李佳宸

分泌性中耳炎在嬰幼兒群體中極為常見，發(fā)病率可達30%以上[1]。嬰幼兒處于生長發(fā)育的關(guān)鍵階段，嚴重的分泌性中耳炎可引起嬰幼兒的聽力下降，造成嬰幼兒心理和生理的不可逆損傷[2]。聲導(dǎo)納測試作為一種較為安全快速的中耳功能檢測方法，已廣泛應(yīng)用于臨床。但嬰幼兒與成人的外耳和中耳的生理特點有很大差異，并且隨著月齡的增加會發(fā)生明顯的結(jié)構(gòu)變化[3]。生理結(jié)構(gòu)的不同，導(dǎo)致了二者對于不同頻率的探測音聲導(dǎo)納測試的敏感度不同[4]。已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，226 Hz探測音聲導(dǎo)納測試是檢測年長兒童和成人中耳功能的有效檢測方法[5]，但是對于嬰幼兒適用的1 000 Hz探測音聲導(dǎo)納測試研究并不多，如何根據(jù)嬰幼兒的月齡選擇合適的聲導(dǎo)納測試檢測方式，是本研究的核心目的。本次研究以影像學(xué)診斷結(jié)果作為分泌性中耳炎判斷，根據(jù)月齡和中耳患病情況進行分組，分別使用不同的檢測方法和判斷方法進行研究。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科2018年8月至2019年10月診斷為內(nèi)分泌中耳炎的198例(343耳)0～36個月齡嬰幼兒作為研究對象，選取同期入院的172例(344耳)0～36個月齡耳道正常者作為對照組。根據(jù)研究對象的月齡和中耳患病情況，將研究對象分為0～6個月齡的分泌性中耳炎組(78例，136耳)和正常組(70例，140耳)，7～12個月齡的分泌性中耳炎組(51例，89耳)和正常組(45例，90耳)，13～24個月齡的分泌性中耳炎組(40例，75耳)和正常組(37例，74耳)，25～36個月齡的分泌性中耳炎組(29例，43耳)和正常組(20例，40耳)。內(nèi)分性中耳炎組入選條件：聽力篩查未通過，在排除其他因素(耵聹、外耳道炎等)后考慮中耳問題，并做CT檢查提示鼓式積液；正常組入選條件：聽力篩查通過，影像學(xué)檢查內(nèi)外中耳皆無異常。內(nèi)分泌中耳炎組和對照組的受試對象各基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并已取得患者及或其家屬的知情同意。

表1 中耳炎組與對照組嬰幼兒基線資料比較

1.2 檢測方法

1.2.1 鼓室導(dǎo)抗測試 在完全隔聲屏蔽室內(nèi)進行操作，嚴格控制背景噪聲。受試者采用6.5%水合氯醛鎮(zhèn)靜睡眠，測試設(shè)備采用GSITympstar 2型美國產(chǎn)中耳分析檢測儀進行測試。全部受試者分別在226 Hz和1 000 Hz探測音標準下進行鼓式聲導(dǎo)納測試。起始測試壓力為+200 daPa，終止壓力設(shè)定為-400 daPa， 以200 daPa/s的壓力變化速度，方向為由正到負。測試前清理外耳道保證通暢，采用合適的探頭保證測試時外耳道的密閉，從而排除外耳道對結(jié)果可能造成的影響。記錄檢測結(jié)果的鼓式導(dǎo)納圖，測量聲導(dǎo)納值。

