魯亞琴，陳艷，于海容

自2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)并爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎，簡稱“新冠肺炎”。隨后，武漢市疫情防控指揮部發(fā)布公告，自2020年1月23日10時起，機場、火車站離漢通道暫時關(guān)閉，全國即刻進入抗擊新冠肺炎疫情的關(guān)鍵時期[1]。世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞于當(dāng)?shù)貢r間3月11日宣布，當(dāng)前新冠肺炎疫情可被稱為全球大流行[2]。作為我國超大城市、門戶樞紐、口岸城市之一的上海，在此次新冠肺炎疫情中既要內(nèi)防擴散，又要外防輸入，疫情防控面臨著嚴(yán)峻形勢。1月24日，上海市政府決定啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)機制[3]，各部門迅速響應(yīng)，以“最嚴(yán)措施、最快速度”防控新冠肺炎疫情。

發(fā)熱門診是醫(yī)院在防控急性傳染病期間設(shè)立的，專門用于排查疑似傳染患者和治療發(fā)熱患者的專用診室。在新冠肺炎疫情期間，上海市所有新出現(xiàn)的發(fā)熱患者都需到指定醫(yī)療單位的發(fā)熱門診進行新冠肺炎篩查。因此發(fā)熱門診能夠起到疫情防控的“哨點”作用，是發(fā)熱監(jiān)測的重要窗口，也是傳染病防控的重要基地[4]。在上述背景下，筆者對新冠肺炎疫情期間上海市某三級甲等綜合醫(yī)院2 602例發(fā)熱門診就診患者一般資料、臨床及流行病學(xué)特征進行統(tǒng)計分析，同時探討疫情期間發(fā)熱門診工作流程，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

2020年1月27日至3月22日上海市某三級甲等綜合醫(yī)院發(fā)熱門診每日接診患者就診資料。從所收集的發(fā)熱門診所有患者就診資料中，提煉、整理得出每位患者的性別、年齡等一般人口學(xué)資料，就診時間、病程、體溫、伴隨癥狀等疾病相關(guān)資料，以及流行病學(xué)調(diào)查情況。參照國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[5]中疑似病例和確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分析經(jīng)由發(fā)熱門診收治入院并于1月27日之后確診的6例新冠肺炎患者的癥狀體征、影像學(xué)特征、實驗室檢查結(jié)果等信息。

1.2 數(shù)據(jù)分析方法

應(yīng)用Excel軟件為每例患者建立病歷信息表，對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 就診患者一般人口學(xué)資料

2020年1月27日至3月22日上海市某三級甲等綜合醫(yī)院發(fā)熱門診共接診患者2 602例，其中男性1 397例(53.69%)，女性1 205例(46.31%)。患者年齡(41.92±18.27)歲，年齡范圍1～101歲。其中31～40歲組患者人數(shù)最多，占27.98%；其次為21～30歲組，占24.02%。2 602例發(fā)熱門診患者年齡分布見表1。

表1 上海市某三級甲等醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎疫情期間2 602例發(fā)熱門診就診患者年齡分布

2.2 就診患者疾病相關(guān)資料

不同日期發(fā)熱門診就診患者人數(shù)分布情況如圖1所示。2020年1月27日至2月3日，2月10日至12日就診患者人數(shù)呈現(xiàn)高峰，之后逐漸減少，就診人數(shù)趨于平穩(wěn)。調(diào)查日期內(nèi)不同時段發(fā)熱門診就診患者人數(shù)分布情況如圖2所示。14∶00-15∶59、18∶00-19∶59是發(fā)熱門診患者就診的高峰期，00∶00-07∶59之間的4個時段就診患者人數(shù)最低。

