任向煥，康麗姍

糖尿病腎病是糖尿病重要的并發(fā)癥，近年發(fā)病率在我國呈上升趨勢，目前已成為終末期腎病第2大病因，僅次于各種腎小球疾病[1]。因糖尿病腎病存在代謝紊亂，一旦發(fā)展至終末期腎病常較其他腎病治療棘手，故及早防治十分重要[2]。目前，臨床上糖尿病腎病主要采用藥物治療，血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物不僅可穩(wěn)定控制血壓，還可以保護腎功能。厄貝沙坦屬ARB類藥物，能阻斷經典途徑和非經典途徑產生的血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)與AT1受體結合，抑制醛固酮釋放及血管收縮；還可擴張腎小球出球小動脈，降低腎小球內高壓及腎小球基底膜對大分子的通透性，從而減少尿蛋白濾過，增加腎臟血流量和升高腎小球濾過率，延緩腎損害[3]。但臨床實踐顯示，單純應用厄貝沙坦治療糖尿病腎病效果并不理想，現尚缺乏有效緩解該病進展的方案。近年有研究顯示中藥具有多途徑和多靶點保護糖尿病腎病患者腎功能的綜合效應[4]。中醫(yī)學認為糖尿病腎病是因瘀血阻滯、氣陰兩虛所致，部分學者推薦治療當以通絡擴管、養(yǎng)陰補氣為主[5]。津力達顆粒主要由人參、黃精、麥冬和地黃等藥物組成，適用于糖尿病氣陰兩虛證，可保護胰島β細胞，促進胰島素分泌，消除外周胰島素抵抗，從而降低血糖水平[6]。通心絡膠囊具有抗血小板聚集、抗炎和改善血管內皮功能等藥理作用，近年正逐漸應用于早期糖尿病腎病的治療，并取得一定治療效果[7]。糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展常伴隨微炎癥狀態(tài)，會促進心血管病和營養(yǎng)障礙等多種疾病的發(fā)生，影響患者預后，甚至導致患者死亡[8]。本研究觀察津力達顆粒聯合通心絡膠囊輔治糖尿病腎病效果及對其微炎癥狀態(tài)、腎功能保護作用，以期為其臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料及分組 選取2018年4月—2019年3月廊坊市第四人民醫(yī)院門診收治的符合納入及排除標準的2型糖尿病腎病128例，其中男70例(54.69%)，女58例(45.31%)；年齡37～56(44.58±3.26)歲；體質量指數20～28(24.23±2.19)kg/m2；糖尿病病程10～14(11.33±2.15)年；糖尿病腎病病程3～17(7.41±0.32)個月；基礎疾?。焊哐獕翰?4例(18.75%)，冠心病10例(7.81%)，高脂血癥33例(25.78%)；糖尿病腎病分期：Ⅱ期17例(13.28%)、Ⅲ期100例(78.12%)、Ⅳ期11例(8.59%)。根據治療方法不同將128例分為觀察組和對照組兩組各64例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意執(zhí)行。

表1 采用不同方法治療的糖尿病腎病兩組一般資料比較

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合2型糖尿病診斷標準，空腹血糖(FBG)>7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)或隨機血糖>11.1 mmol/L[9]；②糖尿病病程超過10年，血肌酐及尿白蛋白排泄率等升高；③符合糖尿病腎病診斷標準[10]；④肝功能、血常規(guī)及心電圖等大致正常；⑤對本研究藥物不過敏；⑥臨床資料完整；⑦患者和(或)其家屬對本研究知情同意，并簽署相關知情同意書。排除標準：①其他疾病引起的腎臟疾病者；②近1個月內應用與本研究相關中藥者；③合并免疫性疾病者。

1.3治療方法 所有患者均接受糖尿病綜合治療，要求空腹血糖控制在8 mmol/L以下，2 h PG控制在7.2～10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)控制在7%以下[9]。對照組予厄貝沙坦(杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司生產，國藥準字：20151014)150 mg，每日1次口服。觀察組在對照組治療基礎上予津力達顆粒(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產，國藥準字：20150730)每日3次，每次1袋口服；通心絡膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產，國藥準字：20100830)每日3次，每次2～4粒口服。兩組療程均為3個月。

