王朵朵，黃春霞，李云，徐杏梅，唐佳，胡憲文

脊柱手術(shù)一般采用俯臥位，當(dāng)仰臥位轉(zhuǎn)為俯臥位時(shí)心輸出量會(huì)減少25%，并且與俯臥位相關(guān)的腹內(nèi)和胸內(nèi)壓的增加可能引起靜脈回流的減少，導(dǎo)致靜脈壓的升高，手術(shù)部位出血增多。術(shù)中輸液量需與術(shù)中失血量相匹配，同時(shí)要保持足夠的脊髓灌注，因而脊柱手術(shù)患者術(shù)中液體管理至關(guān)重要［1］。中國脊柱手術(shù)加速康復(fù)—圍術(shù)期管理策略專家共識［2］中指出，術(shù)中傳統(tǒng)輸液容易引起稀釋性凝血功能障礙，增加出血量，減少組織氧供，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率升高，因此脊柱手術(shù)術(shù)中采用限制性輸液可能更利于患者術(shù)后康復(fù)。有研究表明，術(shù)中輸液量過多與術(shù)后譫妄（POD）發(fā)生率增加有關(guān)。與傳統(tǒng)輸液相比，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDT）能夠增加術(shù)中患者腦氧飽和度（rSO2）、降低POD及術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率［3］。目前關(guān)于GDT與限制性輸液相比對POD的影響尚無定論。本研究旨在比較GDT與限制性輸液對脊柱手術(shù)患者POD發(fā)生率的影響，為其臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年9月—2020年4月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科擇期行腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥50歲。（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。（3）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜30 kg/m2。（4）術(shù)前血細(xì)胞比容（HCT）＞0.30。（5）手術(shù)時(shí)間2～6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有精神、神經(jīng)疾病。（2）術(shù)前簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分［4］≤22分。（3）嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病。（4）研究期間出現(xiàn)不可耐受的不良事件，如失血量超過1 000 mL，術(shù)中持續(xù)性低血壓需改變補(bǔ)液療法等。按上述條件最終納入研究對象195例，其中男104例，女91例，年齡50～79歲，平均（61.1±7.2）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為限制性輸液組（RF組）97例和目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組（GDT組）98例。本研究為單中心、單盲、隨機(jī)、對照的前瞻性臨床研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過［倫理批準(zhǔn)號：PJ-YX2019-052（F2）］，取得所有入選患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者麻醉前常規(guī)禁飲2 h，禁食6 h，均無麻醉前用藥。入手術(shù)室后開放上肢靜脈通道，橈動(dòng)脈穿刺置管測壓，連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）；采用連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測系統(tǒng)（CNAP）監(jiān)測心臟指數(shù)（CI）、脈壓變異率（PPV）；采用INVOS 5100C傳感器監(jiān)測rSO2。術(shù)中監(jiān)測尿量變化。

麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg?？梢暫礴R輔助下氣管內(nèi)插管后連接麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量8 mL/kg，吸/呼比1∶2，呼吸10～14次/min，氧流量2 L/min，吸氧體積分?jǐn)?shù)60%，維持PETCO235～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持采用靜脈持續(xù)泵入瑞芬太尼10～20μg/（kg·h）、丙泊酚3 mg/（kg·h）、苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/（kg·h），吸入七氟醚1%～2%，BIS值維持40～55，術(shù)畢30 min前停用七氟烷和苯磺順阿曲庫銨。術(shù)中應(yīng)用保溫毯對患者進(jìn)行保溫，維持體溫37℃左右。術(shù)畢，待患者意識清楚，咳嗽反射活躍，自主呼吸恢復(fù)（潮氣量6 mL/kg），呼吸頻率＞10次/min，PETCO2＜45 mmHg時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，送麻醉恢復(fù)室，面罩吸氧并進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)測?；颊呔M(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）：舒芬太尼2μg/kg+格拉司瓊3 mg，生理鹽水稀釋至100 mL，負(fù)荷劑量2 mL，維持劑量2 mL/h，單次給藥劑量0.5 mL，PCIA鎖定時(shí)間15 min。

