路云琿

大連市婦幼保健院婦產(chǎn)科，遼寧大連 116000

宮頸機(jī)能不全是指妊娠足月前宮頸管縮短、擴(kuò)張、消退，導(dǎo)致患者中孕期流產(chǎn)或早產(chǎn)[1]。其發(fā)病機(jī)制主要是由于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、不明原因不孕患者，流產(chǎn)、引產(chǎn)患者需輔助生育，對(duì)宮頸機(jī)械性創(chuàng)傷及損傷，使宮頸機(jī)能不全的發(fā)病率逐年上升[2-3]。長(zhǎng)期以來(lái)，宮頸機(jī)能不全的處理方法受到臨床醫(yī)學(xué)者的關(guān)注[4]。孕期行宮頸環(huán)扎術(shù)是臨床治療宮頸機(jī)能不全的有效方法，但對(duì)于雙胎妊娠孕期行宮頸環(huán)扎術(shù)的效果仍有一定的爭(zhēng)議[5]。鑒于此，本研究旨在探討宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合縮宮抑制療法對(duì)宮頸機(jī)能不全雙胎妊娠患者妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析大連市婦幼保健院2017年1月～2019年10月收治的360例宮頸機(jī)能不全患者中78例雙胎妊娠者臨床資料。將采用宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合縮宮抑制的48例患者臨床資料歸為觀察組，將采用宮縮抑制治療的30例患者的臨床資料歸為對(duì)照組。觀察組年齡26～36歲，平均（30.23±2.48）歲；病程1～5年，平均（2.97±1.12）年；試管嬰兒28例，促排卵妊娠12例，自然妊娠8例。對(duì)照組年齡27～35歲，平均（30.42±2.53）歲；病程1～6年，平均（2.88±1.15）年；試管嬰兒18例，促排卵妊娠8例，自然妊娠4例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕前婦產(chǎn)科檢查宮頸內(nèi)扣松弛，8號(hào)宮頸擴(kuò)張棒可順利通過(guò)；②雙胎妊娠，12～20 周；③孕期B超檢查宮頸長(zhǎng)度≤2.5 cm；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心血管疾病、糖尿病等內(nèi)科疾??；②反復(fù)自然流產(chǎn)；③不明原因早孕流產(chǎn)或早產(chǎn)史；④胎兒畸形；⑤手術(shù)禁忌。

