劉 陽，劉玉馳，姚祥巍，韓冬陽

(哈爾濱市第四醫(yī)院，哈爾濱 150026)

肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome，MPS)是以激痛點(diǎn)為主要臨床特征的骨骼肌系統(tǒng)的無菌性炎癥，在按壓肌筋膜激痛點(diǎn)時(shí)，經(jīng)常會(huì)伴隨局限性或者牽涉性疼痛[1]。MPS除激痛點(diǎn)外還主要有壓痛小結(jié)、緊繃肌帶等臨床特點(diǎn)[2]，其在肌肉骨骼系統(tǒng)疼痛就診的病人中可以占到30%～85%[3]，就診率極高。

臀小肌在解剖上位于臀大肌、闊肌膜張肌、臀中肌的深部，起自髂骨翼，止于股骨大轉(zhuǎn)子，是外展髖關(guān)節(jié)的啟動(dòng)肌，起到穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的作用。但在功能上，外展時(shí)受到臀中肌、闊筋膜張際、四塊內(nèi)收肌的應(yīng)力作用，在內(nèi)旋時(shí)，受到來自臀大肌、臀中肌、闊筋膜張肌、梨狀肌、股方肌、上下孖肌、閉孔內(nèi)外肌的應(yīng)力作用，成為其疼痛的病因。在臨床下腰背痛的診斷中，因?yàn)橥涡〖〗钅ぜね袋c(diǎn)常引起下肢牽涉痛，疼痛位置有時(shí)可向下傳到小腿后外側(cè)和外踝，且與傳痛位置距離原發(fā)病灶較遠(yuǎn)，故常與坐骨神經(jīng)痛放射性疼痛相混淆。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年2月---2020年2月于我院門診就診的30例臀小肌MPS患者作為研究對(duì)象。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，分別是干預(yù)組和對(duì)照組，每組15例。其中，干預(yù)組男6例，女9例，年齡34±14歲；對(duì)照組男7例，女8例，年齡33±16歲。采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)、壓力疼痛閾值(pressure pain threshold，PPT)，分別對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：MPS引起的疼痛持續(xù)時(shí)間≥3 個(gè)月，腰骶神經(jīng)功能的神經(jīng)檢查正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：6個(gè)月內(nèi)有針刺治療者，有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者，有纖維肌痛者，有腫瘤或者脊髓及椎間盤感染等系統(tǒng)性疼痛者，有嚴(yán)重的呼吸或心血管系統(tǒng)疾病者，有交流困難或認(rèn)知障礙者，有脊柱手術(shù)者。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均由副主任醫(yī)師及以上的同一名醫(yī)師進(jìn)行治療。觀察組：肌電圖上記錄到定位激痛點(diǎn)處的自發(fā)性電位，精確定位臀小肌內(nèi)的激痛點(diǎn)。對(duì)激痛點(diǎn)反復(fù)穿刺，盡量誘發(fā)肌肉抽搐，給予0.5%普魯卡因2 mL，回抽無血后緩慢進(jìn)行神經(jīng)阻滯注射，6 d為 1 個(gè)療程，2 mL/激痛點(diǎn)，1 次/d。對(duì)照組：常規(guī)進(jìn)行推拿治療，低頻電刺激治療，6 d為 1 個(gè)療程，1次/d。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：VAS法。主觀疼痛強(qiáng)度應(yīng)用 VAS 評(píng)估。0-100為無痛到劇痛，病人主觀判斷疼痛強(qiáng)度，并在 100 mm線上劃出其目前疼痛的大致位置。PPT。用壓力測痛計(jì)依次測量臀小肌常見激痛點(diǎn)部位的壓力疼痛閾值。選擇癥狀嚴(yán)重側(cè)進(jìn)行PPT 測量。測痛計(jì)最小分辨單位是1 N，范圍是0～100 N。垂直皮膚，以約為5 N/s下壓速率下壓，并逐漸加壓，3次/2 min，取平均值記錄數(shù)據(jù)。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

3 結(jié)果

干預(yù)組顯示，在治療后VAS和PPT均有顯著改善(P<0.01)，在隨訪1月后療效保持穩(wěn)定。對(duì)照組僅在治療結(jié)束短時(shí)間內(nèi)VAS和PPT顯著改善(P<0.05)。觀察組診治后及1月隨訪時(shí)，VAS和PPT值較對(duì)照組變化明顯(P<0.01)。

表1 觀察組與對(duì)照組治療前后VAS和PPT值Tab.1 VAS and PPT values before and after treatment of observation group and control group

4 討論

MPS有如下特點(diǎn)[2]：存在激痛點(diǎn)，分為活躍性和隱性激痛點(diǎn)兩種。ROM受限，被動(dòng)牽拉時(shí)，疼痛導(dǎo)致局部關(guān)節(jié)ROM受限。壓痛小結(jié)，常在激痛點(diǎn)附近，觸壓時(shí)會(huì)產(chǎn)生局部疼痛或特異性放射痛。緊繃肌帶，垂直方向撥弄肌纖維時(shí)，感到激痛點(diǎn)附近繩索般的硬結(jié)，從這個(gè)硬結(jié)延伸到肌肉兩端的附著處就是緊繃肌帶。局部抽搐反應(yīng)，抽搐反應(yīng)很難用徒手方式誘發(fā)出來。睡眠差，病人長期疼痛會(huì)影響夜間睡眠。

在以往對(duì)激痛點(diǎn)的判斷中，容易出現(xiàn)誤診誤判或無法判斷清楚疑難雜癥。在肌電圖引導(dǎo)下的治療可成為輔助檢查手段，作為臨床判斷依據(jù)。針刺還可以有效誘發(fā)局部抽搐反應(yīng)，立即糾正激痛點(diǎn)附近的化學(xué)環(huán)境，減少炎性介質(zhì)[5]。針刺時(shí)通過刺激A-δ 神經(jīng)纖維，抑制和緩解了阿片介導(dǎo)的疼痛。實(shí)驗(yàn)選擇在肌電圖引導(dǎo)下，確定臀小肌及臀小肌激痛點(diǎn)位置，并引導(dǎo)注射，與傳統(tǒng)非引導(dǎo)下注射相比，療效顯著。

源自于臀小肌激痛點(diǎn)的疼痛經(jīng)常與梨狀肌和臀中肌的激痛點(diǎn)引起的疼痛位置相似，同時(shí)臀小肌肌筋膜炎也會(huì)引起向下肢的牽涉痛，與腰椎間盤病變引起的神經(jīng)根性疼痛表現(xiàn)相似，臨床中可以表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，甚至是難以忍受的疼痛，使得患者不能通過變換體位或伸展姿勢減輕疼痛，臀小肌前部纖維引起的激痛點(diǎn)疼痛時(shí)，可表現(xiàn)為從椅子上站起困難，活動(dòng)后加劇，不能站直?；颊叱Ｖ髟V為臀部疼痛，出現(xiàn)跛行，患側(cè)臥位時(shí)疼痛難忍，翻身時(shí)疼痛加劇，夜間痛醒，臨床中給診斷帶來一定困難。

通過肌電圖引導(dǎo)的注射療法，一方面，便于對(duì)疾病做出明確的診斷，另一方面，藥物注射臀小肌激痛點(diǎn)，能起到定位作用，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

本研究觀察時(shí)間較短，病例數(shù)有限，今后需要深入研究。