唐松江 韓 徐 張 洋 楊俊偉 陳 榮

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴陽(yáng) 550001)

輸血是臨床上用于糾正失血性休克或其他原因所致重度貧血的治療手段。創(chuàng)傷合并大量失血的患者多數(shù)死于早期循環(huán)血量的大量丟失，需要通過(guò)大量輸血來(lái)補(bǔ)充循環(huán)血量，糾正失血性休克[1,2]。大量輸血的輸血速度超過(guò)1.5 ml/(kg·min)，臨床多以輸注新鮮冰凍血漿為主，雖然能夠迅速補(bǔ)充血容量，但會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)及血液循環(huán)中其他原有成分的濃度發(fā)生改變，進(jìn)而一方面造成凝血功能發(fā)生障礙；另一方面通過(guò)機(jī)體的排斥作用刺激炎癥及免疫應(yīng)答使凝血因子進(jìn)一步消耗[3]。冷沉淀是指新鮮冰凍血漿4℃融解時(shí)不溶的白色沉淀物，含有Ⅷ因子及纖維蛋白原，能夠在大量輸血過(guò)程中補(bǔ)充凝血因子，不僅能夠起到補(bǔ)充血容量的作用，也能起到止血作用[4]。有研究表明冷沉淀聯(lián)合冰凍血漿在消化道、分娩等大量出血治療中效果顯著[5]。本研究具體分析了冷沉淀聯(lián)合新鮮冰凍血漿輸注對(duì)急診外傷大量輸血患者凝血功能、炎癥及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年3月～2017年12月期間在我院急診接受大量輸血的外傷患者，均有明確外傷史且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)符合輸血指征，輸血量≥2 900 ml，符合大量輸血的標(biāo)準(zhǔn)，排除入組前使用過(guò)抗凝藥物的患者以及合并凝血功能障礙性疾病的患者。共104例患者納入研究，根據(jù)輸血過(guò)程中是否輸注冷沉淀分為兩組。觀察組共62例患者，在輸注新鮮血漿的同時(shí)給予冷沉淀2～4 U/10 kg輸注，男38例、女24例，年齡31～49歲、平均(41.3±5.2)歲，輸血量(3 335.4±221.3)ml；對(duì)照組共42例患者，給予新鮮血漿輸注，男23例、女19例，年齡33～48歲，平均(41.9±5.5)歲，輸血量(3 441.6±209.5)ml。兩組間一般資料的比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

1.2方法 輸血前及輸血后24 h，采集外周血進(jìn)行指標(biāo)的測(cè)定，凝血功能指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)的測(cè)定采用希森美康CA1500全自動(dòng)血凝儀(日本希森美康株式會(huì)社產(chǎn)品)和相應(yīng)試劑盒(批號(hào)分別為546902、5471777、504477、538079)。細(xì)胞因子：腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、干擾素-γ(IFN-γ)、可溶性CD40配體(sCD40L)的測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)試劑盒(上海西唐生物科技有限公司產(chǎn)品，批號(hào)分別為F00126、F00184、F00135和F00191)。CD3+/CD4+、CD3+/CD8+、CD16+/CD56+細(xì)胞的測(cè)定采用碧迪FACSCalibur流式細(xì)胞儀(美國(guó)碧迪醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)品)和六色淋巴細(xì)胞亞群試劑盒(644611)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0進(jìn)行分析，兩組間計(jì)量資料的比較采用成組t檢驗(yàn)、組內(nèi)計(jì)量資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1輸血前后凝血功能指標(biāo)的比較 與輸血前比較，兩組輸血后24 h的TT、PT、APTT均延長(zhǎng)，血清FIB水平均顯著降低(P<0.001)；觀察組患者輸血前的TT、PT、APTT、FIB與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，輸血后24 h的TT、PT、APTT均顯著短于對(duì)照組，血清FIB水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 輸血前后凝血功能指標(biāo)的比較Tab.1 Comparison of coagulation function indexes before and after blood

