姜小琴，李方安，王艷萍

冠心病(coronary heart disease， CHD)是動脈粥樣硬化導(dǎo)致重要器官病變的最常見類型，多發(fā)于中年以后，男性多于女性[1-5]。大量流行病學(xué)資料顯示肥胖、吸煙、血脂異常和糖尿病等為冠心病的主要危險因素，其中血脂異常較為重要[6-9]。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，目前臨床對冠心病患者血脂異常的防治措施已基本完善，然而脂類物質(zhì)水平雖降至目標(biāo)水平但部分患者預(yù)后仍不理想，因而近年來新的指標(biāo)及其與冠心病的相關(guān)性成為研究熱點(diǎn)[10-13]。

維生素D是人體必需微量元素，參與維持機(jī)體多個器官正常功能的過程。有研究指出維生素D水平過高可誘導(dǎo)動脈血管出現(xiàn)硬化，因此其水平紊亂與各種心血管疾病發(fā)生的關(guān)系引起關(guān)注[14]。為進(jìn)一步明確冠心病患者血脂、血清25-羥維生素D[25-(OH)D]水平及其與冠狀動脈粥樣硬化性病變的關(guān)系，本研究對阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院收治的疑似冠心病95例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年5月—2019年5月在阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院接受診治的老年疑似冠心病95例的臨床資料，年齡均在60歲以上，首次進(jìn)行冠狀動脈造影檢查，臨床資料完整，無嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤和腦血管疾病，且入組前3個月內(nèi)未服用降脂藥物。按照冠狀動脈造影檢查結(jié)果分為冠心病組(50例)及非冠心病組(45例)兩組。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。

表1 老年冠心病與非冠心病兩組一般資料比較

1.2研究方法 收集所有入選患者臨床資料，記錄比較兩組一般資料及血脂指標(biāo)、血清25-(OH)D水平、Gensini評分[15]，并分析血脂指標(biāo)、血清25-(OH)D水平與冠狀動脈粥樣硬化性病變(冠狀動脈病變支數(shù)、狹窄程度、Gensini評分)的相關(guān)性。血脂指標(biāo)包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白A1(apoA1)、載脂蛋白B(apoB)、脂蛋白α[LP(α)],并計算LDL-C/HDL-C值和動脈硬化指數(shù)(AIP)，AIP=log(TG/HDL-C)[16]。

1.3冠狀動脈造影檢查方法 采用Judkins法經(jīng)橈動脈或股動脈選擇性冠狀動脈造影，經(jīng)多角度、多體位投照。左冠狀動脈采用足30°、頭30°、右前斜40°+頭30°、右前斜40°+足30°、右前斜30°，右冠狀動脈依次采用左前斜50°、右前斜30°，必要時加用其他體位。冠狀動脈造影檢查結(jié)果由2位醫(yī)師判定分級，經(jīng)冠狀動脈造影檢查證實(shí)主要冠狀動脈(左主干、左前降支、左旋支、右冠狀動脈)中至少有1支狹窄≥50%定為冠心病，所有主要冠狀動脈狹窄均<50%定為非冠心病。應(yīng)用Gensini評分[15]標(biāo)準(zhǔn)對患者左主干、左前降支、左旋支和右冠狀動脈管腔內(nèi)徑狹窄程度進(jìn)行評定：狹窄<25%計1分，25%～50%計2分，50%～75%計4分，75%～90%計8分，90%～100%計16分，100%計32分。

2 結(jié)果

2.1兩組血脂指標(biāo)比較 冠心病組LDL-C、LDL-C/HDL-C、LP(α)和AIP水平高于非冠心病組，HDL-C水平低于非冠心病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 老年冠心病與非冠心病兩組血脂指標(biāo)比較

2.2兩組血清25-(OH)D水平和Gensini評分比較 冠心病組血清25-(OH)D水平低于非冠心病組，Gensini評分高于非冠心病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 老年冠心病與非冠心病兩組血清25-(OH)D水平和Gensini評分比較

2.3老年冠心病患者血脂指標(biāo)和血清25-(OH)D水平與冠狀動脈粥樣硬化性病變相關(guān)性分析 老年冠心病患者冠狀動脈病變支數(shù)與TC、TG、LDL-C、LDL-C/HDL-C、LP(α)、AIP呈正相關(guān)，與HDL-C、血清25-(OH)D水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05或P<0.01)；老年冠心病患者冠狀動脈狹窄程度與TC、TG、LDL-C、LDL-C/HDL-C、LP(α)、AIP呈正相關(guān)，與HDL-C、血清25-(OH)D水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05或P<0.01)；老年冠心病患者Gensini評分與TG、TC、LDL-C、LDL-C/HDL-C、LP(α)、AIP呈正相關(guān)，與HDL-C、血清25-(OH)D水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05或P<0.01)，見表4。

表4 老年冠心病患者血脂指標(biāo)和血清25-(OH)D水平與冠狀動脈粥樣硬化性病變相關(guān)性分析

3 討論

3.1老年冠心病患者血脂指標(biāo)及其與冠狀動脈粥樣硬化性病變的關(guān)系 動脈粥樣硬化是由于脂肪、結(jié)締組織和碳酸鈣等在血管內(nèi)沉積所造成的一種血管異常狀態(tài)，可導(dǎo)致動脈壁增厚變硬、管腔狹窄，是冠心病發(fā)生的主要原因。既往針對冠心病患者脂類物質(zhì)的研究僅限于TC和TG等水平的變化，但對此類指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)仍有部分患者動脈粥樣硬化性病變無法得到有效控制，故研究冠心病患者新的血脂指標(biāo)成為熱點(diǎn)。