1.3 血壓管理RF組補(bǔ)液方案：麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈輸注乳酸鈉林格注射液5 mL/kg，麻醉誘導(dǎo)后以5 mL/（kg·h）流率靜脈輸注，直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中出現(xiàn)低血壓則靜脈給予麻黃素5 mg，無效時(shí)重復(fù)。GDT組補(bǔ)液方案：麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈輸注乳酸鈉林格注射液5 mL/kg，麻醉誘導(dǎo)后以5 mL/（kg·h）的基礎(chǔ)流率靜脈輸注。在CNAP監(jiān)測下，若PPV＞13%，則行液體沖擊試驗(yàn)，即5～15 min內(nèi)靜脈輸注3 mL/kg的乳酸鈉林格注射液；若仍PPV＞13%且持續(xù)5～10 min，需要進(jìn)行第2次液體沖擊試驗(yàn)，直至保持9%≤PPV≤13%。若術(shù)中出現(xiàn)低血壓并且PPV≤13%時(shí)，則單次靜脈給予麻黃素5 mg，無效時(shí)重復(fù)或補(bǔ)充液體。若術(shù)中血壓正常，PPV＜9%，則減慢靜脈輸液速度，維持9%≤PPV≤13%。2組患者術(shù)后6 h靜脈輸注乳酸鈉林格注射液0.5 mL/（kg·h），盡快改為口服補(bǔ)液。

低血壓定義為收縮壓＜90 mmHg和（或）MAP＜65 mmHg且持續(xù)時(shí)間≥5 min。2組患者術(shù)中失血，用膠體/血液與失血量以1∶1比例靜脈輸注補(bǔ)充血容量。2組患者術(shù)中血紅蛋白（Hb）＜70 g/L時(shí)，靜脈輸注紅細(xì)胞懸液，維持Hb≥70 g/L。

1.4 觀察指標(biāo)術(shù)前1 d收集患者一般資料：包括性別、年齡、BMI、受教育年限、ASA分級、HCT、Hb、術(shù)前合并癥以及MMSE評分［4］。手術(shù)當(dāng)天記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后5 min（T1），手術(shù)開始時(shí)（T2），術(shù)中30 min（T3）、60 min（T4）、90 min（T5）、120 min（T6），手術(shù)結(jié)束時(shí)（T7），拔管后5 min（T8）的MAP、CI、心率（HR）、rSO2值以及T2、T7的動(dòng)脈血乳酸（LAC）值和動(dòng)脈血LAC差值（動(dòng)脈血LAC差值=同組T7時(shí)LAC值-T2時(shí)LAC的值）；記錄術(shù)中全麻用藥量、晶體（乳酸鈉林格注射液）量、膠體量、輸液總量（輸液總量=晶體量+膠體量）、輸血量、出血量、尿量、血管活性藥物用量。術(shù)后3 d內(nèi)采用中文修訂版譫妄診斷量表（CAM-CR）［5］進(jìn)行POD的診斷，CAM-CR量表包括急性起病、注意障礙、定向障礙、記憶力減退、知覺減退、興奮、遲滯、病情波動(dòng)、睡眠-覺醒周期的改變等共11項(xiàng)，≤19分為無譫妄，20～22分為可疑譫妄；＞22分為譫妄。采用視覺模擬評分（VAS）［4］評估患者術(shù)后3 d的疼痛情況，并記錄術(shù)后7 d并發(fā)癥的發(fā)生情況，如術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、低血壓、急性腎損傷等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不同時(shí)點(diǎn)組間比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較2組患者性別比例、年齡、ASA分級、BMI、術(shù)前MMSE評分、術(shù)前HCT、受教育年限、手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

Tab.1 Comparison on basic data between the two groups表1 2組患者基線資料的比較

2.2 術(shù)中液體出入量、血管活性藥物及LAC變化比較與RF組比，GDT組患者術(shù)中輸液總量、晶體用量、尿量均明顯增多，但麻黃素的使用量減少（P＜0.05）；2組患者術(shù)中膠體使用量、出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與RF組相比，GDT組患者術(shù)后LAC值明顯降低；且RF組LAC差值為正值，GDT組LAC差值為負(fù)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of intraoperative fluid intake and output,intraoperative vasoactive drugs and lactic acid values between the two groups表2 2組患者術(shù)中液體出入量、術(shù)中血管活性藥物及LAC值的比較 （±s）

