趙潔，李淑英，張英，單偉超，張皓然，韓冷，丁振江

近年來冠心?。–AD）的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，已成為中老年人群的首位死亡原因［1］。有臨床研究顯示，低密度脂蛋白（LDL）膽固醇升高等血脂異常是CAD發(fā)生發(fā)展的重要影響因素之一，因此對(duì)血脂異常的分析及防治是當(dāng)前研究的重點(diǎn)內(nèi)容［2］，尤其針對(duì)LDL亞型的分析備受關(guān)注［3］。LDL是異質(zhì)性脂蛋白，可以通過凝膠電泳分離成不同亞組，各亞組除大小密度存在差異外，其化學(xué)成分和生理功能也不相同［4］。此外，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是CAD的關(guān)鍵病理機(jī)制，血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)（atherosclerotic index of plasma，AIP）作為一個(gè)新的綜合性脂質(zhì)指數(shù)，能全面反映動(dòng)脈粥樣硬化（AS）和抗動(dòng)脈粥樣硬化因素之間的平衡狀態(tài)［5］。有研究顯示，AIP與CAD疾病進(jìn)程密切相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)CAD風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)［6］。當(dāng)前針對(duì)LDL不同亞型在CAD中的作用，以及是否與患者年齡、AIP有關(guān)尚不清楚。本研究嘗試通過探討中青年和老年CAD患者的LDL不同亞型與AIP的相關(guān)性，進(jìn)而為臨床治療CAD提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料連續(xù)納入2018年9月—2019年11月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的256例CAD患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲。（2）經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為CAD，即冠狀動(dòng)脈主干或主要分支管腔狹窄≥50%。（3）接受血脂等生化檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝功能異常。（2）紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)。（3）慢性腎臟病3期及以上。（4）惡性腫瘤。全部患者均知曉本研究并簽署知情同意書，且該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：LL061）。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集與分組收集所有患者的臨床資料，包括人口學(xué)特征，如性別、年齡、身高、體質(zhì)量；臨床資料，如高血壓、2型糖尿病、吸煙、入院時(shí)靜息心率、肱動(dòng)脈收縮壓與舒張壓，以及入院時(shí)血常規(guī)、血生化、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果等輔助檢查結(jié)果。根據(jù)患者年齡分為2組［7］：中青年組（n=150，年齡＜65歲）和老年CAD組（n=106，年齡≥65歲）。

1.2.2 血漿LDL亞型的檢測(cè)收集所有患者空腹靜脈血4 mL，以3 000 r/min離心5 min，移取上層血漿于1.5 mL干凈離心管中。采用線性聚丙烯酰胺凝膠對(duì)LDL各亞型進(jìn)行電泳分離，通過高精度掃描完成LDL亞型定量分析。大而輕LDL為L(zhǎng)DL1和LDL2，中等LDL為L(zhǎng)DL3和LDL4，小而密LDL為L(zhǎng)DL5、LDL6和LDL7。AIP［8］=lg［血漿三酰甘油（TG）/高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0軟件完成所有數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布資料以M（P25，P75）表示，組間比較用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。分類變量采用例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。Spearman秩相關(guān)分析LDL各亞型與AIP的相關(guān)性。多重線性回歸分析AIP的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料、實(shí)驗(yàn)室及生化指標(biāo)比較中青年組男性、吸煙、飲酒、心血管病家族史者比例和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）較老年組高，而老年組高血壓病、缺血性腦卒中的比例較中青年組高（均P＜0.05）。2組間2型糖尿病比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組血常規(guī)檢查中白細(xì)胞（WBC）、淋巴細(xì)胞（LYM）、單核細(xì)胞（MON）和血小板計(jì)數(shù)（PLT）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。生化檢查中老年組HDL-C、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）水平高于中青年組（均P＜0.05），而2組間空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿酸（UA）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。中青年組AIP高于老年組（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組患者LDL各亞型水平比較2組間大而輕LDL及其亞型LDL1和LDL2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。中青年組中等LDL及其亞型LDL3、LDL4水平高于老年組（P＜0.05）。大多數(shù)患者小而密LDL及其亞型的血漿水平為0，少數(shù)患者可檢測(cè)出，結(jié)果仍顯示中青年組水平稍高（P＜0.05），見表2。

2.3 LDL各亞型與AIP的相關(guān)性分析全部CAD患者、老年組、中青年組的大而輕LDL及其亞型LDL1、LDL2分別與AIP呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）。其中，老年組大而輕LDL及其亞型與AIP的相關(guān)性稍強(qiáng)于中青年組；老年組LDL2與AIP的相關(guān)性強(qiáng)于LDL1，而中青年組LDL1與AIP的相關(guān)性強(qiáng)于LDL2。

全部CAD患者中等LDL及其亞型LDL4與AIP呈正相關(guān)（P＜0.05），而LDL3與AIP無相關(guān)性（P＞0.05）。老年組中等LDL及其亞型LDL3、LDL4與AIP均呈正相關(guān)（P＜0.05），且LDL4與AIP的相關(guān)性稍強(qiáng)于LDL3。中青年組中等LDL及其亞型LDL3與AIP無相關(guān)性（P＞0.05），僅LDL4與AIP呈正相關(guān)，且相關(guān)性弱于老年組LDL4與AIP的相關(guān)性。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2組一般資料比較

Tab.2 Comparison of the levels of LDL subtypes between the two groups表2 2組患者LDL各亞型水平比較 ［mmol/L，M（P25，P75）］