HDL-C顆粒含有較多的蛋白質(zhì)成分，是逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇的載體，可幫助膽固醇降解及代謝，另外其還可通過刺激內(nèi)皮細(xì)胞生成一氧化氮和抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡等機(jī)制完成對抗動脈粥樣硬化的作用，是血脂指標(biāo)中唯一能對動脈粥樣硬化產(chǎn)生抑制作用的脂蛋白[17]。朱艷彬和朱偉群[18]通過對不同程度老年冠心病患者HDL-C水平進(jìn)行測定，發(fā)現(xiàn)老年冠心病患者HDL-C水平降低，且水平越低預(yù)后越差，提示HDL-C對評估冠心病及冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)展有重要意義。LDL-C作為動脈粥樣硬化的主要危險因素已被多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在血管內(nèi)皮損傷時，血漿中的LDL-C可進(jìn)入血管壁內(nèi)發(fā)生氧化，誘發(fā)動脈粥樣硬化[19]。而Ni等[20]相關(guān)研究指出，AIP與LDL-C顆粒直徑呈負(fù)相關(guān)性，故在無法明確TC和TG水平變化的情況下，AIP可反應(yīng)動脈粥樣硬化的危險性。另外，LDL-C/HDL-C的基礎(chǔ)水平與冠心病的危險性密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，老年冠心病患者冠狀動脈病變支數(shù)、狹窄程度、Gensini評分與LDL-C/HDL-C呈正相關(guān)，提示高水平的LDL-C/HDL-C為冠狀動脈粥樣硬化的危險因素。

LP(α)為一種特殊的脂蛋白顆粒，含有具有遺傳控制多態(tài)性的高度糖基化蛋白，可加速冠狀動脈粥樣硬化形成[21]；并且LP(α)含有脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2，可水解氧化型磷脂，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，加速動脈粥樣硬化性病變[22]。本研究結(jié)果顯示，老年冠心病患者LP(α)水平與冠狀動脈病變支數(shù)、狹窄程度、Gensini評分呈正相關(guān)，這與劉麗萍和黃浙勇[23]的研究結(jié)果相似，證實(shí)LP(α)對判斷冠狀動脈粥樣硬化性病變的發(fā)展程度有一定價值。

3.2老年冠心病患者血清25-(OH)D水平及其與冠狀動脈粥樣硬化性病變的關(guān)系 維生素D在調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝外，與冠狀動脈粥樣硬化性病變及其危險因素間的關(guān)系成為近年臨床關(guān)注熱點(diǎn)[24]。胡戰(zhàn)和方穎[25]通過檢測不同程度冠狀動脈狹窄患者25-(OH)D含量，發(fā)現(xiàn)冠心病患者25-(OH)D含量最低，其次是冠狀動脈硬化癥者，認(rèn)為25-(OH)D與冠心病發(fā)生和發(fā)展有一定關(guān)系。分析其可能機(jī)制在于以下幾個方面：一方面，動脈粥樣硬化發(fā)生與各種危險因子損傷而引起局部炎癥反應(yīng)有關(guān)，而25-(OH)D可通過加強(qiáng)白細(xì)胞介素-4、白細(xì)胞介素-5及白細(xì)胞介素-10等Th2細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而抑制抗原呈遞細(xì)胞及Th1細(xì)胞因子活性，延緩炎癥反應(yīng)進(jìn)展[26]。另一方面，生理狀態(tài)下的血清25-(OH)D含量可以通過減弱終末糖化產(chǎn)物對血管的損傷，減少內(nèi)皮黏連因子，增加一氧化氮合酶活性，進(jìn)而保護(hù)血管[27]。

本研究結(jié)果顯示，冠心病組血清25-(OH)D水平低于非冠心病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證實(shí)血清25-(OH)D水平可影響冠狀動脈硬化過程。本研究進(jìn)一步分析血清25-(OH)D水平與冠狀動脈粥樣硬化性病變相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)其與冠狀動脈病變支數(shù)、狹窄程度、Gensini評分均呈負(fù)相關(guān)，這與陳潔等[28]研究報道相似，提示血清25-(OH)D低水平可誘導(dǎo)冠狀動脈粥樣硬化及冠心病的發(fā)生、發(fā)展。其機(jī)制與血清25-(OH)D含量下降時，不僅可削弱其對血管的保護(hù)作用，還可通過介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，加速病變進(jìn)程有密切關(guān)系[29]。

綜上所述，老年冠心病患者血清25-(OH)D水平低于非冠心病患者，且存在脂類代謝異常；TC、TG、LDL-C、LDL-C/HDL-C、LP(α)、AIP與冠狀動脈粥樣硬化性病變呈正相關(guān)，而HDL-C及血清25-(OH)D水平與冠狀動脈粥樣硬化性病變呈負(fù)相關(guān)，血脂指標(biāo)、血清25-(OH)D水平可作為預(yù)測冠狀動脈粥樣硬化性病變的指標(biāo)，在老年冠心病的防治中有一定價值。