程曉燕，李瑞華，李洪波，趙亞娟，劉 寧

（濰坊市人民醫(yī)院麻醉科，山東濰坊 261000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是脊柱外科較為常見的疾患，給患者的工作生活帶來巨大困擾，傳統(tǒng)開放髓核摘除術創(chuàng)傷大、出血多、后期腰椎不穩(wěn)。經皮椎間孔鏡術（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED）由德國醫(yī)生Hoogland等［1］提出，因其創(chuàng)傷小、可增強腰椎穩(wěn)定性等優(yōu)勢得以廣泛運用。目前臨床上多選用利多卡因局部浸潤麻醉，但其無法完全滿足患者鎮(zhèn)痛需求，使患者處于過度應激狀態(tài)，不符合圍術期ERAS理念。有研究表明，豎脊肌平面阻滯（erecter spinae plane block,ESPB）用于胸背部帶狀皰疹等神經病理性疼痛、胸科手術和腹部手術的鎮(zhèn)痛，取得良好的效果［2-4］。目前國內外關于ESPB用于腰椎椎間孔鏡手術鎮(zhèn)痛的報道少見，本研究旨在觀察超聲引導下ESPB在經皮側路椎間孔鏡術中的有效性和安全性，為臨床麻醉提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019年7月～12月，行PTED腰椎手術60例患者，納入本研究，患者均無局麻藥物過敏史，無穿刺點感染，無嚴重心、肺、肝、腎及凝血功能異常，無精神疾病及語言功能障礙，無長期使用鎮(zhèn)痛藥史。依據醫(yī)患溝通結果將患者分為兩組，兩組術前一般資料見表1，兩組患者在性別構成、年齡、BMI和ASA分級的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署麻醉知情同意書。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.2 麻醉方法

兩組患者均常規(guī)禁飲禁食。入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、HR、ECG、SPO2。

ESPB組：取側臥位，在相應腰椎正中矢狀位使用高頻探頭掃描定位椎體棘突，探頭外移3～5 cm至對應椎體橫突和關節(jié)突，在橫突根部和關節(jié)突形成的凹槽內進針，觸及橫突骨質，兩側各注射0.5%羅哌卡因15 ml。局麻組：選用利多卡因局麻。兩組術中出現患者不耐受時復合舒芬太尼鎮(zhèn)痛。

1.3 評價指標

記錄手術時間、出血量、術中阿片類藥物使用量、不良反應（惡心、嘔吐）發(fā)生情況及患者滿意度。動態(tài)記錄兩組患者術前（T0）、切皮（T1）、穿刺（T2）、鉗取髓核（T3）、縫皮（T4）各時間點平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和視覺模擬評分量表（visual analogue scale,VAS）評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 麻醉期一般資料

兩組患者均順利手術，麻醉期一般資料見表2，ESPB組手術時間、術中出血量、術中不良反應發(fā)生率、術中舒芬太尼用量和患者滿意度均優(yōu)于局麻組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者麻醉期一般資料與比較

2.2 麻醉期動態(tài)資料

兩組患者麻醉期動態(tài)資料見表3。ESPB組患者各時間段MAP、HR和VAS評分平穩(wěn)，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T2、T3時間段局麻組的MAP、HR和VAS評分顯著上升（P＜0.05），并顯著高于同時間段ESPB組的對應指標（P＜0.05）。

表3 兩組患者麻醉期動態(tài)指標結果與比較

3 討論

PTED治療單純腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效好等優(yōu)點，已廣泛應用于臨床［5，6］。目前臨床上多采用局部浸潤麻醉，主要是為了保持患者清醒，便于觀察神經反射情況，以免損傷神經根。但是局麻鎮(zhèn)痛效果欠佳，尤其是擠壓硬膜囊、鉗取髓核時，可刺激神經根致使患者處于過度應激狀態(tài)，導致術中血流動力學波動，增加手術風險，且行PTED手術患者要長時間俯臥折刀位。清醒狀態(tài)下緊張、焦慮等精神負擔、鎮(zhèn)痛不全及強迫體位均不利于患者康復。同時，術中輔助阿片類藥物的使用，增加患者惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生。

ESPB是一種新的筋膜間平面阻滯方法，有文獻報道，豎脊肌平面阻滯在胸椎腫瘤切除術中應用，可提供有效術后鎮(zhèn)痛［7］，其可覆蓋脊神經背側支和腹側支行走的范圍，且具有類似椎旁或神經孔擴散的效果，從而產生硬膜外阻滯的臨床效應［8］，可逆性的阻斷或減弱脊神經的傳導，使相應脊神經節(jié)段的感覺和交感神經被阻斷，運動神經完全或部分阻滯，從而產生無痛、肌松和抑制應激反應的作用。有研究表明，低濃度的硬膜外阻滯在行PTED手術時，能滿足患者鎮(zhèn)痛需求［9，10］，故本研究認為ESPB用于PTED術可有效鎮(zhèn)痛，且減少不必要的硬膜外損傷。

有研究表明，手術創(chuàng)傷和疼痛可造成機體應激反應，機體過度應激反應，不利于手術順利進行，甚至導致術后并發(fā)癥，使術后恢復延遲［11］。常規(guī)局部浸潤麻醉，清醒狀態(tài)下的緊張、焦慮等有害情緒和手術疼痛均可使機體處于過度應激狀態(tài)，腎上腺素分泌增加，血流動力學波動。選擇有效的麻醉方法和麻醉藥物可減輕機體的應激反應，促進圍術期康復。在本研究中，ESPB組患者術中各項生命體征無明顯波動，但局麻組T2、T3時間段較T0時間段MAP、HR顯著升高，尤其是T3鉗取髓核時間段升高最明顯；ESPB組與局麻組相比，T1和T4時間段MAP、HR差異無統(tǒng)計學意義，T2、T3時間段MAP、HR明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義；VAS評分結果顯示ESPB組評分低于局麻組，舒芬太尼用量ESPB組也明顯少于局麻組，各項結果顯示，超聲引導下豎脊肌平面阻滯用于PTED術鎮(zhèn)痛效果顯著，可減少阿片藥物的用量，提高了患者對手術的耐受性，尤其在鉗取髓核時鎮(zhèn)痛效果顯著。本研究局麻組手術時間長于ESPB組，且局麻組患者因疼痛、焦慮、血流動力學不穩(wěn)及輔助舒芬太尼用量大等因素，導致惡心、嘔吐等不良反應，而ESPB組不良反應例數明顯減少。

綜上所述，ESPB可安全、有效的用于PTED，為手術提供良好的鎮(zhèn)痛效果，緩解患者緊張、焦慮等有害情緒，減少阿片類藥物使用及不良反應發(fā)生，促進患者快速康復。