龍建云，李靜，徐東，解旭品，黃昌拼，嚴(yán)以群，方欣

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 血管外科，浙江 杭州 310006；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院 肝外四科，上海 200082）

內(nèi)臟動脈瘤是一種臨床少見、具有潛在致命性的疾病，可發(fā)生在脾動脈、肝動脈、腸系膜上動脈、腹腔動脈等部位[1]。據(jù)統(tǒng)計，脾動脈瘤（splenic artery aneurysms，SAAs）是發(fā)病率排第三的動脈瘤，僅次于腹主動脈瘤和髂動脈瘤[2]。臨床上SAAs最大的危害是破裂后大出血，破裂出血后病死率約達(dá)70%～80%[1，3]。

SAAs常見的治療方式為外科手術(shù)，包括近遠(yuǎn)端脾動脈結(jié)扎瘤體曠置術(shù)、脾動脈瘤聯(lián)合脾臟切除術(shù)等[4]。隨著介入診療技術(shù)和器械的迅速發(fā)展，腔內(nèi)治療也成為越來越多臨床醫(yī)師的選擇。SAAs的腔內(nèi)治療包括腔內(nèi)隔絕（裸支架、腹膜支架）、栓塞（彈簧圈、液體栓塞劑）和支架輔助栓塞等[5]。由于SAAs較為罕見，目前針對脾動脈治療尚未達(dá)成統(tǒng)一的共識[6]。本研究結(jié)合文獻(xiàn)和筆者團(tuán)隊的經(jīng)驗，探討SAAs診療的經(jīng)驗技巧和安全性評價。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2002年5月至2020年6月在浙江大學(xué)附屬杭州市第一人民醫(yī)院血管外科（n=25）和第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院肝外四科（n=2）診治的SAAs患者，共計27例，平均年齡為（61.8±17.5）歲。其中男12例，女15例，11例有2次以上妊娠史。27例SAAs患者中合并門靜脈高壓癥2例，胰腺炎3例，肝硬化2例。上述患者接受腹部多普勒超聲（DUS）和（或）計算機(jī)斷層掃描（CT）檢查和（或）數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）檢查。27例SAAs患者中無癥狀者16例，為體檢或合并其他疾病住院期間常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，10例患者伴有慢性非特異性性不適，如腹脹、腹痛和（或）肩背部不適等，1例患者出現(xiàn)動脈瘤破裂，出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、心率加快等休克癥狀。

本組27例脾動脈患者共29個瘤體，其中2例患者為多發(fā)瘤。真性動脈瘤27個，假性動脈瘤2個。共采用三種不同的治療方式，三組患者臨床資料詳見表1。

1.2 治療方法

13例行手術(shù)治療（開腹手術(shù)+腔內(nèi)治療）的SAAs患者情況詳見表2。其中4例行外科開腹治療，2例為脾動脈瘤+脾臟切除術(shù)，2例為脾動脈瘤近遠(yuǎn)端脾動脈結(jié)扎術(shù)。9例行腔內(nèi)治療，均采用InterlockTM可解脫帶纖維毛彈簧圈進(jìn)行栓塞。針對直徑＜2 cm、無癥狀的真性SAAs患者，且無合并門脈高壓等，采用保守治療。

1.2.1 開腹手術(shù)：全麻后，取平臥位，取左側(cè)肋緣下切口，部分延伸過中線。逐層切開進(jìn)入腹腔后，打開小網(wǎng)膜或者胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，分離出脾動脈。當(dāng)瘤體位于脾門時，結(jié)扎脾動脈瘤，將瘤體和脾臟一并切除。根據(jù)術(shù)中情況，部分患者行瘤體近端和遠(yuǎn)端動脈結(jié)扎，曠置瘤體。

1.2.2 腔內(nèi)治療：患者取仰臥位，局部浸潤麻醉后，使用微穿刺系統(tǒng)采用改良Seldinger法穿刺股動脈，置入5 F穿刺鞘，泥鰍導(dǎo)絲配合豬尾巴導(dǎo)管于L1動脈水平造影（圖1A），提示脾動脈扭曲，確定脾動脈位置。后導(dǎo)入泥鰍導(dǎo)絲，退出豬尾巴導(dǎo)管，導(dǎo)入亞雪路導(dǎo)管，退出泥鰍導(dǎo)絲，將亞雪路導(dǎo)管于主動脈內(nèi)塑形后，旋入腹腔干動脈進(jìn)入脾動脈，造影確定脾動脈瘤位置后，導(dǎo)入彈簧圈栓塞瘤體遠(yuǎn)端動脈和瘤體（圖1B），最后栓塞瘤體近端動脈，直至造影瘤體不顯影或流量顯著減少為止（圖1C）。