1.4觀察指標 觀察比較兩組治療后臨床效果，治療前后血清炎性因子、血糖指標和腎功能指標水平，以及治療期間不良反應發(fā)生情況。

1.4.1臨床效果評價[11]：①顯效：炎性因子、FBG、2 h PG、HbA1c、血肌酐、24 h尿蛋白總量和尿素降低超過原基礎的50%；②有效：炎性因子、FBG、2 h PG、HbA1c、血肌酐、24 h尿蛋白總量和尿素降低超過原基礎20%～50%；③無效：炎性因子、FBG、2 h PG、HbA1c、血肌酐、24 h尿蛋白總量和尿素改善不明顯，降低少于原基礎的20%。總有效=顯效+有效。

1.4.2炎性因子檢測：所有患者均于治療前及治療后1 d清晨抽取空腹肘靜脈血5 ml，應用芬蘭Orion公司生產的全自動生化儀采用酶聯免疫吸附試驗法檢測血清白細胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平，嚴格按照說明書進行操作，試劑盒均購于芬蘭Orion公司。

1.4.3血糖指標檢測：所有患者均于治療前及治療后1 d抽取清晨空腹肘靜脈血4 ml，應用德國LB公司生產的自動糖化儀檢測FBG、2 h PG、HbA1c水平，嚴格按照說明書進行操作，試劑盒購自德國LB公司。

1.4.4腎功能指標檢測：所有患者均于治療前及治療后1 d抽取清晨空腹肘靜脈血5 ml，應用北京泰林東方商貿有限公司生產的全自動生化分析儀檢測血肌酐和尿素水平，嚴格按照說明書進行操作，試劑盒購自北京泰林東方商貿有限公司。所有患者均于治療前及治療后1 d收集24 h尿液測定24 h尿蛋白總量。

1.4.5不良反應發(fā)生情況：觀察比較兩組治療期間頭痛、眩暈、心悸、胃部不適、腹瀉和皮疹發(fā)生情況。

2 結果

2.1治療后臨床效果比較 治療后，觀察組總有效率為93.75%高于對照組總有效率70.31%，差異有統計學意義(χ2=11.925，P<0.001)，見表2。

表2 采用不同方法治療的糖尿病腎病兩組治療后臨床效果比較[例(%)]

2.2治療前后炎性因子比較 治療前，兩組血清IL-8、TNF-α和hs-CRP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組血清IL-8、TNF-α和hs-CRP水平均較治療前降低，差異有統計學意義(觀察組：t=-17.681、P<0.001，t=-9.150、P<0.001，t=-51.591、P<0.001；對照組：t=-8.659、P<0.001，t=-5.426、P<0.001，t=-22.148、P<0.001)。治療后，觀察組血清IL-8、TNF-α和hs-CRP水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

2.3治療前后血糖指標比較 治療前，兩組FBG、2 h PG和HbA1c比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組FBG、2 h PG及HbA1c均較治療前降低，差異有統計學意義(觀察組：t=-10.089、P<0.001，t=-12.278、P<0.001，t=-14.751、P<0.001；對照組：t=-5.208、P<0.001，t=-5.566、P<0.001，t=-7.863、P<0.001)。治療后，觀察組FBG、2 h PG及HbA1c均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表3 采用不同方法治療的糖尿病腎病兩組治療前后炎性因子比較

表4 采用不同方法治療的糖尿病腎病兩組治療前后血糖指標比較

2.4治療前后腎功能指標比較 治療前，兩組血肌酐、尿素及24 h尿蛋白總量比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組血肌酐、尿素及24 h尿蛋白總量均較治療前降低，差異有統計學意義(觀察組：t=-12.742、P<0.001，t=-14.493、P<0.001，t=-16.854、P<0.001；對照組：t=-5.520、P<0.001，t=-6.960、P<0.001，t=-9.324、P<0.001)。治療后，觀察組血肌酐、尿素及24 h尿蛋白總量均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 采用不同方法治療的糖尿病腎病兩組治療前后腎功能指標比較

2.5治療期間不良反應發(fā)生情況比較 治療期間，兩組不良反應總發(fā)生率比較差異無統計學意義(χ2=1.325，P=0.250)，見表6；兩組不良反應均較輕微，未予特殊處理自然緩解，未影響后續(xù)治療。