1.2 方法

對(duì)照組采用縮宮抑制治療：孕婦入院后臥床休息，1周后進(jìn)行婦產(chǎn)科檢查，采用陰道微生物檢查及子宮頸分泌物檢查，對(duì)患者的宮縮、體溫、血象、脈搏進(jìn)行檢測(cè)，靜脈滴注5%葡萄糖250 mL，30 min內(nèi)滴注完成，并靜脈滴注20 mL 硫酸鎂（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022858，生產(chǎn)批號(hào)20150812，規(guī)格：10 mL∶1 g）+5%葡萄糖250 mL，對(duì)滴速進(jìn)行控制，以每小時(shí)1.5～2 g 的速度堵住，并根據(jù)患者的恢復(fù)情況調(diào)整用量及用藥時(shí)間；口服硝苯地平 （山東魯抗醫(yī)藥集團(tuán)賽特有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094073，生產(chǎn)批號(hào)20160302，規(guī)格：10 mg），20 mg/次，根據(jù)患者的宮縮情況調(diào)整至每10～20 mg/4～6 h，在用藥過(guò)程中對(duì)產(chǎn)婦的血壓進(jìn)行嚴(yán)格檢測(cè)，對(duì)低血壓進(jìn)行避免，囑咐產(chǎn)婦臥床休息。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行宮頸環(huán)扎術(shù)：術(shù)前對(duì)患者的體溫、脈搏、心率進(jìn)行檢測(cè)。排除感染急性期，有感染者給予抗生素治療，采用B超對(duì)胎兒發(fā)育的情況進(jìn)行了解，將胎兒畸形者排除，并對(duì)宮頸管長(zhǎng)度、宮頸內(nèi)口寬度及胎盤(pán)最低位置附著點(diǎn)與宮頸內(nèi)口的關(guān)系有所了解，對(duì)于宮頸內(nèi)口漏斗形成、宮口已開(kāi)大、宮管縮短或消失、羊膜囊突出患者均絕對(duì)臥床，頭低臀高位，并采用宮縮抑制劑靜脈滴注治療，使患者的子宮處于松弛狀態(tài)?；颊呷〗厥?，硬膜外麻醉，對(duì)外陰陰道進(jìn)行消毒，將宮頸暴露，膨出的羊膜囊不能自行回納采用頭低臀高位，用石蠟油紗布上推羊膜囊，使其回納到宮頸內(nèi)口上方，對(duì)宮頸前唇采用宮頸鉗夾持，并向下?tīng)坷陉幍鲤つぐ螂足^用圓針雙10號(hào)絲線進(jìn)針，進(jìn)入肌層深度＞2/3，避免穿透黏膜，逆時(shí)針環(huán)繞宮頸間斷均勻縫合4 針，并在縫線之間夾5 mm 長(zhǎng)硅膠管，避免對(duì)宮頸組織造成切割，在前穹隆12點(diǎn)打結(jié)，以可通過(guò)4號(hào)宮頸擴(kuò)張器松緊度為宜，保留線尾（3 cm），便于拆線。在縫合時(shí)避開(kāi)3點(diǎn)與9點(diǎn)的血管豐富處，避免損傷子宮動(dòng)脈下行支，進(jìn)而引起出血。在術(shù)中持續(xù)對(duì)宮縮進(jìn)行抑制，采用鹽酸利托君或硫酸鎂。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療，并指導(dǎo)患者臥床休息，將患者臀部抬高，留置尿管24 h，每日清潔外陰，預(yù)防便秘，靜脈滴注抑制宮縮劑，并對(duì)患者的體溫、心率、脈搏進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，復(fù)查患者的C 反應(yīng)蛋白及血常規(guī)，了解有無(wú)感染征象，如出現(xiàn)感染則延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間，并觀察患者有無(wú)陰道出血、腹痛腹脹、流液等情況，對(duì)陰道分泌物性質(zhì)及氣味進(jìn)行觀察，必要時(shí)重復(fù)行宮頸分泌物培養(yǎng)。并定期進(jìn)行產(chǎn)檢，足月或近足月后將環(huán)線拆除，如出現(xiàn)胎膜早破、宮縮無(wú)法抑制等應(yīng)隨時(shí)將宮頸環(huán)線拆除。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察記錄觀察組患者手術(shù)完后情況，對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量進(jìn)行記錄。比較觀察組手術(shù)前后宮頸管長(zhǎng)度，采用B超檢查。比較兩組妊娠結(jié)局，包括孕齡、新生兒體重、新生兒身體狀況，Apgar 評(píng)分[6]對(duì)新生兒出生后1 min 時(shí)身體狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括肌張力、呼吸、心率、皮膚顏色及運(yùn)動(dòng)反射，評(píng)分0～3分：考慮有重度窒息；評(píng)分4～7分：新生兒考慮有輕度窒息；評(píng)分8～10分：新生兒正常。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胎膜早破、術(shù)后感染、流產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組的手術(shù)情況

觀察組48例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為（35.23±5.64）min，術(shù)中出血量為（19.46±4.21）mL。

2.2 觀察組孕前、術(shù)后宮頸管長(zhǎng)度的比較

觀察組患者術(shù)后經(jīng)陰道B超檢查宮頸管長(zhǎng)度為（1.98±0.32）cm，低于術(shù)前的（3.13±0.26）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.662，P=0.000）。

2.3 兩組妊娠結(jié)局的比較

兩組孕齡、新生兒體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組Apgar 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組妊娠結(jié)局的比較（±s）

表1 兩組妊娠結(jié)局的比較（±s）

組別 孕齡（周） 新生兒體重（g） Apgar 評(píng)分（分）對(duì)照組（n=30）觀察組（n=48）t值P值38.02±1.32 37.62±1.53 1.183 0.241 2410.21±223.65 2432.45±233.45 0.416 0.679 8.18±0.47 8.98±0.52 6.854 0.000

2.3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者均未出現(xiàn)胎膜早破，未出現(xiàn)宮縮無(wú)法抑制導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生，無(wú)術(shù)后感染發(fā)生。

