洪薇薇，馬 鶴，何 媛，潘學(xué)良

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體(intraocular lens, IOL)植入術(shù)是白內(nèi)障的主要治療手段，具有微創(chuàng)和療效較好等優(yōu)點(diǎn)，但其術(shù)后囊袋收縮綜合征(capsular contraction syndrome, CCS)等并發(fā)癥是影響患者視力改善的重要因素[1-3]。晶狀體囊袋赤道部直徑縮小是CCS的主要特征，可引起患者眩光、復(fù)視和視功能障礙等一系列不良反應(yīng)，使手術(shù)治療效果降低[4-6]。目前，臨床多認(rèn)為高度近視和糖尿病視網(wǎng)膜病變等是白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后并發(fā)CCS的高危因素[7]，但現(xiàn)臨床針對(duì)CCS發(fā)生高危因素進(jìn)行的大樣本分析較少。對(duì)此，本研究就遼陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)治療的白內(nèi)障2015例(2117只眼)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后并發(fā)CCS的危險(xiǎn)因素，以期為提高白內(nèi)障手術(shù)治療效果提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年1月—2019年12月在遼陽(yáng)市中心醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)治療的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的白內(nèi)障2015例(2117只眼)的臨床資料。2015例(2117只眼)白內(nèi)障中男947例(976只眼)，女1068例(1141只眼)；年齡59～84歲，≥75歲943例(973只眼)，<75歲1072例(1144只眼)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)白內(nèi)障與人工晶狀體學(xué)組制定的白內(nèi)障診斷治療標(biāo)準(zhǔn)[8]；②術(shù)后隨訪時(shí)間≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性白內(nèi)障者；②資料收集不全者；③術(shù)后外傷等其他因素導(dǎo)致視力下降者。

1.3研究方法 收集所有入選患者一般及手術(shù)資料。根據(jù)患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)CCS發(fā)生情況分為CCS組及非CCS組，以術(shù)后出現(xiàn)撕囊區(qū)面積和晶狀體囊袋赤道部直徑縮小、前囊膜渾濁和IOL偏心、傾斜或脫位判斷為CCS[9]。術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月，兩組均采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)比較最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)，并換算為最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)；應(yīng)用對(duì)比敏感度檢測(cè)儀(美國(guó)VECTOR VISION公司生產(chǎn)，型號(hào)：CSV-1000E)在明視無眩光條件下檢測(cè)比較對(duì)比敏感度(contrast sensitivity function, CSF)。采用多因素Logistic回歸分析探討影響白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后CCS發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2 結(jié)果

2.1手術(shù)前后BCVA和CSF比較 2015例(2117只眼)白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生CCS 62例(62只眼，CCS組)，未發(fā)生CCS 1953例(2055只眼，非CCS組)。術(shù)后1個(gè)月，兩組BCVA均較術(shù)前降低(CCS組：t=21.935、P<0.001，非CCS組：t=120.336，P<0.001)，CSF 1.5、6.0和18.0 c/d均較術(shù)前升高(CCS組：t=3.795、P<0.001，t=14.030、P<0.001，t=39.055、P<0.001；非CCS組：t=26.829、P<0.001，t=82.164、P<0.001，t=231.863、P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月，CCS組BCVA均高于非CCS組，CSF 1.5、6.0和18.0 c/d均低于非CCS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.2影響白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后CCS發(fā)生單因素分析 兩組性別及合并糖尿病所占比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CCS組年齡≥75歲、有眼部手術(shù)史、使用親水性IOL及合并葡萄膜炎、青光眼、高度近視、視網(wǎng)膜色素變性所占比例均高于非CCS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表1 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后3個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生CCS兩組手術(shù)前后BCVA和CSF比較

表2 影響白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后CCS發(fā)生的單因素分析[例(%)]

2.3影響白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后CCS發(fā)生多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥75歲、有眼部手術(shù)史、親水性IOL及合并葡萄膜炎、青光眼、高度近視、視網(wǎng)膜色素變性均為影響白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后CCS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05或P<0.01)，見表3。

