林永利,王英飛,張 爽

胃癌是最常見的惡性消化系統(tǒng)腫瘤之一，在我國其發(fā)病率僅次于肺癌，位居所有惡性腫瘤第2位[1-3]。胃癌患者中約半數(shù)為遠端胃癌，腫瘤主要位于胃下部、部分胃體小彎側(cè)，以遠端胃大部切除術(shù)為主要治療手段[4-6]。畢Ⅱ式吻合術(shù)是遠端胃癌根治術(shù)常用的消化道重建方式，操作簡單且符合消化道的解剖特點，可抑制術(shù)后十二指腸胃反流，并發(fā)癥相對較少[7]。器械吻合是目前消化道重建過程中不可或缺的部分，常用的吻合器械有圓形吻合器和直線吻合器，直線吻合器的雙臂結(jié)構(gòu)在腹腔鏡操作中更方便，易于進入消化道，故從理論上而言更具優(yōu)勢[8]。本研究回顧性分析在遼陽市中心醫(yī)院行遠端胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合術(shù)胃癌患者的臨床資料，對比圓形吻合器與直線吻合器消化道重建對遠端胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合術(shù)患者臨床效果的影響，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2019年10月在遼陽市中心醫(yī)院行遠端胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合術(shù)且符合納入及排除標準胃癌192例的臨床資料，將采用圓形吻合器消化道重建80例納入圓形組，采用直線吻合器消化道重建112例納入直線組。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意執(zhí)行。

表1 采用不同吻合器消化道重建行遠端胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合術(shù)兩組一般資料比較

1.2納入及排除標準 納入標準：①經(jīng)臨床及病理檢查診斷為遠端胃癌；②符合遠端胃癌根治術(shù)適應(yīng)證，實施畢Ⅱ式吻合術(shù)；③未發(fā)生肝臟等其他臟器腫瘤轉(zhuǎn)移；④臨床資料完整；⑤患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。排除標準：①胃癌Ⅳ期進展期或T4期患者；②有嚴重慢性疾病或感染性疾病患者。

1.3治療方法 所有患者均在全身麻醉下，采用五孔法于腹腔鏡下行遠端胃癌根治術(shù)。清掃淋巴結(jié)、胃游離后，采用畢Ⅱ式吻合術(shù)消化道重建，將Treitz韌帶50 cm左右處空腸提起，分別采用美國強生CDH25A圓形吻合器(圓形組)和美國強生PSE60A直線吻合器(直線組)行結(jié)腸前殘胃空腸吻合，于吻合口30 cm處輸入袢空腸，吻合口50 cm處輸出袢空腸，采用吻合器Braun式吻合。檢查胃空腸切口是否有出血，縫扎止血后關(guān)閉胃空腸切口，術(shù)后常規(guī)隨訪。

1.4觀察指標 觀察比較兩組手術(shù)相關(guān)指標、術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)前和術(shù)后6個月營養(yǎng)狀況指標，以及術(shù)后6個月生活質(zhì)量。①手術(shù)相關(guān)指標：手術(shù)相關(guān)指標包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量和清掃淋巴結(jié)總數(shù)。手術(shù)時間和術(shù)中出血量以麻醉單記錄內(nèi)容進行統(tǒng)計。②術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標：術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標包括腸道排氣時間、拔除腹腔引流管時間、首次進食時間和住院時間。③術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后1個月內(nèi)，與正常術(shù)后病程比較，需要予以干預(yù)的情況均納入術(shù)后并發(fā)癥，包括吻合口狹窄、腹腔感染、胃排空障礙、吻合口出血和十二指腸殘端漏。④營養(yǎng)狀況指標：營養(yǎng)狀況指標包括體質(zhì)量及血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)水平。⑤生活質(zhì)量[9]：采用健康狀態(tài)調(diào)查簡表(SF-36)評價兩組術(shù)后6個月生活質(zhì)量，健康狀態(tài)調(diào)查簡表(SF-36)包括生理功能、軀體疼痛、精神健康、社會功能、情感功能和總體健康，分值越高表明生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和清掃淋巴結(jié)總數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 采用不同吻合器消化道重建行遠端胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合術(shù)兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標比較 直線組術(shù)后腸道排氣時間、拔除腹腔引流管時間、首次進食時間和住院時間均短于圓形組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 采用不同吻合器消化道重建行遠端胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合術(shù)兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后1個月內(nèi)，圓形組并發(fā)癥總發(fā)生率為15.00%，直線組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.14%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.087，P=0.079)。兩組術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥者經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)，無手術(shù)相關(guān)死亡病例或二次手術(shù)病例，見表4。

2.4手術(shù)前后營養(yǎng)狀況指標比較 術(shù)前，兩組體質(zhì)量及Hb、ALB比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后6個月，兩組體質(zhì)量和Hb、ALB均較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計學意義(圓形組：t=10.530、P<0.001，t=15.975、P<0.001，t=17.808、P<0.001；直線組：t=13.139、P<0.001，t=21.503、P<0.001，t=19.998、P<0.001)。術(shù)后6個月，直線組體質(zhì)量和Hb、ALB均高于圓形組，但兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表4 采用不同吻合器消化道重建行遠端胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合術(shù)兩組術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