3 討論

目前，臨床認(rèn)為復(fù)發(fā)性晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)是宮頸機(jī)能不全的常見(jiàn)原因，且主要發(fā)生在妊娠中期[7]。宮頸機(jī)能不全的主要發(fā)病原因?yàn)槭中g(shù)、產(chǎn)傷對(duì)宮頸造成損傷或由膠原纖維減少使宮頸難以克服腔內(nèi)壓，導(dǎo)致患者出現(xiàn)宮頸先天性發(fā)育不全。且因?qū)m頸機(jī)能不全可導(dǎo)致患者中孕期流產(chǎn)，對(duì)產(chǎn)婦及家庭造成較大的心理創(chuàng)傷，而早產(chǎn)可使新生兒的死亡率、致殘率增加，對(duì)人口質(zhì)量及健康素質(zhì)造成嚴(yán)重影響[8-9]。因此，臨床對(duì)于宮頸機(jī)能不全的診治越來(lái)越重視?，F(xiàn)臨床對(duì)于宮頸機(jī)能不全的有效治療方法是孕期行宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，是預(yù)防早產(chǎn)及流產(chǎn)的有效方法[10]。近年來(lái)隨著生殖技術(shù)的發(fā)展，雙胎妊娠明顯增加，宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)雙胎妊娠是否使用，目前臨床仍有爭(zhēng)議[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組48例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后觀察組患者經(jīng)陰道B超檢查宮頸管長(zhǎng)度低于孕前，觀察組Apgar 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組孕齡、新生兒體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者均未出現(xiàn)胎膜早破，宮縮無(wú)法抑制導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生，無(wú)術(shù)后感染發(fā)生。表明宮頸機(jī)能不全雙胎妊娠患者采用宮頸環(huán)扎術(shù)妊娠結(jié)局較好，對(duì)胎兒發(fā)育不會(huì)造成影響。宮頸機(jī)能不全患者隨孕齡的增加，宮腔壓力增加，使羊水囊凸出對(duì)宮頸進(jìn)行壓迫，機(jī)械性對(duì)宮頸進(jìn)行刺激并引起宮縮，如不加以抑制可能會(huì)造成早產(chǎn)或流產(chǎn)。宮縮抑制劑是臨床常用的保胎治療方法，可有效維持患者妊娠，并延長(zhǎng)患者的孕齡。宮頸環(huán)扎術(shù)可修復(fù)患者的宮頸口形態(tài)，并給予宮頸管支撐力，對(duì)宮口的持續(xù)擴(kuò)張進(jìn)行有效預(yù)防，利于延長(zhǎng)患者孕齡，維持妊娠，且其麻醉要求較低，當(dāng)患者的妊娠發(fā)生異常情況可根據(jù)分娩期及時(shí)無(wú)創(chuàng)拆除環(huán)扎線；可通過(guò)加強(qiáng)宮頸管的張力，對(duì)有效阻止患者的宮頸口擴(kuò)張、子宮下段延伸，使宮頸內(nèi)口對(duì)妊娠晚期胎兒及其附屬物的承擔(dān)能力提升，再進(jìn)行宮縮抑制保胎治療，可有效減少子宮肌纖維的張力，使延長(zhǎng)孕期，改善胎兒成熟度及新生兒結(jié)局，增加圍產(chǎn)期出生體重[12]。蔣玉蓉等[13]研究中，采用宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)宮頸機(jī)能不全雙胎妊娠患者較單胎患者的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究通過(guò)嚴(yán)格控制感染及抑制宮縮，對(duì)宮頸機(jī)能不全雙胎妊娠患者行宮頸環(huán)扎并給予子宮張力、宮縮治療，可延長(zhǎng)孕齡，增加活產(chǎn)率，降低早產(chǎn)率，有較好的妊娠結(jié)局。但臨床對(duì)于不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行人工受孕之前應(yīng)進(jìn)行宮腔鏡檢查，排除子宮畸形，并了解患者的宮頸松緊度，避免因?qū)m頸機(jī)能不全，引發(fā)患者妊娠中期流產(chǎn)；對(duì)于伴有早產(chǎn)史患者、晚期宮頸損傷、自然流產(chǎn)，應(yīng)在孕前患者檢測(cè)宮頸機(jī)能，且對(duì)于宮頸口開(kāi)至4 cm 以上患者不宜采用環(huán)扎術(shù)[14-15]。但鑒于本研究樣本量有限，隨訪時(shí)間較短，后期應(yīng)加大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探討宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合縮宮抑制對(duì)宮頸技能雙胎妊娠患者的效果。

綜上所述，宮頸機(jī)能不全雙胎妊娠患者采用宮頸環(huán)扎術(shù)治療的妊娠結(jié)局較好，對(duì)胎兒發(fā)育不會(huì)造成影響。