1.2.2 不同頻率探測音聲導(dǎo)納值測量 (1)226 Hz探測音：記錄聲導(dǎo)納鼓式平面聲導(dǎo)納(Ytm)圖，鼓式導(dǎo)納圖上的最大值為該頻率探測音下的聲導(dǎo)納值。如圖1黑色箭頭所示。(2)1 000 Hz探測音：此頻率下的采用3種聲導(dǎo)納值測量方法，分別為基線法、Jerger法和Baldwin法[6]。①基線法：記錄聲導(dǎo)納Ya圖(探頭平面聲導(dǎo)納)，基線為連接曲線+200 daPa至-400 daPa的直線作為基線。作一條平行于Y軸的平行線段，線段起點為曲線距離基線的最遠點，終點在基線上，線段長度對應(yīng)相應(yīng)的聲導(dǎo)納絕對值。起點在基線上方時，聲導(dǎo)納為正；起點在基線下方時，聲導(dǎo)納為負值，如圖2黑色箭頭所示。用Y1表示該組數(shù)據(jù)。②Jerger法：記錄聲導(dǎo)納Ytm圖，過坐標軸0點作一條平行于X軸的平行線，在-400 daPa到+200 daPa的區(qū)間內(nèi)，如果曲線全部在所作平行線下面，則數(shù)值為0 mmho；如果曲線有部分或者全部在所作平行線上面，鼓式導(dǎo)納圖上的最大值則為該頻率探測音下的聲導(dǎo)納值，如圖3黑色箭頭所示。用Y2表示該組數(shù)據(jù)。③Baldwin法：記錄聲導(dǎo)納Ytm圖，基線為連接曲線+200 daPa至-400 daPa的直線作為基線。作一條平行于Y軸的平行線段，線段起點為曲線距離基線的最遠點，終點在基線上，線段長度對應(yīng)相應(yīng)的聲導(dǎo)納絕對值。起點在基線上方時，聲導(dǎo)納為正；起點在基線下方時，聲導(dǎo)納為負值，如圖4黑色箭頭所示。用Y3表示該組數(shù)據(jù)。

注：A為A型曲線，B為B型曲線，C為C型曲線圖1 測量226 Hz探測音鼓式聲導(dǎo)納值示意圖

注：A為A型曲線，B為B型曲線，C為C型曲線圖2 基線法測量1 000 Hz探測音鼓式聲導(dǎo)納值示意圖

注：A為A型曲線，B為B型曲線，C為C型曲線圖3 Jerger法測量1 000 Hz探測音鼓式聲導(dǎo)納值示意圖

注：A為A型曲線，B為B型曲線，C為C型曲線圖4 Baldwin法測量1 000 Hz探測音鼓式聲導(dǎo)納值示意圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件對上述不同探測音頻率頻率不同測量方法的聲導(dǎo)納值進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)形式表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比(%)形式表示，組間比較采用卡方檢驗；并綜合考慮檢測方法的特異度和靈敏度，使用medcalc19.0.7軟件進行受試者工作特征曲線(ROC)的繪制和分析。通過4種檢測方法的曲線下面積(AUC)比較，反應(yīng)各檢測方法的檢測效果。并根據(jù)相應(yīng)ROC曲線的約登指數(shù)，來判定最佳測量方法的最佳診斷臨界值。

2 結(jié)果

2.1 描述性統(tǒng)計結(jié)果

采用4種聲導(dǎo)納測量方法分別測量不同月齡各分組的受試者，測得的均值和95%可信區(qū)間如表2所示。

2.2 ROC曲線下面積比較

在各月齡中，4種測量方法的ROC曲線下面積排序由大到小為Y1>Y3>Y2>226 Hz探測音(表3)。不同月齡分泌性中耳炎嬰幼兒4種測量方法的ROC曲線見圖5～8。同時226 Hz探測音與1 000 Hz探測音3種測量方法的相互比較，Z值均大于1.96(P<0.05)。見表4。這提示在嬰幼兒階段1 000 Hz探測音聲導(dǎo)納測量整體上優(yōu)于226 Hz探測音，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 不同聲導(dǎo)納測量方法在不同月齡各組嬰幼兒的聲導(dǎo)納數(shù)據(jù)

表3 4種方法測量不同月齡分泌性中耳炎嬰幼兒的ROC曲線下面積(AUC)

進行測量方法的兩兩比較后(表4)，結(jié)果顯示只有7～12個月、13～24個月和25～36個月的Y1與Y3比較Z<1.95，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其余各年齡段的兩兩比較Z值均大于1.96，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示Y1是0～6個月嬰幼兒聲導(dǎo)納測量的最佳診斷方法，在7～36個月嬰幼兒中，Y1和Y3為最佳診斷方法。見表4。

