陸君如 上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院

黃海燕 南通大學(xué)附屬中醫(yī)院

一、引言

失能老人是指喪失生活自理能力的老人，按照國(guó)際通行的日常生活活動(dòng)能力量表的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，可把失能程度量化為輕度失能、中度失能和重度失能。截止2018年底，我國(guó)老年人口中失能老人突破4000萬(wàn)人，失能老人醫(yī)養(yǎng)矛盾突出，養(yǎng)老照護(hù)需求巨大。和體系健全的發(fā)達(dá)國(guó)家不同，我國(guó)失能老人養(yǎng)老照護(hù)供給體系仍處在發(fā)展階段，由于醫(yī)療資源緊缺和失能老人長(zhǎng)期照護(hù)的現(xiàn)實(shí)需求，國(guó)家在制定養(yǎng)老政策時(shí)，引導(dǎo)各地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展水平，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)、養(yǎng)條件，探索實(shí)施醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù),以緩解失能老人醫(yī)養(yǎng)供需矛盾，并強(qiáng)力推進(jìn)護(hù)理院建設(shè)以回應(yīng)社會(huì)對(duì)這一特殊老人群體的關(guān)注。南通是全國(guó)最早跨入人口老齡化的地區(qū)之一，也是江蘇省老齡化程度最高的設(shè)區(qū)市，目前南通市區(qū)60歲以上老年群體中的失能老人超過(guò)3萬(wàn)人，在醫(yī)養(yǎng)分割體制、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給不足的壓力之下，失能老人養(yǎng)老、醫(yī)療面臨的考驗(yàn)越來(lái)越大。隨著老齡化程度的不斷加深，進(jìn)一步加劇了老年醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的矛盾，整合養(yǎng)老和醫(yī)療資源，發(fā)展和提升醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)尤為迫切。作為南通市醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，南通某公建護(hù)理院（下文簡(jiǎn)稱A護(hù)理院）和南通市某民辦護(hù)理院（下文簡(jiǎn)稱B護(hù)理院）目前均開(kāi)放護(hù)理型床位200張，其院區(qū)規(guī)模中等，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)提供相對(duì)完備。同時(shí)，護(hù)理院人員配置、入住率等在南通市區(qū)不同類型護(hù)理院中具備較強(qiáng)代表性。本文通過(guò)對(duì)南通市區(qū)兩家不同類型護(hù)理院的調(diào)研，分析失能老人醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)供給情況，并基于失能老人醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)供給主體的比較，考察失能老人在護(hù)理院層面的需求與滿足。

二、研究回顧

醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)研究中，學(xué)者多維度的評(píng)估及分析認(rèn)為，在失能老人醫(yī)養(yǎng)需求不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)下，我國(guó)失能老人照護(hù)供需的矛盾突出、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給體系建設(shè)任務(wù)繁重。在供給側(cè)，除了政府責(zé)任、家庭功能和社會(huì)分擔(dān)外，經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀可能成為制約醫(yī)養(yǎng)融合供給體系建設(shè)的重要原因，但周曉蒙等（2017）提出不同經(jīng)濟(jì)狀況下，仍可因地制宜、整合社區(qū)資源，為大多數(shù)輕度失能老人提供低水平廣覆蓋的家庭照顧支持和社區(qū)日間照料服務(wù)。在需求方，對(duì)于中、重度失能老人來(lái)說(shuō)，王成利（2017）認(rèn)為收入、家庭、罹患疾病種類等因素會(huì)影響他們對(duì)不同護(hù)理院的選擇，但護(hù)理院提供的醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)仍會(huì)成為他們的剛性需求。陳云霞（2016）的研究同樣認(rèn)同失能老人更有愿意選擇護(hù)理院等醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)。同時(shí)，中國(guó)老人的財(cái)務(wù)抗風(fēng)險(xiǎn)能力相對(duì)較低，失能老人照護(hù)服務(wù)缺乏財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，曹信邦（2015）認(rèn)為化解風(fēng)險(xiǎn)的制度體系還應(yīng)包括資金投入、醫(yī)養(yǎng)資源整合等多個(gè)方面。