圖1 不同日期發(fā)熱門診就診患者人數(shù)分布情況

圖2 不同時段發(fā)熱門診就診患者人數(shù)分布情況

2 602例發(fā)熱門診就診患者病程時間分布情況如表2所示，患者多為發(fā)熱1 d即前來就診?；颊呔驮\時，初測體溫<37.2 ℃的患者955例(36.70%)，體溫37.3～39.0 ℃的患者1 528名(58.72%)，體溫>39.0 ℃的患者119名(4.57%)。除體溫異常外，部分患者就診時不伴有其他癥狀，或同時呈現(xiàn)多種癥狀。就診患者主要伴隨癥狀如表3所示。

表2 上海市某三級甲等綜合醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎疫情期間2 602例發(fā)熱門診就診患者病程時間分布情況

2.3 就診患者流行病史相關(guān)資料

2 602例患者中，就診前來自武漢或接觸過來自武漢人員的患者61例(2.34%)，就診前來自武漢之外的湖北地區(qū)或接觸過來自湖北(武漢之外其他地區(qū))人員的患者34例(1.31%)，就診前從國內(nèi)其他地區(qū)返滬的患者723例(27.79%)，就診前從其他國家返滬的患者37例(1.42%)。其他1 747例(67.14%)發(fā)熱門診就診患者無明確流行病史相關(guān)資料。

表3 上海市某三級甲等綜合醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎疫情期間2 602例發(fā)熱門診就診患者主要伴隨癥狀分布情況

表4 上海市某三級甲等醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎疫情期間6例新型冠狀病毒核酸檢測陽性患者臨床資料

2.4 新型冠狀病毒核酸檢測陽性患者臨床資料

在1月27日之后確診的6例新型冠狀病毒核酸檢測陽性患者中，3例患者發(fā)熱門診就診時間早于1月27日。6名患者中5名男性、1名女性，年齡29～76歲，發(fā)病時間與就診時間間隔1～15 d不等，主要癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、咳嗽。6例患者血常規(guī)檢查結(jié)果主要為白細胞正常、淋巴細胞正?；驕p少，影像學(xué)檢查主要提示雙肺多發(fā)炎癥、多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)伴實變等。上述6例患者由上海市疾控中心報告新型冠狀病毒核酸檢測陽性后，轉(zhuǎn)至上海市公共衛(wèi)生中心接受進一步治療，詳細情況見表4。

3 討論

3.1 就診患者疾病情況及就診規(guī)律

3.1.1 就診患者疾病情況 就診患者年輕人居多，具有新冠肺炎典型臨床表現(xiàn)患者人數(shù)較少。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，納入分析的發(fā)熱門診就診患者男女比例為1.16∶1，與國內(nèi)相關(guān)文獻[6-7]報道存在差異。半數(shù)以上發(fā)熱門診就診患者為青年人，與苑偉等[7]研究結(jié)果一致，可能由于青年人獲取新冠肺炎疫情信息途徑更多、對疫情自主判斷能力更高、疫情風(fēng)險控制意識更強，因此在出現(xiàn)身體不適或有相關(guān)流行病史時會有更強的意愿和行動力赴醫(yī)院發(fā)熱門診就診。上述原因還可幫助解釋本研究中36.70%的患者在發(fā)熱門診的初測體溫低于37.2 ℃，以及82.28%的患者在發(fā)病1 d之內(nèi)赴醫(yī)院就診的結(jié)果，一定程度也可反映出上海市居民對新冠肺炎疫情的敏感性與重視度。雖然僅有4.57%的患者就診初測體溫高于39.0 ℃，但接診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意監(jiān)測這119例患者是否可能因高熱引起病情變化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。新冠肺炎潛伏期通常情況不超過2周，多數(shù)在3～7 d。本研究中有8.33%的患者在出現(xiàn)癥狀3～7 d之后赴發(fā)熱門診就診，此部分患者應(yīng)引起接診醫(yī)務(wù)人員重點關(guān)注。

