詹王珍，湯榮花，應(yīng)櫻

重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)是醫(yī)院搶救急危重癥患者的專業(yè)科室，嚴重的軀體疾病、特殊的住院環(huán)境、嚴格的探視制度，不可避免地會給患者造成強烈的心理與生理應(yīng)激反應(yīng)，睡眠質(zhì)量低下，直接影響治療效果，ICU清醒患者更為甚之[1-2]。由于ICU住院患者的特殊性，傳統(tǒng)護理主要采取護士與患者的雙向交流模式，干預(yù)效果并不十分理想[3]。家屬支持是社會支持的重要組成部分，階段性護理能保證護理干預(yù)的有序性與針對性[4]。本研究探討基于家屬協(xié)作的階段式護理模式在ICU清醒患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇上海市第十人民醫(yī)院2017年1月至2019年10月收治的ICU清醒患者114例為研究對象。納入標準：(1)符合相關(guān)疾病診斷標準；(2)入住ICU時間>3d；(3)均為清醒者；(4)入ICU前無明顯睡眠障礙及軀體癥狀；(5)能正常溝通和交流；(6)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重腦部功能受損者；(2)合并認知功能障礙者；(3)合并嚴重聽、視力障礙者。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 調(diào)查工具 (1)軀體癥狀：采用癥狀自評量表(SCL-90)[5]測評，10個維度，每條目評分1～5分，每維度取該維度所有條目總分平均值，分值越高相應(yīng)維度癥狀越嚴重。經(jīng)檢驗量表內(nèi)部一致性良好：Cronbach′s α=0.845。(2)睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[6]進行測評，包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、使用催眠藥物、日間功能障礙共7項，采用0～3分評分，總分0～21分，分值越高睡眠質(zhì)量越差。經(jīng)檢驗量表內(nèi)部一致性良好(Cronbach′s α=0.812)。

表1 觀察組與對照組重癥監(jiān)護病房清醒患者一般資料比較

1.3 干預(yù)方法 對照組給予ICU常規(guī)護理干預(yù)，包括疾病知識教育、心理疏導(dǎo)、病情觀察、用藥指導(dǎo)、飲食干預(yù)、睡眠管理、并發(fā)癥預(yù)防等。觀察組聯(lián)合應(yīng)用基于家屬支持的三階段護理干預(yù)。(1)制作《ICU清醒患者心理調(diào)節(jié)及睡眠干預(yù)手冊》：圍繞本次研究重點(軀體癥狀、睡眠質(zhì)量)，以紐曼系統(tǒng)模式、應(yīng)激預(yù)防訓(xùn)練模式為理論基層，組織醫(yī)師、?？谱o士編寫《ICU清醒患者心理調(diào)節(jié)及睡眠干預(yù)手冊》，包括健康教育、心理疏導(dǎo)、睡眠管理、疼痛干預(yù)、應(yīng)激預(yù)防訓(xùn)練等，并制作成宣傳圖冊與PPT，組織家屬進行學(xué)習(xí)，告知家屬支持的方法及家屬支持對患者軀體癥狀、睡眠質(zhì)量的影響。(2)三階段干預(yù)方案。①第一階段(進入ICU前1 h)：家屬主導(dǎo)，護士協(xié)助。由家屬向患者講解《ICU清醒患者心理調(diào)節(jié)及睡眠干預(yù)手冊》，說明患者軀體癥狀、睡眠質(zhì)量對疾病轉(zhuǎn)歸的影響。明確告知患者家屬會積極與醫(yī)務(wù)人員溝通，會在醫(yī)院陪伴，全力配合醫(yī)院治療疾病，以化解患者入住ICU的恐懼感與孤獨感。②第二階段(進入ICU前1 h～入住ICU)：護士主導(dǎo)，家屬協(xié)助。由護士向患者介紹ICU相關(guān)知識、心理調(diào)節(jié)、睡眠管理等方法，重點針對患者疑慮進行解釋。告知患者緩解軀體癥狀、改善睡眠質(zhì)量的方法，要求患者積極配合治療與護理。③第三階段(ICU治療階段)：護士在做好ICU清醒患者護理的同時，指導(dǎo)家屬做好家屬支持工作。(3)護士干預(yù)。①心理干預(yù)：向患者介紹ICU環(huán)境、主治醫(yī)師、專科護士，以消除患者陌生感；開展針對性的心理疏導(dǎo)，以緩解患者焦慮、抑郁情緒；保護患者隱私需求，增強患者被尊重感；增加探視頻率，延長探視時間，減少患者孤獨感。②環(huán)境干預(yù)：根據(jù)患者適應(yīng)情況調(diào)節(jié)病房溫度與濕度，控制管理電話鈴聲、監(jiān)護儀等儀器設(shè)備音量(夜間音量<20 dB)，減少夜間不必要的護理操作；20∶00-22∶00佩戴耳機聽海洋聲音(35～50 dB)。③舒適護理：定時協(xié)助患者翻身，保證患者舒適體位需求；加強疼痛評估，給予疼痛干預(yù)；日間撤除不必要的監(jiān)測設(shè)備與導(dǎo)管，減輕患者身體約束。(4)家屬支持。①快樂因子干預(yù)：探視期間，選擇1～2個快樂因子(如患者在家庭中不可匱缺的地位、成就、結(jié)婚生子、子女優(yōu)秀等等)與患者進行交流，交流過程多使用撫觸性動作，以愉悅患者心情，緩沖焦慮抑郁情緒。②微信支持：非探視期間，圍繞《ICU清醒患者心理調(diào)節(jié)及睡眠干預(yù)手冊》，指導(dǎo)家屬每天制作2～3段情感支持小視頻(時長3～5 min)，通過護士播放給患者看或聽，讓患者時刻體會到家屬的關(guān)心與支持，以增強配合治療與護理的依從行為。