在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)“供需契合”上，針對(duì)我國(guó)照護(hù)模式中長(zhǎng)期存在的結(jié)構(gòu)性供需失衡現(xiàn)象，陳偉（2018）以機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)為例，認(rèn)同護(hù)理院是目前我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)門檻最高的照護(hù)服務(wù)類別。在失能老人照護(hù)體系方面，學(xué)者針對(duì)單一護(hù)理院的研究還包含了護(hù)理院醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)的傳遞、監(jiān)管、政策取向以及失能老人為主體的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度建設(shè)等不同層面。而不同主體或不同類型護(hù)理院養(yǎng)老服務(wù)供給的比較研究較少涉及，可為失能老人醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)供給研究提供新的視角。

三、南通市區(qū)護(hù)理院醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)供給現(xiàn)狀

（一）南通護(hù)理院醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)供給現(xiàn)狀

南通市區(qū)失能老人超過(guò)3萬(wàn)人，目前南通擁有護(hù)理院25家，其中市區(qū)12家，設(shè)置2200余張床位提供醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)。從需求與滿足的角度來(lái)看，現(xiàn)有護(hù)理院提供的醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)更契合失能老人的需要，對(duì)失能老人來(lái)說(shuō)，除基本養(yǎng)老之外，相對(duì)較高定位的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)客觀上是由老人的需求決定的。南通市區(qū)護(hù)理院常規(guī)提供的基本養(yǎng)老服務(wù)包括了日常生活支持、娛樂(lè)活動(dòng)、根據(jù)老年人興趣開(kāi)設(shè)手工、書(shū)法、刺繡等活動(dòng)，以及聊天、心理疏導(dǎo)等精神慰籍服務(wù)。護(hù)理院的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)除基本保健、血壓與心率監(jiān)測(cè)、例行晨檢、個(gè)人的健康檔案建立和年度常規(guī)體檢等，醫(yī)療單元提供的診斷包括B超、心電圖、X線檢查、肝腎功能、血糖等常規(guī)檢查及血液生化檢查；治療包括了慢性病及老人新發(fā)疾病的治療；個(gè)體化的醫(yī)療服務(wù)還包括了穿刺、清創(chuàng)縫合、輸液、中醫(yī)藥服務(wù)和按摩等基本醫(yī)療；其他如醫(yī)療咨詢、常規(guī)體檢等服務(wù)；護(hù)理服務(wù)則包括了基礎(chǔ)護(hù)理、不同級(jí)別的護(hù)理和大病康復(fù)護(hù)理等?？傮w而言，護(hù)理院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的提供較為充分，雖然服務(wù)的細(xì)化不足，但基本滿足了失能老人慢性病、常見(jiàn)病的醫(yī)療支持與保障。護(hù)理院醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)被認(rèn)為是醫(yī)療服務(wù)和傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)的整合，不同護(hù)理院提供醫(yī)療服務(wù)的方式不盡相同，對(duì)失能老人而言，這些服務(wù)是幫助他們實(shí)現(xiàn)“老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)”的有效途徑。南通不同類型護(hù)理院醫(yī)療服務(wù)具體提供方式見(jiàn)詳下表1。

表1：南通市區(qū)護(hù)理院提供醫(yī)療服務(wù)的方式

（二）南通市區(qū)A、B護(hù)理院基本情況

A護(hù)理院為南通市區(qū)某公建護(hù)理院，由政府為主體出資，建成后交由由國(guó)企職工醫(yī)院管理和運(yùn)行，政府負(fù)責(zé)監(jiān)管，機(jī)構(gòu)面向失能老人，其中低收入失能老人作為優(yōu)先保障服務(wù)對(duì)象。B護(hù)理院為民辦護(hù)理院，由南通民間資本建設(shè)營(yíng)運(yùn)，管理和運(yùn)行機(jī)制與市場(chǎng)接軌，在收費(fèi)、服務(wù)提供等方面具有更大的靈活性。A、B護(hù)理院的總體規(guī)模、區(qū)位、交通優(yōu)勢(shì)以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)，服務(wù)提供、機(jī)構(gòu)硬軟件配置較具代表性。兩家護(hù)理院均為南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。南通市區(qū)A、B護(hù)理院的基本情況見(jiàn)表2.