1.2.3 保守治療：保守治療組共有14例患者，共計15個瘤體，平均瘤體大小為（12.54±2.40）mm。采用控制危險因素如高血壓、糖尿病、腎功能不全等治療，并采用定期隨訪方式進(jìn)行瘤體隨訪，每6個月復(fù)查上腹部B超和（或）腹部CT等，由同一B超醫(yī)師和（或）影像科醫(yī)師進(jìn)行測量瘤體大小和評估瘤體變化。

表1 三組患者治療前臨床資料

圖1 InterlockTM彈簧圈栓塞瘤體的過程

1.3 隨訪

手術(shù)治療的SAAs患者出院后均行門診和（或）電話隨訪，1個月、6個月和12個月行上腹部B超聯(lián)合腹部增強(qiáng)CT或腹部血管CTA。保守治療組患者每6個月復(fù)查一次，電話或門診詢問有無不適感。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對本文數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計。計量資料采用（±s）表示，計數(shù)資料采用率表示。保守治療組治療前后瘤體大小比較采用配對t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。由于三組一般資料和治療結(jié)果不具有可比性，故不進(jìn)行組間統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

手術(shù)治療（開腹手術(shù)+腔內(nèi)治療）共計13例，手術(shù)均成功。圍手術(shù)期低熱者共6例，術(shù)后輕度腹痛8例（見表2），低熱者排除感染因素后采用物理降溫對癥處理，術(shù)后腹痛排除瘤體破裂因素后采用解痙止痛對癥處理。1例患者開腹手術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白＜70 g/L，輸注4 U紅細(xì)胞懸液。手術(shù)組圍手術(shù)期無死亡病例發(fā)生。

開腹治療組平均手術(shù)時間為（3.50±0.62）h，術(shù)中出血為（90～600）mL，平均住院費用為（5.45±0.26）萬元，住院時間為（7.75±0.96）d。腔內(nèi)治療組患者平均手術(shù)時間為（2.09±0.26）h，術(shù)中出血平均為（11.67±2.50）mL，平均住院費用為（6.63±0.75）萬元，住院時間為（5.00±1.32）d。27例SAAs患者術(shù)后隨訪0～93個月，平均（42.96±26.15）個月，隨訪期間無死亡病例，腔內(nèi)治療組有4例患者（44.4%）腹部CT或腹部血管CTA檢查提示瘤體萎縮，未見造影劑顯著灌注，脾臟不同程度梗死，無大面積脾梗死發(fā)生。1例腔內(nèi)治療患者術(shù)后12個月腹部血管CTA提示少量內(nèi)瘺，但未見瘤體增大，后予以保守治療。

表2 13例接受手術(shù)治療的患者臨床資料

保守治療組確診時瘤體大小與隨訪6個月[（12.54±2.40）mmvs（13.35±3.13）mm，t=-1.451，P=0.171]及12個月后瘤體大小[（12.54±2.40）mmvs（12.79±4.79）mm，t=-0.197，P=0.847]，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪期間有1例女性SAAs患者妊娠期間出現(xiàn)脾動脈迅速增大，瘤體破裂等，后終止妊娠并急診行脾動脈瘤+脾切除術(shù)。

3 討論

脾動脈瘤（SAAs）是指脾動脈的異常擴(kuò)張，超過正常直徑的50%[3]，發(fā)病率約0.1%～10.4%，女性多見[7]。根據(jù)形態(tài)和尺寸可分為梭形和囊性脾動脈瘤，根據(jù)動脈壁的結(jié)構(gòu)可分為真性和假性SAAs[6]。SAAs的危險因素包括創(chuàng)傷、妊娠、門靜脈高壓、纖維肌發(fā)育不良和動脈粥樣硬化等。SAAs的治療目的主要是降低瘤腔壓力，減少破裂的風(fēng)險[5]。

