韓濤，呂揚，彭民，王東浩△

感染性疾病是微生物侵入人體誘發(fā)的炎癥反應，可以引發(fā)紅、腫、熱、痛等局部反應以及發(fā)熱、肌肉酸痛等全身反應，嚴重者可導致休克和多臟器功能衰竭而危及患者的生命。對于感染性疾病，病原菌的確定至關(guān)重要，但在實際臨床工作中，病原菌標本的留取與檢查結(jié)果的回報需要3 d以上的時間，對于重癥監(jiān)護病房（ICU）重癥感染的患者而言明顯滯后。有研究表明，在感染性疾病發(fā)生發(fā)展過程中，機體內(nèi)降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）和白細胞計數(shù)（WBC）水平均明顯升高，其中PCT對早期腹腔感染有良好的預測和診斷價值［1］。腹腔腫瘤術(shù)后患者，由于存在創(chuàng)傷所致腹腔封閉性屏障的破壞和腫瘤導致免疫功能下降的雙重影響，是罹患腹腔感染的高危人群，且一旦發(fā)生更易進展為嚴重感染甚至膿毒癥休克；但腫瘤本身所合并的免疫抑制狀態(tài)使相當一部分罹患感染的腫瘤患者炎癥反應弱化，可能不能完全表現(xiàn)出非腫瘤患者并發(fā)感染的常規(guī)特點。目前PCT對此類患者并發(fā)腹腔感染的預測價值尚未明確。本研究旨在探究PCT、CRP和WBC對腹腔腫瘤術(shù)后患者并發(fā)腹腔感染的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2019年10月—2020年5月天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院因腹腔腫瘤行手術(shù)治療且術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的患者88例，其中男54例，女34例；年齡40～90歲，平均（66.38±10.73）歲。根據(jù)患者是否合并腹腔感染分為感染組48例和對照組40例。所有患者入住ICU之后均接受無差別治療，ICU停留時間≥24 h。排除合并嚴重心腦血管疾病及死亡患者。記錄患者入ICU 24 h內(nèi)的急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評分及序貫臟器衰竭（SOFA）評分［2-3］。

1.2 治療方法感染組患者規(guī)范使用抗生素治療，并于治療前對腹腔引流液進行細菌培養(yǎng)，根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果實時調(diào)整抗感染方案，直至感染痊愈。對照組患者不給予抗感染治療。2組患者均予以補液、抑酸、祛痰、鎮(zhèn)痛等常規(guī)對癥支持治療。所用抗生素包括：注射用哌拉西林鈉/三唑巴坦鈉（惠氏制藥有限公司，4.5 g，每8 h 1次）、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（輝瑞制藥有限公司，3 g，每8 h 1次）、注射用亞胺培南西司他丁鈉（默沙東制藥有限公司，0.5 g，每8 h 1次）、注射用鹽酸萬古霉素［VIANEX S.A.（PLANT C），1 g，每12 h 1次］等，治療中需根據(jù)患者肝、腎功能調(diào)整劑量。同時根據(jù)患者細菌培養(yǎng)結(jié)果，實行抗生素種類以及升、降階梯治療策略。

1.3 檢查方法（1）腹腔引流液留取。將腹腔引流液5～10 mL接種到BD BACTEC培養(yǎng)瓶中（需氧、厭氧各1瓶），進行規(guī)范化細菌培養(yǎng)。初步細菌學報告陽性后取出培養(yǎng)瓶，用滅菌注射器取適量培養(yǎng)液至細菌培養(yǎng)基（分區(qū)連續(xù)劃線接種），置于35℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)24 h，如有菌落長出則為陽性，反之則為陰性。然后行細菌鑒定和藥敏試驗。（2）感染指標檢測?；颊咿D(zhuǎn)入ICU及治療24 h、48 h、72 h時，采用電化學發(fā)光法檢測PCT（儀器型號：Roche E170），流式細胞術(shù)檢測WBC（儀器型號：Sysmex XN20），免疫比濁法檢測CRP（儀器型號：Beckman Immage 800）。取血后送至檢驗科進行規(guī)范化檢驗。（3）感染指標評定。將腹腔引流液細菌培養(yǎng)結(jié)果回報陽性作為腹腔感染診斷標準。各項指標判定標準：PCT＞0.50μg/L為陽性，PCT≤0.50μg/L為陰性；WBC≥10.00×109/L或WBC＜4.00×109/L為陽性，4.00×109/L≤WBC＜10.00×109/L為陰性；CRP≥10.0 mg/L為陽性，CRP＜10.0 mg/L為陰性。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學處理，呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；不同時點各指標比較采用重復測量設計的方差分析；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，不同時點各指標比較采用Friedman檢驗，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；利用受試者工作特征（ROC）曲線評價各項感染指標對腹腔感染的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較感染組男性患者比例、APACHEⅡ和SOFA評分均高于對照組（均P＜0.05），年齡、體質(zhì)量與對照組差異無統(tǒng)計學意義，見表1。2組原發(fā)惡性腫瘤的分布見表2。

Tab.1 Comparison of general conditions between two groups表1 2組患者一般情況比較

Tab.2 Composition and distribution of primary malignant tumor between two groups of patients表2 2組患者原發(fā)惡性腫瘤部位的構(gòu)成分布例（%）