Tab.2 Comparison of intraoperative fluid intake and output,intraoperative vasoactive drugs and lactic acid values between the two groups表2 2組患者術(shù)中液體出入量、術(shù)中血管活性藥物及LAC值的比較 （±s）

＊P＜0.05；術(shù)前LAC值為T2時(shí)動(dòng)脈血LAC值；術(shù)后LAC值為T7時(shí)動(dòng)脈血LAC值

組別RF組GDT組t n 97 98輸液總量（mL）1 345.4±548.7 1 826.1±608.5 5.791＊晶體（mL）1 050.6±414.5 1 496.7±455.1 7.154＊膠體（mL）294.8±215.2 329.4±240.0 1.058出血量（mL）288.7±121.3 304.9±141.3 0.861組別RF組GDT組t尿量（mL）380.8±228.1 470.9±296.8 2.326＊麻黃素（mg）4.7±5.8 1.5±0.5 3.309＊術(shù)前LAC值（mmol/L）1.22±0.49 1.30±0.55 1.041術(shù)后LAC值（mmol/L）1.41±0.52 1.17±0.49 3.397＊LAC差值（mmol/L）0.19±0.28-0.13±0.34 7.322＊

2.3 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和rSO2比較組內(nèi)比較：與T0比較，RF組和GDT組患者M(jìn)AP、CI在T1～T8時(shí)均明顯下降（P＜0.05）；HR在T1～T7時(shí)均明顯下降，在T8時(shí)均明顯升高（P＜0.05）；RF組rSO2在T1～T4時(shí)明顯升高，而在T5～T8時(shí)明顯下降（P＜0.05）；GDT組rSO2在T1～T8時(shí)均明顯升高（P＜0.05）。組間比較：與RF組比較，GDT組MAP和rSO2在T5～T8時(shí)均明顯升高，CI在T6～T8時(shí)明顯升高，而HR在T6～T8明顯降低（P＜0.05），見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥及鎮(zhèn)痛效果比較與RF組比較，GDT組患者POD發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短（P＜0.05）；2組患者術(shù)后PONV、低血壓、急性腎損傷發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。2組患者術(shù)后3 d VAS評分均逐漸降低（P＜0.05），2組間VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

3 討論

POD是由各種原因引起的術(shù)后24～72 h發(fā)生的急性腦器質(zhì)性綜合征，通常是急性起病、病程波動(dòng)的精神狀態(tài)，其特征是意識水平變化，定向力、注意力、思維、精神運(yùn)動(dòng)性行為以及情感方面等改變［6］。研究表明老年脊柱手術(shù)患者POD的發(fā)生率約為40.5%［7］，即使在更年輕的脊柱手術(shù)患者中，POD的發(fā)生率仍有9.3%［8］。POD的發(fā)生對患者預(yù)后會(huì)產(chǎn)生不良影響，如導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，增加患者術(shù)后病死率，以及增加術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙等［6-8］。目前POD的病因尚不明確，可能是多種易感因素和誘發(fā)因素所引起的。近期國外指南和專家共識認(rèn)為，POD是由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉應(yīng)激等多種外在因素誘發(fā)和加劇患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變造成的結(jié)果，與圍術(shù)期腦氧供需變化有關(guān)［9］。