小而密LDL及其亞型LDL5與全部CAD患者、老年和中青年組的AIP均呈正相關(guān)（P＜0.05）；而其亞型LDL6與AIP無相關(guān)性（P＞0.05）；LDL7僅與全部CAD患者AIP呈正相關(guān)（P＜0.05）。老年組的小而密LDL和LDL5與AIP的相關(guān)性稍強(qiáng)于中青年組。見表3。

Tab.3 Correlation analysis between LDL subtypes and AIP表3 LDL亞型與AIP的相關(guān)性分析 （rs）

2.4 CAD患者AIP的影響因素分析 以CAD患者AIP為因變量，以表1中2年齡組所比較指標(biāo)（不包含TG、HDL-C及LDL-C）以及LDL不同亞型為自變量進(jìn)行多重線性回歸模型。結(jié)果顯示，采用大而輕、中等和小而密LDL作為亞型分析時(shí)，除BMI、TC、UA、PLT、FPG是AIP的影響因素外，大而輕LDL也是CAD患者AIP的影響因素（模型1，R2=0.386），見表4；而采用LDL1～LDL7作為亞型分析時(shí)，除BMI、LYM、TC、UA、FPG、PLT外，LDL1亞型也是AIP的影響因素，見表4（模型2，R2=0.406）。2模型所擬合結(jié)果基本一致。

Tab.4 Analysis of influencing factors of AIP in CAD patients表4 CAD患者AIP的影響因素分析

3 討論

3.1 LDL不同亞型在CAD中研究?jī)r(jià)值隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，CAD發(fā)病人數(shù)不斷上升，并趨于年輕化。研究發(fā)現(xiàn)LDL作為CAD發(fā)病重要影響因素之一，大而輕LDL、中等LDL、小而密LDL等不同亞型的含量在CAD的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，且不同亞型發(fā)揮的作用不盡一致［9］。脂蛋白類別在本質(zhì)上是異質(zhì)的，具有不同的致AS和抗AS作用。致密的LDL顆粒具有較強(qiáng)的致AS性和較高的動(dòng)脈壁穿透度，容易被動(dòng)脈組織吸收，對(duì)低密度脂蛋白受體的親和力較低，對(duì)氧化應(yīng)激的抵抗力較低［10］。除LDL-C外，TG、HDL-C也是臨床診斷常用指標(biāo)，AIP是TG與HDL-C比值的對(duì)數(shù)。李張曼玉等［11］研究顯示，CAD患者AIP較非CAD者明顯升高，與冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度存在密不可分的關(guān)系，對(duì)預(yù)測(cè)CAD具有較高的臨床價(jià)值。

3.2 中青年和老年CAD患者臨床特征差異本研究結(jié)果顯示，中青年組男性、有吸煙史和飲酒史、有心血管病家族史者比例較老年組高，而高血壓病、缺血性腦卒中者比例較低。既往研究發(fā)現(xiàn)，老年患者CAD危險(xiǎn)因素控制較中青年患者好，但老年患者的血管衰老、器官功能的退化可致高血壓、高血脂等CAD危險(xiǎn)因素比例升高［12-13］。因此，在CAD的預(yù)防和治療中要注意不同年齡段的差異。此外，中青年CAD組AIP水平高于老年CAD組，而AIP水平越高表明患者的冠狀動(dòng)脈病變程度越嚴(yán)重［11］；但有研究顯示AIP與年齡呈正相關(guān)，因此兩者間關(guān)系仍需深入研究［14］。

3.3 中青年和老年CAD患者中的LDL各亞型與AIP的關(guān)系本研究結(jié)果顯示中青年組中等LDL及其亞型LDL3、LDL4水平高于老年組，提示及時(shí)檢測(cè)中青年群體的中等LDL及其亞型十分必要，同時(shí)還需進(jìn)行亞型劃分，重點(diǎn)關(guān)注異常升高亞型。進(jìn)一步分析患者LDL各亞型與AIP的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)CAD老年患者大而輕LDL及其亞型、LDL4、小而密LDL和LDL5與AIP的相關(guān)性均稍強(qiáng)于中青年患者，且總體及分組后大而輕LDL與AIP的相關(guān)性均強(qiáng)于中等LDL和小而密LDL，推測(cè)與老年患者激素水平和代謝水平改變相關(guān)。LDL顆粒致AS的潛力不僅與其濃度有關(guān)，而且與其粒徑、密度和脂質(zhì)組成相關(guān)［15-16］。由于老年患者的激素和脂代謝水平發(fā)生改變，有可能導(dǎo)致LDL各亞型的濃度、密度、組成也發(fā)生改變，因此老年患者LDL各亞型與AIP的相關(guān)性與中青年患者不同［17］。此外，本研究還應(yīng)納入脂蛋白a［LP（a）］、載脂蛋白（Apo）B等更多血脂指標(biāo)進(jìn)行比較，并分析其與AIP間的關(guān)系，深化研究?jī)?nèi)容。本研究CAD患者AIP的多重線性回歸發(fā)現(xiàn)，除BMI、TC、UA、PLT、FPG等是AIP的影響因素外，大而輕LDL、LDL1亞型也是AIP的影響因素，可能因正常LDL以非氧化形式存在，不影響冠狀動(dòng)脈，而氧化LDL更易沉積于血管，尤其是小而密LDL，更易附在血管壁中；而大而輕LDL則有明顯保護(hù)作用。有研究證實(shí)致密LDL中的膽固醇含量與CAD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［18-20］。本研究結(jié)果提示臨床應(yīng)重視LDL不同亞型對(duì)CAD的影響，以及時(shí)預(yù)測(cè)病變進(jìn)展?fàn)顩r，施以有效治療措施；但2個(gè)模型R2均不高，擬合效果不太理想，可能導(dǎo)致其他重要變量遺漏，因此在后續(xù)研究中應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、剔除混雜因素。