外，本研究納入的樣本量較少，今后可擴(kuò)大研究對(duì)象；而且本研究?jī)H分析患者術(shù)后短期內(nèi)的炎癥和應(yīng)激狀態(tài)，未探討不同穿刺方式對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后及擇期切除術(shù)手術(shù)的影響，還需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，采用置換穿刺方式經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術(shù)適用于急性膽囊炎患者的治療，明顯提高患者的預(yù)后狀況，減輕患者治療后的炎癥程度和應(yīng)激水平，預(yù)防膽囊壁的醫(yī)源性損害與膽瘺的發(fā)生。