2.2 2組患者不同時點PCT、CRP、WBC的比較與治療前比較，2組患者PCT在治療24 h時升高，治療后48 h、72 h逐漸降低；感染組WBC治療24 h時最高，治療48 h、72 h逐漸降低，對照組WBC呈持續(xù)下降趨勢；2組CRP在治療24 h、48 h時逐漸升高，治療72 h降低（均P＜0.05）。感染組患者PCT、CRP、WBC均高于對照組（P＜0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of PCT，WBC and CRP before and after treatment between the two groups表3 2組患者治療前后不同時點PCT、WBC、CRP的比較

2.3 PCT、WBC、CRP對腹腔腫瘤術(shù)后患者并發(fā)腹腔感染的診斷價值PCT診斷腹腔感染的ROC曲線下面積（AUC）高于WBC和CRP；且PCT的特異度及陽性預測值均高于WBC和CRP。PCT對腹腔腫瘤術(shù)后患者并發(fā)腹腔感染的診斷價值優(yōu)于WBC和CRP，見圖1、表4。

Fig.1 ROC curves of PCT,WBC and CRP in the diagnosis of abdominal infection圖1 PCT、WBC、CRP診斷腹腔感染的ROC曲線

Tab.4 Diagnostic values of PCT,WBC and CRP in patients with abdominal infection after abdominal tumor operation表4 PCT、WBC、CRP對腹腔腫瘤術(shù)后患者并發(fā)腹腔感染的診斷價值

3 討論

感染性疾病包括嚴重全身感染和膿毒癥休克，是導致ICU患者死亡的重要原因［4-5］。雖然病原學診斷可提供確定的依據(jù)，但病原菌的培養(yǎng)、分離和鑒定均需經(jīng)過較長時間，不能做到早期、快捷診斷，以致影響臨床醫(yī)師及時采取有針對性的治療措施。因此，臨床常借助炎性指標來早期判斷、識別感染的發(fā)生。然而，炎性指標對感染診斷的準確性并不理想，且各指標對于感染的診斷價值尚有爭論［2，6］。

PCT是降鈣素的分解產(chǎn)物，其在正常人體中水平很低。當機體發(fā)生細菌感染時，其水平可迅速上升，且特異性較好，不容易受到其他因素的影響，因此常作為臨床早期診斷細菌感染的重要指標。PCT水平與機體感染的嚴重程度相關(guān)，其水平越高提示感染越嚴重，這對病情評估和臨床治療方案的確定均有指導意義［6-8］。CRP在炎癥開始數(shù)小時即可升高，48 h即可達到峰值，其峰值可為正常值的100～1 000倍，隨著病變消退、組織結(jié)構(gòu)和功能的恢復降至正常水平［7，9-11］。CRP的半衰期較短（4～6 h），經(jīng)過積極合理的治療后，3～7 d迅速降至正常。WBC是傳統(tǒng)診斷感染性疾病的指標，具有檢測時間短、檢測費用低等優(yōu)勢，在臨床診斷及治療過程中仍具有重要的參考價值。但WBC指標除了在細菌感染時升高外，在創(chuàng)傷、應激狀態(tài)、惡性腫瘤等情況下也可能出現(xiàn)升高情況。此外，在傷寒沙門菌感染時，WBC還可能出現(xiàn)下降的情況。因此，WBC并不能單獨作為診斷細菌感染的指標［9-12］。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2組患者PCT在治療24 h時升高，治療48 h、72 h逐漸降低；CRP在治療24 h、48 h時逐漸升高，治療72 h降低；感染組WBC治療24 h時最高，治療后48 h、72 h逐漸降低，對照組WBC呈持續(xù)下降趨勢；感染組患者PCT、CRP、WBC均高于對照組。

多項研究發(fā)現(xiàn)，全身性感染時，PCT水平異常增高，尤以細菌性感染為著，其增高程度與感染的嚴重程度及預后相關(guān)，在全身性細菌感染和膿毒癥鑒別診斷、預后判斷、療效觀察等方面有較高的臨床價值［7，9，13-15］。與非腫瘤患者相比，腫瘤患者在罹患感染時的臨床表現(xiàn)并不明顯，PCT對腫瘤術(shù)后患者并發(fā)腹腔感染的診斷價值尚存爭議［16-18］。本研究結(jié)果顯示，PCT診斷腹腔腫瘤術(shù)后患者并發(fā)腹腔感染的AUC均高于WBC和CRP，且PCT具有較高的特異度及陽性預測值；但PCT的敏感度明顯低于CRP，提示在感染性疾病早期可利用CRP進行輔助篩查。需要指出的是，腫瘤患者因免疫抑制，使其白細胞釋放的炎性因子如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-1β、IL-6等水平低于非腫瘤患者，相應各種免疫細胞如CD4+/CD8+T細胞分化減少，可見其炎癥反應程度低于非腫瘤患者［17］。本研究結(jié)果顯示，PCT診斷腹腔感染的臨界值為0.12μg/L，明顯低于目前檢驗科PCT的臨界值標準（0.5μg/L），提示對腹腔腫瘤術(shù)后患者并發(fā)腹腔感染更需嚴密監(jiān)測，做到關(guān)口前移。但因本研究樣本量較小，PCT的最佳臨界值尚待進一步研究確認。

綜上所述，PCT對腹腔腫瘤術(shù)后并發(fā)腹腔感染的診斷價值優(yōu)于WBC和CRP，其具有特異度高及檢測快速、便捷等優(yōu)點，可作為腹腔腫瘤術(shù)后患者并發(fā)腹腔感染的輔助診斷指標之一。