圍術(shù)期液體治療方案的選擇對于保證術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、改善器官組織灌注及氧合，減少術(shù)后并發(fā)癥以及提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量有重要的意義。既往研究發(fā)現(xiàn)，限制性輸液能減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，然而限制液體可增加低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，減少腎臟和其他重要器官的灌注，導(dǎo)致器官功能障礙［10］，同時(shí)低血壓也是POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］。但輸液過多可增加肺部并發(fā)癥、膿毒癥和傷口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)［12］。GDT是指根據(jù)既定的監(jiān)測指標(biāo)，動(dòng)態(tài)評估患者的液體需求，及時(shí)合理補(bǔ)液，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和組織氧供需平衡，進(jìn)而減少患者術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間［13］。一項(xiàng)回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)術(shù)中輸液過多與脊柱手術(shù)POD發(fā)生率增加有關(guān)［7］，目前尚缺乏前瞻性隨機(jī)對照研究。另外，與傳統(tǒng)輸液相比，GDT與骨科手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能障礙減少有關(guān)［2］。但有研究認(rèn)為GDT對大手術(shù)患者術(shù)后輕微和嚴(yán)重并發(fā)癥及住院時(shí)間影響與限制性輸液相比并無差異［14］，表明限制性輸液可能接近較佳補(bǔ)液療法。本研究將GDT與限制性輸液相比，GDT能穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和rSO2，改善組織灌注，降低POD發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。

Tab.3 Comparison of hemodynamics and rSO2 of patients at different time points between the two groups表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)和rSO2的比較 （±s）

Tab.3 Comparison of hemodynamics and rSO2 of patients at different time points between the two groups表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)和rSO2的比較 （±s）

＊P＜0.05；組內(nèi)比較：a與T0比較，P＜0.05；組間比較：A與RF組比較，P＜0.05；MAP：F組間=5.233＊，F(xiàn)組內(nèi)=59.072＊，F(xiàn)交互=1.276；HR：F組間=5.556＊，F(xiàn)組內(nèi)=136.129＊，F(xiàn)交互=0.959；CI：F組間=1.147，F(xiàn)組內(nèi)=126.742＊，F(xiàn)交互=9.115＊；rSO2：F組間=6.284＊，F(xiàn)組內(nèi)=56.793＊，F(xiàn)交互=14.667＊

指標(biāo)MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 HR（次/min）CI［L/（min·m2）］rSO2組別RF組GDT組RF組GDT組RF組GDT組RF組GDT組93.4±10.4 93.5±8.9 75.1±10.0 74.7±9.3 3.30±0.41 3.26±0.42 0.63±0.04 0.63±0.03 86.0±11.2a 85.6±11.7a 69.7±13.3a 67.6±10.6a 2.87±0.45a 2.75±0.48a 0.66±0.05a 0.66±0.04a 84.5±11.0a 86.5±10.5a 62.5±11.2a 60.9±7.3a 2.69±0.49a 2.70±0.45a 0.64±0.04a 0.65±0.04a 78.0±8.6a 79.8±8.8a 60.5±9.8a 58.6±5.8a 2.48±0.46a 2.52±0.42a 0.64±0.04a 0.65±0.04a 77.3±7.1a 78.4±8.1a 60.3±9.1a 58.5±5.8a 2.46±0.53a 2.48±0.43a 0.64±0.05a 0.64±0.04a 77.4±6.9a 80.1±7.3aA 61.3±9.2a 59.2±5.8a 2.51±0.44a 2.57±0.45a 0.62±0.03a 0.64±0.04aA 77.8±6.9a 80.6±7.5aA 62.4±10.7a 59.6±6.5aA 2.51±0.43a 2.64±0.42aA 0.62±0.04a 0.64±0.04aA 82.5±8.1a 85.9±9.4aA 64.6±9.7a 61.3±8.0aA 2.63±0.48a 2.85±0.43aA 0.62±0.04a 0.64±0.04aA 86.3±8.7a 89.3±9.7aA 83.8±10.3a 79.9±9.0aA 2.87±0.55a 3.10±0.56aA 0.62±0.04a 0.64±0.04aA

Tab.5 Comparison of VAS score of pain 3 days after operation between the two groups表5 2組患者術(shù)后3 d疼痛VAS評分的比較（±s）

Tab.5 Comparison of VAS score of pain 3 days after operation between the two groups表5 2組患者術(shù)后3 d疼痛VAS評分的比較（±s）

F組間=0.005，F(xiàn)組內(nèi)=141.910＊，F(xiàn)交互=0.105，＊P＜0.05；a與同組術(shù)后第1天比較，P＜0.05