表4 各月齡不同測量方法ROC曲線下面積(AUC)比較的Z值情況

注：Y1為基線法，Y2為Jerger法，Y3為Baldwin法圖5 0～6個月分泌性中耳炎嬰幼兒4種測量方法受試者工作曲線

注：Y1為基線法，Y2為Jerger法，Y3為Baldwin法圖6 7～12個月分泌性中耳炎嬰幼兒4種測量方法受試者工作曲線

注：Y1為基線法，Y2為Jerger法，Y3為Baldwin法圖7 13～24個月分泌性中耳炎嬰幼兒4種測量方法受試者工作曲線

注：Y1為基線法，Y2為Jerger法，Y3為Baldwin法圖8 25～36個月分泌性中耳炎嬰幼兒4種測量方法受試者工作曲線

2.3 Y1測量方法在不同月齡不同診斷閾值下的效能分析

基線法測量1 000 Hz探測音鼓式聲導(dǎo)納值是嬰幼兒各年齡段的最佳診斷方法。為了探究實際臨床工作中所需的最佳診斷閾值，對Y1不同月齡段的不同診斷閾值進行效能分析，如表4所示。各年齡段(0～6個月、7～12個月、13～24個月、25～36個月)約登指數(shù)最大的診斷閾值皆為0.1 mmho，約登指數(shù)分別為0.70、0.90、0.89和0.93，靈敏度最大時的診斷閾值分別為0.4、0.4、0.3、0.3 mmho。見表5。

表5 Y1不同月齡段不同診斷閾值的效能分析

3 討論

3.1 嬰幼兒內(nèi)分泌中耳炎診斷現(xiàn)狀

鼓式聲導(dǎo)納的測試是了解中耳系統(tǒng)功能最有效的測試方法，但嬰幼兒的中耳和外耳結(jié)構(gòu)與成年人有很大差異，并且隨著嬰幼兒的發(fā)育，中耳系統(tǒng)會在數(shù)月內(nèi)發(fā)生較大的結(jié)構(gòu)變化[7]。已有研究證實，新生兒隨著月齡的增加，耳道的體腔增加，軟骨部分減少，骨性部分增加[8]。因此，新生兒的中耳系統(tǒng)主要以質(zhì)量為主，而成人或者較大年齡兒童則以勁度為主[9]。嬰幼兒耳道的生理特點決定了其在聲耳學(xué)檢測的結(jié)果與成人存在差異。

傳統(tǒng)的聲導(dǎo)納檢測方法采用的是226 Hz探測音，此方法對以勁度為主的成人耳道具有較強的敏感性，但采用此方法檢測對以質(zhì)量為主的嬰幼兒耳道是不合適的[10]。已有研究顯示，1 000 Hz探測音聲導(dǎo)納檢測方法對以質(zhì)量為主的耳道具有較強的敏感性，適用于嬰幼兒的耳道檢測，對于內(nèi)分泌中耳炎的診斷具有較大的價值[11]。本研究表明，各年齡段嬰幼兒1 000 Hz探測音的3種聲導(dǎo)納測量方法皆優(yōu)于226Hz探測音檢測方法，因此，在臨床上，對于嬰幼兒的內(nèi)分泌中耳炎診斷，應(yīng)該優(yōu)先選擇1 000 Hz的探測音聲導(dǎo)納檢測方法。

3.2 嬰幼兒1 000 Hz探測音聲導(dǎo)納值最佳測量方法

不同測量方法的1 000 Hz探測音聲導(dǎo)納檢測結(jié)果不同[12]，如何根據(jù)嬰幼兒的月齡選擇合適的測量方法，是本研究的目的之一。本研究表明，在1歲之前，采用基線法測量是最佳的診斷方法；1～3歲的嬰幼兒，基線法與Baldwin法具有同等的診斷價值，皆可作為首選的測量方法；而Jerger法在嬰幼兒的各月齡段的診斷效果皆不佳。