SAAs最常見的治療方式為外科手術(shù)。外科手術(shù)治療包括脾動脈瘤遠(yuǎn)端近端結(jié)扎瘤體曠置術(shù)、脾動脈瘤合并脾臟切除術(shù)等[4]。本組4例開腹手術(shù)SAAs患者均為多發(fā)脾動脈瘤和（或）合并門靜脈高壓者，開腹手術(shù)時可將瘤體、門靜脈高壓和瘺等一并處理。因此部分臨床醫(yī)師推薦在合并門脈高壓、肝硬化和（或）瘺SAAs患者，建議開腹手術(shù)[8]。一般來說近端脾動脈瘤常采用保留脾臟的脾動脈瘤切除術(shù)和（或）脾動脈重建術(shù)，遠(yuǎn)端脾動脈瘤常采用脾動脈瘤合并脾臟切除術(shù)，部分瘤體粘連的患者合并胰尾部切除術(shù)[9-10]。本研究中4例SAAs患者均存在近脾門部動脈瘤，其中有兩例合并肝硬化、門脈高壓，術(shù)中聯(lián)合脾臟切除術(shù)。Hogendoorn等[11]研究發(fā)現(xiàn)相較于腔內(nèi)治療等，開腹手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率顯著升高。另外，近年來越來越多臨床醫(yī)師采用腹腔鏡下近遠(yuǎn)端脾動脈瘤結(jié)扎術(shù)合并瘤體切除術(shù)，部分合并脾臟切除術(shù)，與開腹手術(shù)相比，具有恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕和住院時間短等優(yōu)點[12]。但本研究中無采用該術(shù)式患者。

隨著介入影像學(xué)技術(shù)和診療水平的提高，腔內(nèi)治療逐漸為越來越多臨床醫(yī)師的選擇。SAAs的腔內(nèi)治包括腔內(nèi)隔絕（裸支架、腹膜支架）、栓塞（彈簧圈、液體栓塞劑）以及支架輔助栓塞等。具體采用何種方式均需要根據(jù)患者性別、年齡、動脈瘤直徑大小、動脈瘤位置和臨床癥狀等進(jìn)行個體化分析[3]。本研究腔內(nèi)治療患者均采用InterlockTM可解脫帶纖維毛彈簧圈進(jìn)行瘤體的栓塞。與傳統(tǒng)手術(shù)組對比，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間和住院時間短等優(yōu)點，但術(shù)后患者低熱和腹痛發(fā)生率高。鑒于其安全有效、創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等優(yōu)點，部分學(xué)者推薦將其作為SAAs治療的首選方案[13]。腔內(nèi)治療的術(shù)后并發(fā)癥相對較少，主要有入路損傷、脾臟梗死、動脈瘤內(nèi)瘺、栓塞后綜合征等[5]。研究發(fā)現(xiàn)彈簧圈栓塞后的SAAs患者術(shù)后脾梗死發(fā)生率高達(dá)40%[8]，本研究術(shù)后脾梗死發(fā)病率相當(dāng)，且均無大面積脾梗死的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計，脾動脈瘤栓塞術(shù)后內(nèi)瘺發(fā)生率為0～50%[14]，本研究中腔內(nèi)治療組術(shù)后1例患者出現(xiàn)少許瘤體內(nèi)瘺。目前有部分血管外科醫(yī)師采用腹膜支架、組織黏合劑Cyanoacrylate和Glubran膠，或聯(lián)合彈簧圈使用，但其安全性和有效性仍有待考證。腔內(nèi)治療現(xiàn)已成為越來越多患者的選擇，但是據(jù)統(tǒng)計，腔內(nèi)治療費用顯著高于開腹手術(shù)[14]。且在部分基層醫(yī)院，無DSA等設(shè)備的存在，限制了腔內(nèi)治療的使用。因此筆者建議針對SAAs患者，根據(jù)瘤體大小、瘤體部位、患者經(jīng)濟(jì)情況、所屬醫(yī)院硬件條件等采用不同治療措施。手術(shù)治療和腔內(nèi)治療在存在手術(shù)指征的SAAs中均安全可行。針對于合并脾動脈破裂者，開腹手術(shù)更為推薦。

有研究認(rèn)為SAAs保守治療雖然無直接的不良結(jié)局，但會增加破裂出血等風(fēng)險[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，針對＜2 cm的無合并其他危險因素的真性SAAs患者，在隨訪1年內(nèi)瘤體大小并未見顯著變化，隨訪期間僅1例脾門部SAAs患者于妊娠期出現(xiàn)脾動脈迅速增大并發(fā)生破裂，后急診開腹手術(shù)行脾動脈瘤聯(lián)合脾臟切除術(shù)。目前研究認(rèn)為妊娠期間激素變化引起血流動力學(xué)紊亂，使脾動脈瘤迅速增大[7]。據(jù)統(tǒng)計妊娠期脾動脈瘤破裂致死率約65%～75%，胎兒病死率高達(dá)90%[6]。因此針對妊娠期或計劃妊娠的SAAs患者，早期干預(yù)可以顯著降低動脈瘤破裂的風(fēng)險?？傮w來說，針對大部分＜2 cm的真性SAAs患者，定期隨訪是安全有效的；但對于部分特殊患者如妊娠、計劃妊娠、假性動脈瘤患者應(yīng)盡早處理，降低瘤體破裂等風(fēng)險。