王 珣，曾 會，陳志娟，刁 卓，司 毅

胃癌在發(fā)展過程中需要經(jīng)歷癌前病變、原位癌和浸潤癌3個階段，若在癌前病變這一時期進(jìn)行相關(guān)干預(yù)治療可阻礙腫瘤進(jìn)展，將腫瘤扼殺于搖籃之中[1]；若不及時治療，任腫瘤繼續(xù)發(fā)展則可發(fā)生癌變，發(fā)展為早期胃癌。早期胃癌的癌組織僅存在于黏膜層或黏膜下層，可伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。由于早期胃癌臨床表現(xiàn)不明顯，多數(shù)患者僅出現(xiàn)反酸和胃灼熱等不適癥狀，難以引起患者重視，導(dǎo)致早期胃癌診斷存在一定難度[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)作為一類微創(chuàng)治療技術(shù)具有切除率高、治愈性強(qiáng)和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被逐漸運(yùn)用于早期胃癌或胃癌前病變的治療中[4]。本研究探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌或胃癌前病變的臨床效果并分析并發(fā)出血的影響因素，以期為臨床應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌或胃癌前病變提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年2月—2019年2月在漢中市中心醫(yī)院就診符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療確診早期胃癌30例及胃癌前病變66例的臨床資料。96例中男70例(72.92%)，女26例(27.08%)；年齡49～78(59.14±4.62)歲，其中年齡≥65歲49例(51.04%)，<65歲47例(48.96%)；手術(shù)時間≥1.2 h 39例(40.63%)，<1.2 h 57例(59.38%)。病變位于胃下1/3部位42例(43.75%)，位于胃上2/3部位54例(56.25%)，其中胃竇42例(43.75%)，胃體33例(34.38%)，胃底-賁門21例(21.88)；病灶直徑≥1.5 cm 50例(52.08%)，病灶直徑<1.5 cm 46例(47.92%)；病變形態(tài)為Ⅰ型(隆起型)45例(46.88%)，Ⅱ型(扁平型)51例(53.13%)；病理分級胃低級別上皮內(nèi)瘤變34例(35.42%)，胃高級別上皮內(nèi)瘤變30例(31.25%)，早期胃癌32例(33.33%)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者影像學(xué)及血清學(xué)檢查結(jié)果等資料完整，術(shù)前和術(shù)后病理資料完整；②均進(jìn)行胸和腹部CT平掃加增強(qiáng)掃描，皆未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③均在術(shù)前確診為低級別或高級別上皮內(nèi)瘤變或早期胃癌；④術(shù)前15 d已停用抗凝和抗血小板藥物；⑤患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重凝血功能障礙和心、肺等重要器官衰竭者；②病灶侵犯至固有肌層者；③無法耐受靜脈麻醉者；④經(jīng)影像學(xué)檢查高度懷疑存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

1.3治療方法 器械準(zhǔn)備：電子胃鏡(型號：GIF-Q260)、軟式透明帽(型號：D-201-11804)、熱止血鉗(型號：FD-410LR)、金屬止血夾(型號：HX-610-135)和IT刀(型號：KD-611L)均由日本Olympus公司提供；高頻電刀(型號：ARC250)由德國BOWA公司提供；二氧化碳送氣裝置及送水裝置由安杰思醫(yī)學(xué)科技有限公司提供。

具體操作方法：①術(shù)前完善常規(guī)檢查，評估病變大小、組織分化程度，進(jìn)一步確定有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)前1 d 10點(diǎn)后禁食水，術(shù)前30 min口服去泡劑西甲硅油乳劑30 ml及黏液去除劑鏈霉蛋白酶，所有患者取左側(cè)臥位并全身麻醉。②在普通白光內(nèi)鏡下觀察病變范圍，用Dualknife刀對邊界進(jìn)行電凝標(biāo)記，并在病灶標(biāo)記點(diǎn)外緣黏膜下注射0.9%氯化鈉注射液、甘油果糖、鹽酸腎上腺素混合液，2～5 ml，至病變區(qū)均勻隆起。沿標(biāo)記點(diǎn)切開病變組織，分離黏膜及黏膜下固有肌層，一次性完整切除病灶。③用熱止血鉗對創(chuàng)面進(jìn)行止血，若出現(xiàn)穿孔，可用鈦夾夾閉。對切除的病灶組織進(jìn)行固定染色，送檢至病理科。④術(shù)后密切觀察患者生命體征，術(shù)后當(dāng)天予以常規(guī)抗生素、胃黏膜保護(hù)劑及止血等治療，術(shù)后2 d內(nèi)禁食水，2 d后予以流質(zhì)飲食。必要時復(fù)查站立位腹部X線平片及血常規(guī)等。

