（鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院 肝膽胰外科，河南 鄭州 450007）

膽囊結石是肝膽外科最常見的疾病，約10%～20%的膽囊結石患者合并膽總管結石[1-2]。腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術已經成為治療膽囊結石合并膽總管結石的主要方式。但該術式留置的T管會造成膽汁和電解質丟失，給患者術后的恢復帶來諸多不適。隨著微創(chuàng)技術的提高，不留置T管已經成為治療膽囊結石合并膽總管結石的新方法[3-6]，其主要手術方式包括：腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+膽管一期縫合術（laparoscopic cholecystectomy+laparoscopic common bile duct exploration+primary duct closure，LC+LCBDE+PDC）和經內鏡逆行胰膽管造影+內鏡下乳頭括約肌切開+腹腔鏡膽囊切除術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography+endoscopic sphincterotomy+laparoscopic cholecystectomy，ERCP+EST+LC）。本研究收集我院行LC+LCBDE+PDC或ERCP+EST+LC治療的膽囊合并膽總管結石患者共135例，比較兩種術式的臨床療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年5月至2019年5月鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院收治的135例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料，其中男58例，女77例；年齡32～89歲，平均（56.0±8.6）歲。76例行LC+LCBDE+PDC術（PDC組），59例采用ERCP+EST+LC術（ERCP組）。所有患者均有不同程度的腹痛、黃疸或發(fā)熱等癥狀，術前均行彩超、CT及MRCP檢查，診斷膽囊合并膽管結石明確，同時明確膽管結石數目、大小及膽總管直徑，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 病例納入及排除標準

納入標準：（1）年齡≤85歲；（2）經彩超、CT或磁共振胰膽管水成像（MRCP）確診為膽總管結石合并膽囊結石；（3）術前ASA評分I～II級；（4）膽總管直徑≥0.8 cm；（5）膽總管結石直徑＜20 mm，結石數量＜5個。排除標準：（1）上腹部手術史；（2）Mirizzi綜合征；（3）合并肝膽管結石；（4）合并急性胰腺炎；（5）合并急性梗阻性化膿性膽管炎；（6）可疑惡性腫瘤患者；（7）合并嚴重的心、腦、肝、脾、肺、腎等臟器功能障礙。

1.3 手術方法

（1）PDC組：氣管插管全身麻醉后，取頭高腳低位，左側傾斜30°，建立氣腹，分別于臍下、劍突下、右腋前線肋緣下置入Trocar，解剖膽囊三角，Hem-olock夾閉并離斷膽囊管及膽囊動脈，切除膽囊；電鉤分離膽總管前壁漿膜層，游離膽總管細針穿刺見膽汁流出后，以電凝鉤在膽總管前壁縱行切開約1.0～1.5 cm，吸出膽汁，無損傷鉗或吸引器頭擠壓膽總管下段與十二指腸，取出部分結石，自劍突下Trocar置入電子膽道鏡，探查肝內膽管及膽總管，查看結石及膽道炎癥與狹窄情況，殘余結石應用取石網籃逐一取出，若結石較大，可采用鈥激光碎石后再行取出，再次檢查肝內外膽管無殘余結石，膽道鏡探查十二指腸乳頭開放正常；4/5-0薇喬或倒刺縫線連續(xù)或間斷縫合膽總管。文氏孔放置引流管1根（見圖1～4）。

（2）ERCP組：靜脈麻醉滿意后，患者取側臥位，以十二指腸鏡經口送入十二指腸降部，尋找并觀察十二指腸乳頭及周圍情況，內鏡下切開刀經乳頭插入膽總管成功后，注射造影劑，使膽道顯影，明確膽管結石的位置、大小及分布情況，小切口切開十二指腸乳頭，利用取石網、取石球囊等取出膽總管結石，再次造影探查膽管，確認無殘余結石，經內鏡放置經鼻膽管。根據術后恢復情況擇期行LC，術后拔除鼻膽管（見圖5～7）。

圖1 膽道鏡探查膽總管

圖2 膽道鏡探查膽管結石

圖3 術中膽道鏡取石

圖4 膽總管一期縫合

圖5 術中膽道造影

圖6 十二指腸括約肌切開

圖7 十二指腸鏡下取石

1.4 觀察指標

兩組患者性別、年齡、體重指數、膽總管結石數目、最大結石直徑、血清膽紅素；手術時間（ERCP組為ERCP+LC總時間）、手術出血量（ERCP組為ERCP+LC總出血量）、術后疼痛程度（視覺模擬評分法，VAS）、術后下床活動時間、術后住院時間（ERCP組從ERCP術后開始計算）、總住院費用以及術后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 22.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組術前一般資料比較

兩組患者的術前一般資料（年齡、性別、體重指數、膽總管直徑、最大結石直徑及數量、血清總膽紅素和直接膽紅素）比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表1）。135例患者均順利完成微創(chuàng)手術，無中轉開腹，圍手術期無死亡，均痊愈出院。

表1 兩組術前一般資料比較

2.2 兩組術中及術后資料比較

PDC組在手術時間、VAS評分方面與ERCP組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在術中出血量、術后禁食時間、術后下床活動時間、術后住院時間和住院費用方面與ERCP組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05） （表2）。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥情況及處理