3 討論

視力及視覺質(zhì)量下降是白內(nèi)障的主要臨床表現(xiàn)，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)治療可矯正視力、改善視覺質(zhì)量，但部分患者術(shù)后IOL偏心或傾斜，導(dǎo)致手術(shù)效果不理想[10-12]。CCS是導(dǎo)致IOL偏心和傾斜的重要原因，可造成眩光、復(fù)視、屈光不正，影響患者視功能恢復(fù)[13-15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，兩組BCVA均較術(shù)前降低，CSF 1.5、6.0和18.0 c/d均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)對(duì)改善白內(nèi)障患者視力及視覺質(zhì)量有積極意義。但本研究結(jié)果顯示，術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月，CCS組BCVA均高于非CCS組，CSF 1.5、6.0和18.0 c/d均低于非CCS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后并發(fā)CCS患者術(shù)前視力及視覺質(zhì)量均不及未并發(fā)CCS患者，術(shù)后視功能恢復(fù)也不理想。由此推測(cè)，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后并發(fā)CCS患者術(shù)前可能存在相關(guān)因素影響視力及視覺質(zhì)量，并成為術(shù)后CCS的誘因。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病可引起血-房水屏障功能障礙，白內(nèi)障手術(shù)的刺激可進(jìn)一步損傷屏障，誘發(fā)CCS[16]。但本研究結(jié)果顯示，CCS組及非CCS組性別及合并糖尿病所占比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示糖尿病并未影響白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后CCS發(fā)生。考慮造成本研究結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不同的原因?yàn)樘悄虿〔〕淌怯绊懱悄虿∫暰W(wǎng)膜病變的重要原因，病程越長(zhǎng)，視網(wǎng)膜病變?cè)絿?yán)重，故應(yīng)結(jié)合患者糖尿病病程，以更為準(zhǔn)確分析糖尿病對(duì)CCS的影響[17]。另外，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)中連續(xù)撕囊后，晶狀體前囊膜下增殖、纖維化的組織收縮，產(chǎn)生向心牽引力，若晶狀體懸韌帶的離心牽引力難以抵抗向心牽引力，前囊膜口可逐漸縮小，誘發(fā)CCS[18]，故引起晶狀體懸韌帶不足的疾病可能是影響CCS發(fā)生的關(guān)鍵因素。本研究結(jié)果還顯示，CCS組年齡≥75歲及合并高度近視、視網(wǎng)膜色素變性所占比例均高于非CCS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；年齡≥75歲及合并高度近視、視網(wǎng)膜色素變性均為影響白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后CCS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡和視網(wǎng)膜色素變性患者常伴退行性病變，懸韌帶脆弱[19]，而高度近視具有懸韌帶松弛脆弱和鞏膜壁薄等特點(diǎn)[20]，使前囊纖維增生收縮，引起CCS。因此，對(duì)于合并上述晶狀體懸韌帶張力不足疾病的患者，可考慮聯(lián)合囊袋張力環(huán)治療，為懸韌帶松弛部位囊袋提供支撐力，穩(wěn)定囊袋，以減少CCS發(fā)生率[21]。

表3 影響白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后CCS發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

此外，青光眼患者多長(zhǎng)期應(yīng)用異毛果蕓香堿縮瞳，長(zhǎng)期應(yīng)用此類藥物拉緊晶狀體懸韌帶，能引起懸韌帶張力紊亂，術(shù)后出現(xiàn)松弛，甚至斷裂，導(dǎo)致CCS[22]。本研究結(jié)果顯示，CCS組合并青光眼所占比例高于非CCS組，且合并青光眼是影響白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后CCS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用異毛果蕓香堿縮瞳的青光眼患者，行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)圍術(shù)期，應(yīng)評(píng)估前房是否出現(xiàn)明顯變淺等情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)懸韌帶松弛或斷裂，給予補(bǔ)救措施，減少CCS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23]。不僅如此，本研究結(jié)果還顯示，有眼部手術(shù)史和合并葡萄膜炎也是影響白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后CCS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。推測(cè)該結(jié)果原因：有眼部手術(shù)史患者，白內(nèi)障手術(shù)刺激也能誘發(fā)術(shù)區(qū)囊膜膠原合成增加、纖維增生，引起CCS[24]；合并葡萄膜炎患者術(shù)后炎癥反應(yīng)較為嚴(yán)重，炎性刺激又促使上皮細(xì)胞分泌生長(zhǎng)因子，加速囊膜纖維增生，在術(shù)后早期即可誘發(fā)CCS[25]。有學(xué)者報(bào)道，植入IOL的材料也能影響CCS發(fā)生和發(fā)展，疏水性丙烯酸酯可抑制晶狀體上皮細(xì)胞向光學(xué)區(qū)遷移，對(duì)減少CCS發(fā)生有利，能維持穩(wěn)定的IOL位置，促進(jìn)患者視力改善[26-27]。本研究結(jié)果顯示，CCS組使用親水性IOL所占比例高于非CCS組，且親水性IOL也是影響白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后CCS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述報(bào)道結(jié)論一致。因此，臨床在選擇IOL材料時(shí)，也應(yīng)綜合考慮材料對(duì)CCS的影響，以為患者選擇最佳的IOL植入方案。

綜上所述，年齡≥75歲、有眼部手術(shù)史、親水性IOL及合并葡萄膜炎、青光眼、高度近視、視網(wǎng)膜色素變性均為影響白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后CCS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)結(jié)合患者既往史及合并癥予以相應(yīng)干預(yù)，并制定合理的IOL植入方案，以降低CCS發(fā)生率。