表6 采用不同方法治療的糖尿病腎病兩組治療期間不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

糖尿病腎病以腎小球微血管循環(huán)障礙、基底膜增厚導致腎血管硬化為主要病理特征，隨著病情發(fā)展，最終會導致腎衰竭，嚴重影響患者生活質量及遠期生存率[12-14]。體外實驗發(fā)現，糖尿病腎病大鼠腎臟體積增加，腎小球損傷和腎功能減退，局部腎素-血管緊張素(RAS)系統激活[15]。這是因升高的AngⅡ與AT1受體結合后，血流動力學異常，腎小球內壓升高，腎小球基底膜通透性增強，促使內皮細胞及系膜細胞增殖，致腎血管硬化[16]。厄貝沙坦能阻斷經典途徑和非經典途徑產生的AngⅡ與AT1受體結合，抑制醛固酮釋放及血管收縮；并可擴張腎小球出球小動脈，降低腎小球內高壓，降低腎小球基底膜對大分子的通透性，從而減少尿蛋白濾過，增加腎臟血流量和升高腎小球濾過率，延緩腎損害[17]。但單純應用厄貝沙坦治療糖尿病腎病效果并不理想，而中藥具有多途徑、多靶點保護糖尿病腎病患者腎功能的綜合效應[4]。

糖尿病腎病辨證為瘀血阻滯、氣陰兩虛，屬本虛標實之證，部分學者推薦治療當以通絡擴管、養(yǎng)陰補氣為主[5,18]。津力達顆粒主要含有人參、黃精、蒼術、苦參、麥冬、地黃、制何首烏等成分，起益氣養(yǎng)陰、健脾運津功效，適用于糖尿病氣陰兩虛證的治療，津力達顆?？杀Ｗo糖尿病患者胰島β細胞，抑制外周胰島素抵抗，并促進胰島素分泌，有利于患者血糖控制[19]。動物實驗發(fā)現，津力達顆?？娠@著降低腎臟體質比及尿蛋白排泄率[20]。通心絡膠囊屬活血益氣、化瘀通絡復方制劑，主要成分包括人參、水蛭、全蝎、赤芍、蟬蛻和土鱉蟲等，同樣適用于糖尿病微血管病變的治療。臨床研究發(fā)現，通心絡膠囊可經AMPK信號傳導途徑提高細胞內抗氧化能力，保護腎臟內皮細胞免受有害物質損傷，提高腎臟灌注[21]。津力達顆粒重在養(yǎng)陰益氣治標，通心絡膠囊重在通絡活血治本，故二者聯合使用可標本兼治，極大提高治療效果。近年微炎癥狀態(tài)與糖尿病腎病的相關研究逐漸增多，微炎癥狀態(tài)是指無全身或局部感染征象，在機體各種化學物質、內毒素、補體和免疫復合物刺激下，單核巨噬細胞系統激活，多種急性時相反應蛋白釋放引起緩慢、持續(xù)的輕微炎癥反應[22]。

本研究結果顯示，治療后，觀察組總有效率為93.75%高于對照組總有效率70.31%，差異有統計學意義；治療前，兩組血清炎性因子、血糖指標和腎功能指標水平比較差異均無統計學意義；治療后，血清IL-8、TNF-α、hs-CRP，FBG、2 h PG、HbA1c及血肌酐、尿素、24 h尿蛋白總量兩組均較治療前降低，且觀察組低于對照組。提示與在糖尿病綜合治療基礎上予厄貝沙坦治療的糖尿病腎病患者比較，在糖尿病綜合治療基礎上予厄貝沙坦、津力達顆粒聯合通心絡膠囊的糖尿病腎病患者可提升臨床治療效果，改善病情，提高血糖控制率，緩解機體微炎癥狀態(tài)，增強腎功能，與杜彥俠等[23]研究結果一致。本研究結果還顯示，治療期間，兩組不良反應總發(fā)生率比較差異無統計學意義；兩組不良反應均較輕微，未予特殊處理自然緩解，未影響后續(xù)治療。提示在糖尿病綜合治療基礎上予厄貝沙坦、津力達顆粒聯合通心絡膠囊治療糖尿病腎病患者安全性良好。

另外，臨床需注意的是，糖尿病腎病患者在治療期間應保證糖尿病基礎治療的穩(wěn)定性，HbA1c應盡量控制在7.0%以下，因嚴格控制血糖可部分改善異常的腎血流動力學；注重飲食，主張以優(yōu)質蛋白為原則，蛋白質攝入應以高生物效價的動物蛋白為主，以魚、雞肉等部分代替紅肉類(如牛肉、羊肉、豬肉)，并加用多不飽和脂肪酸，不必過分限制植物蛋白如大豆蛋白的攝入；同時需定期復查腎功能，以便因人而異調整藥物治療劑量及周期。

綜上所述，津力達顆粒聯合通心絡膠囊輔治糖尿病腎病可提高臨床效果，利于控制血糖水平，緩解機體微炎癥狀態(tài)，保護腎臟功能，且安全性良好。