PDC組術后發(fā)生膽漏6例，4例經通暢引流保守治療后治愈，2例經內鏡放置鼻膽管后治愈；術后黃疸1例，胰腺炎2例，均應用生長抑素及解痙藥物治療后好轉。ERCP組術后發(fā)生胰腺炎8例，給予對癥治療后治愈，術后殘余結石4例（合并黃疸3例），均再次ERCP后治愈；發(fā)生十二指腸乳頭出血1例，再次經內鏡下止血后好轉。兩組在術后出血、黃疸方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。PDC組在術后胃腸道反應、胰腺炎、殘余結石發(fā)生率方面低于ERCP組，但膽漏發(fā)生率高于ERCP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組術中及術后資料比較

表3 兩組術后并發(fā)癥情況比較[例（%）]

所有患者術后隨訪時間2周～12個月，術后口服熊去氧膽酸膠囊3～6個月。ERCP組發(fā)現殘余結石4例（1例在LC術后3 d發(fā)現，3例在術后1～3個月隨訪發(fā)現），均再次ERCP取石治療后痊愈。隨訪期間兩組均未發(fā)生膽管狹窄、膽管炎等其他并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術已經成為治療膽囊結石合并膽總管結石的首選手術方式。隨著加速康復外科的快速發(fā)展，不留置T管、提高患者術后生活質量理念，對外科醫(yī)師手術方式的改進提出了更高的要求[7-8]。LC+LCBDE+PDC與ERCP+EST+LC兩種手術方式均為治療膽囊結石合并膽總管結石的方法，術后均不留置T管，既避免了T管引起的生活不適，又避免了大量膽汁丟失引起的電解質紊亂，極大地提高了患者術后生活質量[9]。本研究中PDC組共76例患者行LC+LCBDE+PDC術，均取得了滿意的效果。筆者體會：腹腔鏡膽管切開取石術后行膽管一期縫合較放置T管而言，縫合過程相對簡單，但為減少術后并發(fā)癥發(fā)生，術前的評估和術中的判斷顯得尤為重要，因此要求我們嚴格掌握該手術的適應證。結合國內外學者報道[10-12]和筆者經驗，總結LC+LCBDE+PDC的手術適應證如下：（1）術前膽管彩超、CT、MRCP等檢查明確膽總管的直徑、結石數目及大小，確定無膽管畸形、狹窄、腫瘤以及肝內膽管結石；（2）術前無急性梗阻性化膿性膽管炎及急性重癥胰腺炎相關表現；（3）十二指腸乳頭Oddi括約肌功能良好，無膽汁排出障礙；（4）術者有嫻熟的鏡下縫合與打結技術；（5）術后膽總管無殘余結石；（6）膽總管直徑≥0.8 cm。

ERCP+EST+LC可有效地取出膽管結石，也避免了留置T管，亦符合創(chuàng)傷小、恢復快的加速康復理念[13]。本組研究發(fā)現，ERCP組在術后胃腸道反應（25.4%vs11.8%）、胰腺炎（13.6%vs2.6%）、殘余結石（6.8%vs0）并發(fā)癥發(fā)生率高于PDC組（均P＜0.05），考慮為ERCP后的EST破壞了Oddi括約肌功能，引起十二指腸乳頭水腫，導致并發(fā)急性胰腺炎、膽管炎甚至十二指腸乳頭出血，引起相應的癥狀。同時ERCP技術要求較高，Oddi括約肌切開的大小和取石方式的不同亦有引起相應并發(fā)癥的可能，Oddi括約肌的切開為術后遠期反流性膽管炎的發(fā)生埋下隱患。ERCP后的擇日LC也增加了患者術后住院時間和住院費用。LC+LCBDE+PDC操作相對簡單，膽道鏡的應用可在直視下了解膽管黏膜情況和Oddi括約肌功能，不僅保護了Oddi括約肌功能，也提高了膽總管結石的取凈率，避免殘余結石發(fā)生（0/76）。隨著外科縫合材料的進步[14]，一期縫合也可應用于膽管擴張不明顯的患者，本組病例膽管最小直徑0.8 cm，擴大了手術指征。本研究PDC組在術中出血量、術后禁食及術后下床活動時間、術后住院時間與住院費用方面均優(yōu)于ERCP組，更符合加速康復外科理念，相對ERCP+ EST+LC更加適易在基層醫(yī)院開展。

本研究中，PDC組術后膽漏發(fā)生率較ERCP組高（7.9%vs0），考慮與膽道鏡取石過程中反復刺激膽管致Oddi括約肌水腫痙攣，引起術后膽管壓力升高所致，或因在縫合過程中縫線張力過大致膽管撕裂、線結松動有關。發(fā)生胰腺炎2例，均為膽總管下端結石嵌頓經鈥激光碎石，取石時間較長，致十二指腸乳頭水腫、引起膽汁胰液引流不暢有關，與陳安平觀點一致[12]。為減少上述并發(fā)癥的發(fā)生率，筆者認為在提高腹腔鏡縫合技術前提下可應用4/5-0可吸收薇喬或倒刺縫線連續(xù)縫合膽管壁（針距1～2 mm，邊距2 mm），膽總管直徑若較寬（≥12 mm）可采用連續(xù)鎖邊縫合，確保了縫合質量，降低了縫合難度，同時也避免了縫針對膽管壁的損傷[15-17]。若術中發(fā)現十二指腸乳頭水腫，我們建議術后應用生長抑素減少術后膽汁和胰液分泌，并應用解痙藥物減輕Oddi括約肌痙攣，緩解術后膽管內壓力，降低術后胰腺炎和膽漏發(fā)生率[1，4]。

綜上所述，嚴格把握手術指征，LC+LCBDE+PDC治療膽囊結石合并膽總管結石是安全有效的，避免了術后留置T管，保留了Oddi括約肌功能，也更加符合加速康復外科理念，值得臨床推廣。