本研究中，25.60%的患者在就診時出現(xiàn)咳嗽癥狀，18.95%的患者出現(xiàn)咽部不適，10.34%的患者表示全身酸痛，上述癥狀與新冠肺炎主要臨床表現(xiàn)相一致，提示大部分患者可能由于自感身體不適，出現(xiàn)咳嗽、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀而主動至醫(yī)院發(fā)熱門診就診，以期通過相關(guān)檢查明確是否感染新型冠狀病毒。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[5]，對于出現(xiàn)發(fā)熱并伴有各類呼吸道癥狀的患者，應(yīng)進一步通過實驗室及影像學(xué)檢查，提供更多的診斷依據(jù)。發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對出現(xiàn)各類相關(guān)癥狀的就診患者進行全面檢查。

3.1.2 患者就診規(guī)律 患者就診日期與時間呈現(xiàn)規(guī)律性，與疫情防控情況與政策相關(guān)。從結(jié)果可知，發(fā)熱門診就診患者人數(shù)于2020年1月27日至2月3日保持較高水平，可能與自26日起，上海市新增新冠肺炎確診病例數(shù)顯著增加有關(guān)[8-11]。確診病例人數(shù)的迅速增加與穩(wěn)定上升一定程度上會引起民眾的關(guān)注與重視，使得部分出現(xiàn)發(fā)熱或其他不適癥狀的患者改變原有居家治療與康復(fù)計劃，轉(zhuǎn)而及時主動地赴醫(yī)院發(fā)熱門診就診。發(fā)熱門診就診患者人數(shù)的第2個高峰出現(xiàn)在2月10-12日，這可能與上海市疫情期間復(fù)工政策有關(guān)。上海市政府于1月27日發(fā)布緊急通知，要求本市區(qū)域內(nèi)各類企業(yè)不早于2月9日24時前復(fù)工[12]。因此，在上海市各類企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)、返滬人流大幅上升的背景下，2月10-12日期間醫(yī)院發(fā)熱門診就診患者數(shù)量迅速上升。上述結(jié)果提示，發(fā)熱門診應(yīng)及時根據(jù)疫情發(fā)展趨勢及政府官方政策調(diào)整應(yīng)對方案，通過合理排班及人員調(diào)配，保證發(fā)熱門診順利、安全、高效運轉(zhuǎn)。

在納入分析的時間段內(nèi)，每日發(fā)熱門診就診患者數(shù)呈現(xiàn)4個高峰時段，分別為08∶00-09∶59、10∶00-11∶59、14∶00-15∶59、18∶00-19∶59。其中18∶00-19∶59之間就診患者人數(shù)最多，占總?cè)藬?shù)14.41%，可能由于此時為下班時間，患者方便前往醫(yī)院就診，也可能與家人勸說前往就診有關(guān)[13]。因此在就診患者較多的高峰時段，發(fā)熱門診應(yīng)合理調(diào)配醫(yī)務(wù)人員及保障人員，實行按需排班等彈性政策，保證發(fā)熱門診患者能夠得到及時的接診、分診與就診。胡敏等[14]對新冠肺炎疫情期間非疫區(qū)發(fā)熱門診護理人力配置問題進行了深入探討，但未針對就診高峰日期和時段的人力配置提出具體建議，未來可嘗試展開進一步研究。

3.2 發(fā)熱門診工作流程

在新冠肺炎疫情防控期間，規(guī)范化建設(shè)發(fā)熱門診、嚴(yán)格按照院感規(guī)范使發(fā)熱門診良性運行以及根據(jù)醫(yī)院疫情防控具體情況及時完善相關(guān)流程的制定與發(fā)布，能夠幫助醫(yī)院盡快識別新冠肺炎疑似患者，并及時采取相應(yīng)的防控措施。所在醫(yī)院新型冠狀病毒感染病例發(fā)現(xiàn)、檢測和救治工作流程見圖3。對于排除新型冠狀病毒感染的發(fā)熱門診患者，可針對原發(fā)病進行治療，若有需要可轉(zhuǎn)至其他科室開展進一步治療。本研究中排除新型冠狀病毒感染的2 599例患者中，有2 406例(92.57%)在發(fā)熱門診接受針對性治療，有98例(3.77%)轉(zhuǎn)至內(nèi)科診室接受進一步治療，有57例(2.19%)轉(zhuǎn)至兒科接受進一步治療，有38例(1.46%)轉(zhuǎn)至其他外科或?qū)？平邮苓M一步治療。