嬰幼兒的耳道生理結(jié)構(gòu)與成人耳道的差異是導(dǎo)致3種測量方法診斷價值不同的原因。嬰幼兒的外耳道壁較為松軟，受氣壓影響較易變形；同時嬰幼兒的外耳道傳導(dǎo)能力較強，耳道的傳導(dǎo)能量甚至?xí)^中耳傳導(dǎo)的部分[13]。上述嬰幼兒的耳道生理結(jié)構(gòu)特點導(dǎo)致在鼓氣前后耳道的聲導(dǎo)納數(shù)值會有很大的差異。而Jerger法測量聲導(dǎo)納采用正尾跡進行耳道容積的近似補償[14]，不符合嬰幼兒的耳道生理特點，從而造成了診斷結(jié)果的較大誤差。基線法和Baldwin法則是采用了基線進行補償，符合嬰幼兒的耳道特點，因此診斷價值大于Jerger法。而基線法和Baldwin法診斷差異，考慮是采用了不同的導(dǎo)納圖所致，Baldwin法采用Ytm圖，機器會自動進行補償[15]，無法顯示低于X軸的曲線，從而影響了最終結(jié)果的準確性。因此，對于嬰幼兒的內(nèi)分泌中耳炎，優(yōu)先考慮采用基線法進行1 000 Hz探測音的聲導(dǎo)納測量。

3.3 基線法測量1 000 Hz探測音聲導(dǎo)納值的閾值選擇

同種聲導(dǎo)納測量方法的不同診斷閾值也會對嬰幼兒內(nèi)分泌性中耳炎的診斷造成較大影響[16]。本研究以嬰幼兒各年齡段診斷價值最大的基線法1 000 Hz探測音聲導(dǎo)納為例，探究最佳診斷閾值。根據(jù)研究結(jié)果，為了診斷準確，綜合考慮基線法測量方法的靈敏度和特異度，納入約登指數(shù)指標，約登指數(shù)最大時對應(yīng)的閾值為最佳選擇，即選擇0.1 mmho作為診斷閾值；如果進行臨床嬰幼兒內(nèi)分泌中耳炎的篩查，則應(yīng)該選擇靈敏度最大時的閾值，根據(jù)本研究結(jié)果所示，即1歲前的診斷閾值選擇0.4 mmho，1～3歲的診斷閾值選擇0.3 mmho。

3.4 研究的評價和反思

本次226 Hz和1 000 Hz探測音聲導(dǎo)納測試對嬰幼兒分泌性中耳炎診斷價值分析，為控制研究偏倚，保證研究質(zhì)量，本研究的受試者選取范圍時間較長，從而保證了足夠大的樣本量。為了更加直觀準確地分析4種檢測方法對于嬰幼兒內(nèi)分泌中耳炎的診斷價值，選用了ROC曲線的研究方法。本次研究還存在可以完善的問題：受試對象只聚焦在了0～3歲的嬰幼兒，而ROC曲線和AUC數(shù)值的變化趨勢提示，226 Hz探測音聲導(dǎo)納測試的診斷價值隨著嬰幼兒的年齡增大而逐漸增加。因此，隨著幼兒年齡的增加，或許226 Hz探測音聲導(dǎo)納測試方法也可作為最佳診斷方法，這有待于后續(xù)的繼續(xù)完善。

綜上所述，1 000 Hz探測音聲導(dǎo)納測試為嬰幼兒內(nèi)分泌中耳炎的首選診斷方法，其在各年齡段的嬰幼兒的診斷價值皆大于226 Hz探測音聲導(dǎo)納測試方法；不同的測量方法對1 000 Hz探測音聲導(dǎo)納檢測結(jié)果影響很大，應(yīng)首選基線法測量1 000 Hz探測音聲導(dǎo)納值；基線法測量1 000 Hz探測音聲導(dǎo)納值的閾值選擇時，以診斷準確度為目的時應(yīng)選擇0.1 mmho；考慮靈敏度用于篩查時，則應(yīng)該根據(jù)嬰幼兒的年齡進行選擇，即1歲前的診斷閾值選擇0.4 mmho，1～3歲的診斷閾值選擇0.3 mmho。