1.4觀察指標(biāo) 收集所有患者一般資料，觀察治療后臨床效果，記錄并發(fā)癥、復(fù)發(fā)及生存情況，并采用單因素及多因素Logistic回歸分析對內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌或胃癌前病變患者并發(fā)出血的影響因素進(jìn)行分析。①收集所有患者一般資料，包括姓名、性別、年齡、病變部位和病灶大小等。②臨床治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：根據(jù)整塊切除、完全切除、治愈性切除診斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算病灶整塊切除、完全切除和治愈性切除率。整塊切除為病灶在內(nèi)鏡下一次性整塊切除，獲得單塊標(biāo)本；完全切除為病灶整塊切除且標(biāo)本邊緣和基底部均未見異型腫瘤細(xì)胞；治愈性切除為達(dá)到完全切除且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③并發(fā)癥情況：并發(fā)出血包括急性術(shù)中出血及術(shù)后延遲出血。急性術(shù)中少量出血是指術(shù)中創(chuàng)面滲血或噴射性出血持續(xù)<1 min，內(nèi)鏡能成功止血；急性術(shù)中大量出血是指術(shù)中活動性滲血或噴射性出血，內(nèi)鏡下止血困難，需中斷手術(shù)和(或)輸血治療；術(shù)后延遲出血是指術(shù)后24 h～30 d出現(xiàn)嘔血或黑便等臨床癥狀和(或)血紅蛋白下降≥20 g/L，且需內(nèi)鏡下急診止血[6]。④通過門診復(fù)查方式對96例進(jìn)行隨訪。要求患者術(shù)后1、3、6及12個月來醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，并記錄患者是否存在復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)查內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)治療后的部位出現(xiàn)任何損害，進(jìn)行活組織病理檢查后確定有無復(fù)發(fā)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，患者基本臨床資料及臨床治療效果用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；應(yīng)用多元Logistic回歸分析對行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌或胃癌前病變患者并發(fā)出血的影響因素進(jìn)行分析，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1臨床治療效果及并發(fā)癥情況 本組均成功切除病灶組織，整塊切除96例(100%)，完全切除93例(96.88%)，治愈性切除90例(93.75%)。并發(fā)出血22例(22.92%)，均為急性術(shù)中出血，在予相應(yīng)處理后，出血得以控制；12例出血量較少，經(jīng)電凝止血后出血基本停止，10例為較大動脈噴射性出血，經(jīng)止血夾夾閉動脈后出血基本停止。并發(fā)穿孔3例(3.12%)，采用止血夾和荷包縫合法縫合創(chuàng)口。

2.2術(shù)后隨訪情況 本組出院后均遵醫(yī)囑于術(shù)后1、3、6及12個月來院進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，其中1例于術(shù)后6個月、1例于術(shù)后12個月內(nèi)鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面瘢痕組織形態(tài)異常，經(jīng)活組織病理檢查證實(shí)為復(fù)發(fā)，術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為2.08%；94例術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，未見復(fù)發(fā)。隨訪截止至2020年2月，96例術(shù)后1年生存93例(96.88%)。

2.3內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌或胃癌前病變患者并發(fā)出血影響因素單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、病變部位位于胃上2/3和病灶直徑≥1.5 cm的早期胃癌或胃癌前病變患者并發(fā)出血率高于年齡<65歲、病變部位位于胃下1/3和病灶直徑<1.5 cm的早期胃癌或胃癌前病變患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.4內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌或胃癌前病變患者并發(fā)出血影響因素多因素Logistic回歸分析 以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素為自變量進(jìn)一步行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌或胃癌前病變患者并發(fā)出血影響因素多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示病變部位位于胃上2/3和病灶直徑≥1.5 cm為影響內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌或胃癌前病變患者并發(fā)出血的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，見表2。

3 討論

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率較高。絕大多數(shù)胃癌患者在腫瘤進(jìn)入進(jìn)展期方就診，此時只能采取外科手術(shù)或化學(xué)治療，但治愈率低，且具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