表2 觀察組與對照組重癥監(jiān)護病房清醒患者干預(yù)前后軀體癥狀評分比較(分，x±s)

1.4 觀察指標 包括軀體癥狀、睡眠質(zhì)量、ICU綜合征等。ICU綜合征包括譫妄、思維錯亂、行為動作異常、情感障礙、智力障礙、抑郁、失眠等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用成組或配對t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用卡方或秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 軀體癥狀評分比較 干預(yù)后，觀察組軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、恐怖、精神病性評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 睡眠質(zhì)量評分比較 干預(yù)后，觀察組主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 ICU綜合征比較 觀察組譫妄、行為動作異常、抑郁、失眠發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

ICU是誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)的重點場所，焦慮、抑郁發(fā)生率約為70%，發(fā)生意識、情感、行為異常高達70%～87%[7]。誘發(fā)ICU患者應(yīng)激反應(yīng)因素眾多，如軀體疾病、治療痛苦、環(huán)境不適、活動受限、溝通障礙、感染風(fēng)險高等[8-9]。傳統(tǒng)ICU護理模式中，護理干預(yù)均以護士為主，護士與患者之間進行雙向交流，護理干預(yù)多以治療性護理為主，導(dǎo)致患者情感及社會支持嚴重缺失，也是誘發(fā)ICU患者應(yīng)激反應(yīng)的重要原因[10]。

家屬為患者最親近、最信賴的群體，在社會支持系統(tǒng)中占據(jù)著重要的地位，其一言一行對患者治療依從性產(chǎn)生極大的影響，其支持效果是護士及其他社會支持難以替代的[11-12]。ICU清醒患者應(yīng)激反應(yīng)屬于動態(tài)變化過程，不同時間階段存在明顯的差異。以時間為節(jié)點，構(gòu)建一個家屬協(xié)作下的階段式護理干預(yù)模式，充分發(fā)揮家屬支持在ICU清醒患者的協(xié)同作用，就顯得尤為重要。馬紅等[13]研究報道，家屬協(xié)作的三階段護理模式能夠預(yù)防ICU患者譫妄發(fā)生率。蔣芳等[14]研究認為，醫(yī)護患一體化護理模式能夠緩解食管癌同期放化療患者焦慮抑郁情緒。本研究中，以ICU清醒患者住院時間為節(jié)點，實施家屬協(xié)作的階段式護理干預(yù)模式，第一階段以家屬為主導(dǎo)，重點化解患者入住ICU的恐懼感與孤獨感；第二階段以護士主導(dǎo)，重點告知患者心理調(diào)節(jié)、睡眠管理方法；第三階段采用護士與患者家屬協(xié)作干預(yù)方式，增強患者應(yīng)對ICU應(yīng)激反應(yīng)的能力。結(jié)果表明，觀察組軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、恐怖及精神病性評分明顯低于對照組，說明基于家屬協(xié)作的階段性護理干預(yù)模式有助于緩解ICU清醒患者軀體癥狀。

表3 觀察組與對照組重癥監(jiān)護病房清醒患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量評分比較(分，x±s)

表4 觀察組與對照組重癥監(jiān)護病房清醒患者ICU綜合征發(fā)生情況比較[例(%)]

疾病因素、心理因素、環(huán)境因素、護理因素等均能誘發(fā)ICU清醒患者睡眠障礙的發(fā)生[15]。?？谱o士實施心理干預(yù)、環(huán)境干預(yù)、舒適護理等有助于改善患者睡眠質(zhì)量。家屬探視期間的快樂因子干預(yù)能夠愉悅患者心情，增強患者存在感，非探視期的微信情感支持則能讓患者體會到家屬的關(guān)心與支持，進而舒緩心情，提高配合治療與護理的依從行為[16]。護士?？谱o理聯(lián)合家屬支持能夠發(fā)揮集成效應(yīng)，達成更大化的干預(yù)效果。本研究中，觀察組主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能障礙評分明顯低于對照組，這也可能是觀察組譫妄、行為動作異常、抑郁、失眠發(fā)生率均明顯低于對照組的主要原因。

綜上所述，基于家屬協(xié)作的階段式護理干預(yù)模式應(yīng)用于ICU清醒患者中，能夠減輕患者軀體癥狀，改善睡眠質(zhì)量，降低ICU相關(guān)綜合征的發(fā)生率。本研究局限性在于護士干預(yù)、家屬支持方法相對簡單，對干預(yù)時間及頻率未進行界定，需要后續(xù)研究中不斷完善。