2.2輸血前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)的比較 與輸血前比較，兩組輸血后24 h的血清TNF-α、IL-6、IFN-γ、sCD40L水平均顯著升高(P<0.001)；觀察組患者輸血前的血清TNF-α、IL-6、IFN-γ、sCD40L水平與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，輸血后24 h的血清TNF-α、IL-6、IFN-γ、sCD40L水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 輸血前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of inflammatory response indexes before and after blood

2.3輸血前后免疫功能指標(biāo)的比較 與輸血前比較，兩組輸血后24 h的T淋巴細(xì)胞亞群CD3+/CD4+、CD3+/CD8+、CD16+/CD56+均顯著升高(P<0.001)；觀察組患者輸血前的T淋巴細(xì)胞亞群CD3+/CD4+、CD3+/CD8+、CD16+/CD56+與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，輸血后24 h的CD3+/CD4+、CD3+/CD8+、CD16+/CD56+均顯著高于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 輸血前后免疫功能指標(biāo)的比較Tab.3 Comparison of immune function indicators before and after blood

3 討論

大量輸血是治療外傷后大量失血的有效手段，能夠迅速補(bǔ)充循環(huán)血量，糾正失血性休克[5]。當(dāng)前臨床上對(duì)于急性大出血的治療，應(yīng)用輸血成分主要包括紅細(xì)胞懸液、冰凍血漿、冷沉淀等，但多種成分聯(lián)合輸血臨床上報(bào)道不多。在大量失血過(guò)程中凝血因子不斷消耗和丟失、機(jī)體存在不同程度的凝血功能障礙，短時(shí)間內(nèi)輸注新鮮冰凍血漿會(huì)使體內(nèi)原有的電解質(zhì)、凝血因子被稀釋，進(jìn)而加重了凝血功能障礙[6]。蘆璐等[7]的研究報(bào)道，外傷患者接受大量輸血后發(fā)生了不同程度的凝血功能障礙，表現(xiàn)為凝血時(shí)間延長(zhǎng)、FIB顯著降低。冷沉淀是新鮮冰凍血漿解凍后得到的白色沉淀絮狀物，含有豐富的凝血因子FV、FVⅢ以及血管性血友病因子、纖維蛋白原，能夠增強(qiáng)機(jī)體的凝血功能[8]。目前，關(guān)于冷沉淀輸注后機(jī)體凝血功能的研究較多，但尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究認(rèn)為上消化道大出血患者接受冷沉淀輸注后的凝血功能得到改善[9，10]。在本研究中，筆者對(duì)大量輸血前后凝血功能的分析發(fā)現(xiàn)：兩組輸血后24 h的TT、PT、APTT均延長(zhǎng)，F(xiàn)IB的水平均降低且觀察組輸血后24 h的TT、PT、APTT均短于對(duì)照組，F(xiàn)IB的水平高于對(duì)照組，表明大量輸血后凝血功能存在不同程度的障礙并且在大量輸血的同時(shí)給予冷沉淀輸注能夠減輕輸血后凝血功能障礙的程度，有利于在補(bǔ)充血容量的同時(shí)促進(jìn)外傷創(chuàng)面止血、減少出血量。大量失血時(shí)會(huì)大量應(yīng)用冰凍血漿及膠體、晶體鹽輸注，會(huì)出現(xiàn)稀釋性凝血因子減少癥，另外冰凍血漿長(zhǎng)時(shí)間保存，其中的凝血因子、PLT會(huì)消耗，加重機(jī)體的凝血障礙，出血糾正困難。應(yīng)用冷沉淀聯(lián)合輸注可通過(guò)補(bǔ)充機(jī)體應(yīng)激損傷和冰凍血漿中凝血因子FV、FVⅢ和纖維蛋白原，促進(jìn)機(jī)體凝血功能恢復(fù)，縮短凝血時(shí)間。