組別RF組GDT組n 97 98術(shù)后第1天3.1±1.3 3.1±1.4術(shù)后第2天2.4±1.1a 2.5±1.0a術(shù)后第3天1.9±0.9a 1.9±1.0a

POD的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)方面。術(shù)前危險(xiǎn)因素多為較低的MMSE評分、ASA分級等［7，15］。本研究2組患者術(shù)前HCT及術(shù)前MMSE評分無明顯差異，排除了術(shù)前因素對POD的影響。術(shù)中因素與麻醉管理密切相關(guān)，包括麻醉管理方式、手術(shù)類型等［9］。本研究2組患者為擇期行脊柱手術(shù)的患者，均使用靜吸復(fù)合麻醉，具有可比性。有研究表明術(shù)后疼痛是POD的高危因素［4］，本研究中2組患者術(shù)后3 d VAS評分無明顯差異，排除了術(shù)后疼痛對POD的影響。

本研究結(jié)果顯示，與RF組相比，GDT組患者術(shù)中輸液總量增多、術(shù)中尿量增多、術(shù)中麻黃素用量減少，但術(shù)中出血量并未增加，這與Zhang等［16］研究結(jié)果相似。此外，本研究結(jié)果顯示，與RF組相比，GDT組MAP在T5～T8時(shí)均明顯升高，CI在T6～T8時(shí)明顯升高，而HR在T6～T8時(shí)明顯降低，提示GDT能有效實(shí)施個(gè)體化液體治療，避免了限制性輸液時(shí)頻繁使用血管活性藥物所導(dǎo)致的組織低灌注以及容量不足進(jìn)而產(chǎn)生的各種并發(fā)癥。既往研究認(rèn)為MAP較低的患者發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)較高［4，11］，這表明術(shù)中低血壓及低灌注影響POD的發(fā)生率，與本研究結(jié)果一致。

rSO2監(jiān)測是一種無創(chuàng)監(jiān)測腦氧供需平衡的方法，適用于任何體位，能動(dòng)態(tài)反映腦組織灌注及氧供，rSO2＜0.55則提示認(rèn)知功能損害加?。?7］。一項(xiàng)關(guān)于血管手術(shù)的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，POD組的rSO2去氧飽和度評分顯著高于非POD組［1 267.44分（95%CI：866.82～1 668.07）vs.231.95分（95%CI：55.70～408.21），P＜0.001］，表明rSO2減少與POD的發(fā)生增加有關(guān)［18］。本研究發(fā)現(xiàn)RF組手術(shù)開始后90 min的rSO2較術(shù)前顯著降低，與同一時(shí)間點(diǎn)的GDT組相比亦明顯降低，而GDT組術(shù)中rSO2較基線rSO2明顯增高。這表明GDT組相較于RF組在一定程度上能夠保持腦組織灌注和腦氧供，進(jìn)而降低GDT組POD的發(fā)生率。另一方面LAC是組織低灌注和缺氧的標(biāo)志［19］。觀察整體組織灌注發(fā)現(xiàn)，與RF組相比，GDT組術(shù)后有較低LAC值，從變化趨勢看，術(shù)后LAC值下降快，提示GDT相較于限制性輸液更能改善微循環(huán)組織灌注，降低LAC生成率，對維持氧供需也起到重要作用。另外，本研究結(jié)果顯示，GDT組術(shù)后急性腎功能損傷的發(fā)生率與RF組無明顯差異，與Phan等［14］研究結(jié)果相似，這可能與脊柱手術(shù)急性腎損傷發(fā)病率較低有關(guān)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究驗(yàn)證。

綜上所述，與限制性輸液相比，基于脈搏變異率的目標(biāo)導(dǎo)向輸液可維持脊柱手術(shù)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高心臟指數(shù)，增加腦灌注，維持腦氧供需穩(wěn)定，降低POD的發(fā)生率。但本研究為小樣本試驗(yàn)，尚需多中心、大樣本的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究GDT對脊柱手術(shù)患者POD的影響。