圖3 上海市某三級甲等醫(yī)院新型冠狀病毒感染病例發(fā)現(xiàn)、檢測和救治工作流程圖

6例確診為新型冠狀病毒感染患者以老年、中青年為主，其中5例因發(fā)熱前往醫(yī)院發(fā)熱門診就診，1例因咳嗽半月前來就診。6例患者就診時病情均較為穩(wěn)定，發(fā)熱患者中中低熱者比例較高。影像學(xué)檢查均發(fā)現(xiàn)肺部有炎癥性病變，有2例患者出現(xiàn)磨玻璃影，以肺外帶(如下葉基地段、上葉下舌段)較為明顯。6例患者血常規(guī)檢查結(jié)果主要為白細胞正常、淋巴細胞正常或減少，部分患者出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白和血沉升高，提示患者處于發(fā)病早期，病情較為穩(wěn)定。在就診并入院接受各項檢查后，6例患者被懷疑新型冠狀病毒感染，隨即采集呼吸道標(biāo)本送區(qū)疾病控制中心進行新型冠狀病毒核酸檢測。檢測結(jié)果確定陽性后，由市疾病控制中心復(fù)核，報告確診后立即轉(zhuǎn)院至市公共衛(wèi)生中心接受進一步治療。6例患者自就診入院至確認(rèn)轉(zhuǎn)院時間均不超過3 d，充分反映出所在醫(yī)院新型冠狀病毒感染病例發(fā)現(xiàn)、檢測和救治工作流程的高效，體現(xiàn)出上海市疫情防控機制的科學(xué)聯(lián)動。

3.3 疫情期間發(fā)熱門診的管理措施

進入2020年3月下旬，國內(nèi)新冠肺炎疫情得到了初步控制。在新冠肺炎疫情發(fā)展為全球大流行的背景下，上海市疫情防控重點開始向防止外來輸入轉(zhuǎn)移。隨著境外輸入病例日益增加，上海市各醫(yī)院發(fā)熱門診可能迎來新一輪就診高峰。在本研究納入分析的患者中，僅有32.86%的患者表示有明確的流行病學(xué)史，這給疫情全面篩查帶來一定困難。為了更好地完成疫情防控、篩查與治療，發(fā)熱門診應(yīng)根據(jù)實時疫情報告重點關(guān)注來自境外疫情高發(fā)地區(qū)或國內(nèi)疫情中、高風(fēng)險地區(qū)的就診患者或有相關(guān)接觸史的就診患者。

新冠肺炎疫情對醫(yī)院發(fā)熱門診管理提出了更高要求。為避免具有傳染性的患者在無個人防護的條件下造成醫(yī)院內(nèi)相關(guān)場所感染，發(fā)熱門診可專門設(shè)置獨立醫(yī)療區(qū)域，包括胸部影像學(xué)和實驗室檢查區(qū)域[15]；盡快完善各類工作流程及應(yīng)急預(yù)案，制定前出篩查工作相關(guān)規(guī)章制度，加強前出篩查人員培訓(xùn)[16]。發(fā)熱門診還可嘗試通過應(yīng)急演練，提高醫(yī)務(wù)人員對工作流程的熟悉程度，進一步提高工作質(zhì)量[17]。

根據(jù)本研究結(jié)果推測，部分發(fā)熱門診就診患者可能由于對自己患新冠肺炎的擔(dān)心與恐懼而前往醫(yī)院進行就診。這也提示發(fā)熱門診應(yīng)重視對就診患者的心理疏導(dǎo)工作，防止其因?qū)σ咔榈倪^度恐慌而影響身心健康及正常工作生活。發(fā)熱門診除完成必要的診療工作，還應(yīng)采取有針對性的健康教育策略和措施，有效防控疾病傳播[7]。