外傷后大量失血對(duì)機(jī)體而言是強(qiáng)烈的應(yīng)激源，能夠使體內(nèi)的炎癥反應(yīng)發(fā)生級(jí)聯(lián)激活；而在大量輸血的過(guò)程中，血液成分中多種具有免疫原活性的物質(zhì)能夠通過(guò)模式識(shí)別受體來(lái)進(jìn)一步放大炎癥反應(yīng)。炎癥細(xì)胞因子的瀑布式釋放是炎癥反應(yīng)激活的特征[11，12]。TNF-α、IL-6是具有促炎活性的細(xì)胞因子，來(lái)源于單核巨噬細(xì)胞并且能夠增強(qiáng)多種炎癥細(xì)胞的活性[13]；IFN-γ是具有致炎作用的細(xì)胞因子，能夠直接介導(dǎo)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)[14]；CD40L是具有趨化活性的細(xì)胞因子，通過(guò)識(shí)別CD40后能夠促進(jìn)多種炎癥細(xì)胞的趨化運(yùn)動(dòng)[15]。本研究通過(guò)分析大量輸血前后血清炎癥細(xì)胞因子的變化來(lái)反映大量輸血對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)的影響，結(jié)果顯示：兩組輸血后24 h的血清TNF-α、IL-6、IFN-γ、sCD40L水平均升高。這一結(jié)果說(shuō)明大量輸血后機(jī)體的炎癥反應(yīng)發(fā)生了過(guò)度激活、多種炎癥細(xì)胞因子的釋放增多。冷沉淀聯(lián)合冰凍血漿，可加快機(jī)體凝血速度，降低單一應(yīng)用冰凍血漿導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，冷沉淀中Fn、VWF等物質(zhì)可能通過(guò)參與細(xì)胞對(duì)基質(zhì)黏附促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，其中Fn作為重要的調(diào)節(jié)蛋白具有強(qiáng)大的生物活性，可明顯增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮質(zhì)系統(tǒng)功能，有效抑制炎性滲出，促進(jìn)炎癥吸收，同時(shí)Fn還可維持細(xì)胞與基質(zhì)間的黏附結(jié)構(gòu)，促進(jìn)吞噬細(xì)胞的吞噬作用，抑制炎性因子合成釋放，具有促進(jìn)愈合、抗感染的作用[16]。由此說(shuō)明冷沉淀輸注對(duì)單一冰凍血漿應(yīng)用過(guò)程中炎癥反應(yīng)具有抑制作用。

外傷患者在大量失血的過(guò)程中，血液循環(huán)中的多種血細(xì)胞也隨之丟失。T淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞是外周血細(xì)胞中的重要成分，參與了機(jī)體特異性免疫應(yīng)答及非特異性免疫應(yīng)答的過(guò)程，大量失血使T細(xì)胞及NK細(xì)胞丟失，直接影響患者的免疫功能[17，18]。本研究通過(guò)分析大量輸血前后外周血中T細(xì)胞的變化來(lái)反映大量輸血對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，結(jié)果顯示：兩組輸血后24 h的T淋巴細(xì)胞亞群CD3+/CD4+、CD3+/CD8+、CD16+/CD56+均升高。這一結(jié)果說(shuō)明大量輸血后多種血細(xì)胞得到補(bǔ)充、免疫功能得到改善，外周血中T細(xì)胞的水平均呈升高趨勢(shì)。在大量輸血過(guò)程中使用冷沉淀后進(jìn)一步比較兩組間免疫細(xì)胞的差異可知：觀察組輸血后24 h的外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+/CD4+、CD3+/CD8+、CD16+/CD56+均高于對(duì)照組。由此說(shuō)明冷沉淀可能避免異體輸血反應(yīng)造成的免疫功能損傷，在補(bǔ)充免疫球蛋白的過(guò)程中，凝血因子中的vWF、Fn等物質(zhì)可同時(shí)發(fā)揮抗感染及調(diào)節(jié)免疫功能的作用。因此在大量輸血過(guò)程中聯(lián)合應(yīng)用冷沉淀能夠進(jìn)一步刺激機(jī)體免疫機(jī)制啟動(dòng)，增加免疫細(xì)胞含量，通過(guò)改善機(jī)體凝血功能，減少出血量和免疫細(xì)胞丟失，提高患者免疫功能。

綜上所述，冷沉淀聯(lián)合冰凍血漿輸注對(duì)急診外傷大量輸血患者的凝血功能及免疫功能具有改善作用，對(duì)炎癥反應(yīng)具有抑制作用。