表1 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌或胃癌前病變患者并發(fā)出血影響因素單因素分析[例(%)]

表2 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌或胃癌前病變患者并發(fā)出血影響因素多因素Logistic回歸分析

以往臨床上早期胃癌及胃癌前病變的治療以外科手術(shù)治療為主，但因外科手術(shù)治療存在創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)時間長和并發(fā)癥多等缺點(diǎn)逐漸被微創(chuàng)治療所取代[6]。近年來，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)已成為治療早期胃癌或胃癌前病變的有效微創(chuàng)治療方法，因其具有較高的整體切除率而得到國內(nèi)外專家的認(rèn)可[7]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可將病變一次性完整切除，同時原位復(fù)發(fā)率較低[8]。有資料表明，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌或胃癌前病變的整塊切除率為83.10%～98.27%，復(fù)發(fā)率為0.38%～3.00%[9-11]。本研究結(jié)果顯示，本組整塊切除96例(100%)，完全切除93例(96.88%)，治愈性切除90例(93.75%)，術(shù)后1年復(fù)發(fā)率2.08%，與以往文獻(xiàn)報道基本一致。

既往文獻(xiàn)報道，出血、穿孔和狹窄為內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療最主要的并發(fā)癥[12]。本組22例并發(fā)出血，并發(fā)出血率為22.92%，均為術(shù)中急性出血，在予相應(yīng)處理后，出血得以控制；3例并發(fā)穿孔，并發(fā)穿孔率為3.12%，采用止血夾和荷包縫合法縫合創(chuàng)口。并發(fā)出血22例中12例出血量較少，經(jīng)電凝止血后出血基本停止，10例為較大動脈噴射性出血，經(jīng)止血夾夾閉動脈后出血基本停止。既往文獻(xiàn)報道，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌或胃癌前病變患者術(shù)后延遲出血發(fā)生率為0.5%～10.8%[13]。本組并發(fā)出血22例均為術(shù)中急性出血，考慮與本組納入的研究對象過少有關(guān)。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、病變部位位于胃上2/3和病灶直徑≥1.5 cm的早期胃癌或胃癌前病變患者并發(fā)出血率高于年齡<65歲、病變部位位于胃下1/3和病灶直徑<1.5 cm的早期胃癌或胃癌前病變患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示病變部位為胃上2/3和病灶直徑≥1.5 cm為影響內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌或胃癌前病變患者并發(fā)出血的獨(dú)立危險因素。有研究報道病變位于胃上2/3的早期胃癌或胃癌前病變患者手術(shù)操作難度遠(yuǎn)大于病灶位于胃下1/3的早期胃癌或胃癌前病變患者，考慮與黏膜下血管分布情況有關(guān)，導(dǎo)致病變部位位于胃上2/3的患者易并發(fā)術(shù)中出血[10]。有研究表明，術(shù)中出血可采用在內(nèi)鏡下進(jìn)行電凝、熱止血鉗鉗夾和止血夾夾閉血管等方法止血，基本不需要進(jìn)行外科手術(shù)治療[14-18]。另有研究顯示，腫瘤病灶直徑越大，手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中剝離時間也會越長，從而增加并發(fā)出血的風(fēng)險[19]。

總結(jié)本組并發(fā)出血22例的止血經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)中雖然可采取有效方法對患者出血部位進(jìn)行止血，但出血會影響手術(shù)醫(yī)師操作視野而延長手術(shù)時間，同時在手術(shù)過程中可能會存在部分手術(shù)醫(yī)師操作不當(dāng)?shù)惹闆r而引發(fā)穿孔等并發(fā)癥。因此，為避免內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌或胃癌前病變患者術(shù)中出血和穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)，手術(shù)人員需在術(shù)前進(jìn)行充分準(zhǔn)備，嚴(yán)格遵循手術(shù)操作流程，以保證手術(shù)順利完成。

綜上所述，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌或胃癌前病變患者病灶整塊切除率高，病變部位位于胃上2/3和病灶直徑≥1.5 cm為影響內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌或胃癌前病變患者并發(fā)出血的獨(dú)立危險因素。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)作為一種新型的治療技術(shù)，在早期胃癌或胃癌前病變患者病灶整塊切除上凸顯優(yōu)勢，但是由于本研究納入樣本量相對較少，而且隨訪時間較短，遠(yuǎn)期治療效果仍待進(jìn)一步研究確定。