表5 采用不同吻合器消化道重建行遠端胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合術(shù)兩組手術(shù)前后營養(yǎng)狀況指標比較

2.5術(shù)后生活質(zhì)量比較 術(shù)后6個月，兩組健康狀態(tài)調(diào)查簡表(SF-36)各部分評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 采用不同吻合器消化道重建行遠端胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合術(shù)兩組術(shù)后健康狀態(tài)調(diào)查簡表(SF-36)各部分評分比較分)

3 討論

胃癌是一種高發(fā)病率的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，早期癥狀隱匿，診斷率較低，多數(shù)患者確診時已處于進展期。遠端胃癌是較為常見的胃癌類型，目前而言，其唯一可能根治的方法為根治性遠端胃大部切除術(shù)，由于幽門部被切除，胃下部喪失收縮功能，故存在許多并發(fā)癥[10-14]。對此類患者如何縮短術(shù)后恢復(fù)時間，提高術(shù)后生活質(zhì)量已成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點。

消化道重建的目標是盡可能保留胃儲存及混合食物的功能，保持食物正常路徑，減少對消化系統(tǒng)內(nèi)外分泌功能的影響，保證術(shù)后良好的營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量，但現(xiàn)有消化道重建方式尚無法完全滿足上述要求[15-16]。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，一次性吻合器等器械的出現(xiàn)取代了手工吻合，使消化道重建的整體效果得以顯著提升，具體表現(xiàn)為手術(shù)時間大大縮短，患者術(shù)后生活質(zhì)量提高[17]。圓形吻合器與直線吻合器消化道重建的原理相同，均為高精密度的手術(shù)器械，可取代手工吻合，減少吻合過程中人為因素造成的誤差，且吻合速度快，縮短了創(chuàng)面暴露時間，利于術(shù)后恢復(fù)[18]。圓形吻合器吻合口直徑小且固定，多為雙排縫釘，而直線吻合器吻合口直徑比圓形吻合器大，且多為三排縫釘，故理論上更加安全可靠[19]。本研究行遠端胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合術(shù)患者分別采用圓形吻合器和直線吻合器消化道重建，結(jié)果顯示，圓形組和直線組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和清掃淋巴結(jié)總數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義；但直線組術(shù)后腸道排氣時間、拔除腹腔引流管時間、首次進食時間和住院時間均短于圓形組，差異有統(tǒng)計學意義,與樂繼紅等[20]的研究結(jié)果一致。張楠等[21]對116例行遠端胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合術(shù)的臨床資料進行回顧性分析，結(jié)果顯示采用直線吻合器進行消化道重建的患者首次排氣時間、進食時間和拔除腹腔引流管時間較采用圓形吻合器進行消化道重建的患者顯著縮短。提示兩種吻合器均能順利完成手術(shù)，但直線吻合器更有利于術(shù)后恢復(fù)，可縮短恢復(fù)時間，促進早期快速過渡至術(shù)后輔助康復(fù)與治療中，對患者預(yù)后有利。直線吻合器在遠端胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合術(shù)中的應(yīng)用充分發(fā)揮了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，患者住院時間縮短可能與術(shù)后胃腸道功能快速恢復(fù)有關(guān)，患者可盡早恢復(fù)飲食、下床活動，同時經(jīng)濟負擔減少[22]。

安全性是腹腔鏡手術(shù)區(qū)別于開腹手術(shù)的最大優(yōu)勢，同時也是吻合器輔助消化道重建需要考慮的重點問題。相關(guān)研究報道，吻合器的選擇是影響遠端胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合術(shù)術(shù)后吻合相關(guān)并發(fā)癥的影響因素之一，其中直線吻合器更加符合胃腸道結(jié)構(gòu)與功能特點，故安全性較高[23]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月內(nèi)，圓形組并發(fā)癥總發(fā)生率為15.00%，直線組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.14%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。術(shù)后6個月，兩組體質(zhì)量和Hb、ALB均較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計學意義；直線組體質(zhì)量和Hb、ALB均高于圓形組，但兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義。術(shù)后6個月，兩組健康狀態(tài)調(diào)查簡表(SF-36)各部分評分比較差異均無統(tǒng)計學意義。說明與圓形吻合器相比，直線吻合器具有符合消化道結(jié)構(gòu)功能特點和便于腸外營養(yǎng)等優(yōu)勢，但本研究未發(fā)現(xiàn)二者在術(shù)后并發(fā)癥、營養(yǎng)狀況指標和生活質(zhì)量方面的差異。

綜上所述，圓形吻合器與直線吻合器消化道重建應(yīng)用于遠端胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合術(shù)患者均安全有效，但直線吻合器更有利于術(shù)后恢復(fù)。然而，本研究為回顧性研究，未對兩組術(shù)后飲食、輔助治療、心理狀況和照護情況等因素進行對比分析，結(jié)論可能受到諸多混雜因素的影響，未來有待開展更加科學完整的前瞻性研究以進一步證實結(jié)論。