表2：南通市區(qū)A、B護(hù)理院基本情況

作為“以醫(yī)融養(yǎng)”模式的典型實(shí)現(xiàn)方式，南通市區(qū)護(hù)理院的醫(yī)養(yǎng)床位主要面向失能老人，A、B護(hù)理院亦然。實(shí)際運(yùn)行中不同類型護(hù)理院服務(wù)提供的側(cè)重點(diǎn)、服務(wù)提供的方式與途徑不盡一致。相對(duì)而言，在醫(yī)保及照護(hù)保險(xiǎn)政策一致的情況下，南通民辦護(hù)理院醫(yī)療科室、醫(yī)護(hù)配置總體較低。對(duì)實(shí)際運(yùn)行中的護(hù)理院而言，人員配置、服務(wù)提供方式將直接影響機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，民辦機(jī)構(gòu)對(duì)公共醫(yī)療資源的占有率較低，為消解部分運(yùn)行成本，常常采取人力資源成本控制。公建與民辦護(hù)理院的床位使用率差異一方面反映了人們對(duì)傳統(tǒng)公建機(jī)構(gòu)的信任度，另一方面也反映出失能老人對(duì)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)需求和安全的關(guān)注。

四、護(hù)理院醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)供給中的主要問(wèn)題

(一)醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)供給中人文關(guān)懷未保障

通過(guò)隨機(jī)選擇A、B護(hù)理院失能老人進(jìn)行面對(duì)面、深入訪談，收集了南通A、B護(hù)理院失能老人們對(duì)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的真實(shí)感知，分析顯示老人對(duì)獲得的服務(wù)體驗(yàn)及感知的總體滿意度不高。除了生活照料外，失能老人對(duì)于生活照料和精神慰籍的需求更大，這與失能老人生活自理能力以及長(zhǎng)期慢病下的精神狀態(tài)密切相關(guān)，失能老人生理心理狀態(tài)的特殊性決定了他們有比較強(qiáng)烈的精神、心理慰籍等人文需求。護(hù)理院提供的服務(wù)涉及到失能老人日常照料的方方面面，醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)緩解了失能老人的醫(yī)療、照護(hù)的矛盾，同時(shí)失能老人對(duì)服務(wù)的體驗(yàn)和感知也提示我們，幫助失能老人體面尊嚴(yán)地安度晚年還需要社會(huì)、機(jī)構(gòu)和家庭做出更大努力。訪談的失能老人對(duì)護(hù)理院的的服務(wù)體驗(yàn)及感知情況見(jiàn)下圖1。

圖1：A、B護(hù)理院失能老人對(duì)醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)感知和體驗(yàn)的滿意度

養(yǎng)老的宗旨是要讓照料者受到尊重，被照顧者享有尊嚴(yán)，醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)更應(yīng)如此。在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐中，護(hù)理院的服務(wù)提供常常囿于人力成本和服務(wù)意愿。調(diào)查中失能老人精神慰籍感知的滿意度排名最低（圖1），老年人群具有各自不同的社會(huì)特征和自然屬性，失能老人更是不同于普通老人的一個(gè)特殊群體，他們或生活不能完全自理，或大病后正在康復(fù)階段，或處于疾病的終末期，對(duì)醫(yī)養(yǎng)需求各有區(qū)別但十分迫切。如果沒(méi)有外部力量的幫助，他們難以維持正常生活和健康狀態(tài)，這種窘迫和無(wú)力感對(duì)失能老人的尊嚴(yán)造成很大傷害，更談不上獲得體面生活。除了物質(zhì)、身體的保障外，失能老人更多的需求還來(lái)自精神、心理層面，也包括臨終關(guān)懷。機(jī)構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)提供中改善人性關(guān)懷欠缺的途徑有很多，有條件的機(jī)構(gòu)應(yīng)引進(jìn)心理咨詢師等來(lái)滿足失能老人及疾病終末期老人的需求。

（二）醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)供給與現(xiàn)實(shí)需求存在矛盾

1.一床難求和床位閑置并存

在老齡化不斷加深以及空巢化、少子化、醫(yī)養(yǎng)分離的現(xiàn)實(shí)矛盾下，失能老人的醫(yī)療、養(yǎng)老問(wèn)題對(duì)家庭造成很大困難，護(hù)理院提供的醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)在一定程度上緩解了這一壓力，但是護(hù)理院一床難求和床位閑置并存的矛盾也一直存在。和調(diào)研的南通市區(qū)A、B護(hù)理院醫(yī)養(yǎng)融合床位使用情況一致，總體而言，南通公建護(hù)理院床位使用率顯著高于民辦護(hù)理院。在硬件配置，區(qū)位優(yōu)勢(shì)相當(dāng)?shù)那闆r下，一床難求和床位閑置并存多少有些尷尬。究其原因，公建護(hù)理院多依托各級(jí)醫(yī)院建立，在疾病診療、檢查方面可以共享醫(yī)院資源，同時(shí)護(hù)理院在公共財(cái)政與隱性公共資源的利用得以保留，即使部分護(hù)理院公建民營(yíng)改革后，護(hù)理院從依賴政府轉(zhuǎn)向市場(chǎng)，管理者的身份有所改變，但資源利用與質(zhì)量管理得以延續(xù)。而民辦護(hù)理院護(hù)理院雖然在政策法規(guī)范圍內(nèi)的經(jīng)營(yíng)不受牽制，但多數(shù)機(jī)構(gòu)存在前期投入過(guò)大、以及運(yùn)營(yíng)成本更高的壓力。提示在民營(yíng)護(hù)理院的引入中更加體現(xiàn)政府責(zé)任，協(xié)助民辦護(hù)理院走出困境，同時(shí)，民辦護(hù)理院也可通過(guò)引入職業(yè)化管理等機(jī)制加強(qiáng)內(nèi)部建設(shè)，提高服務(wù)供給質(zhì)量和水平。

2.護(hù)理院醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)支出與失能老人收入的矛盾

護(hù)理院收費(fèi)明顯高于普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，對(duì)失能老人及家庭而言，醫(yī)養(yǎng)支出會(huì)造成不小壓力。理論上護(hù)理院失能老人收入來(lái)源有養(yǎng)老金收入、家庭子女供養(yǎng)收入、財(cái)產(chǎn)性收入和照護(hù)補(bǔ)貼等。而實(shí)際情況下，除了中重度失能者，A、B護(hù)理院普通失能老人的主要收入仍是養(yǎng)老金。按南通人社局?jǐn)?shù)據(jù)，2017年調(diào)整后的企業(yè)職工平均養(yǎng)老金為2638元，調(diào)查入住A、B護(hù)理院的失能老人養(yǎng)老金則集中在以2000-4500元之間，入住失能老人養(yǎng)老金抽樣均值為3050元。目前南通市區(qū)失能老人照護(hù)保險(xiǎn)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為重度失能者2100元/月，中度失能者1500元/月，輕度失能者未納入長(zhǎng)照保險(xiǎn)。據(jù)此合計(jì)收入估算見(jiàn)表3。

表3：南通市區(qū)A、B護(hù)理院失能老人的平均收入估算（元）

對(duì)A、B護(hù)理院失能老人支出以護(hù)理院醫(yī)養(yǎng)較低標(biāo)準(zhǔn)來(lái)估算：伙食費(fèi)600元/月，床位收費(fèi)800元/月，養(yǎng)護(hù)費(fèi)1200元/月，三級(jí)護(hù)理1800元/月，二級(jí)護(hù)理2700元/月，一級(jí)護(hù)理3600元/月。其他費(fèi)用包括雜費(fèi)、日常用品按較低標(biāo)準(zhǔn)平均100元/月，醫(yī)保則按現(xiàn)有政策執(zhí)行。有護(hù)理院醫(yī)養(yǎng)需求的失能老人合計(jì)支出如下，見(jiàn)表4：

依照上述表3、4的估算，有醫(yī)護(hù)服務(wù)需求的失能老人在收入和醫(yī)養(yǎng)支出上存在明確缺口，且以上支出不包含特殊護(hù)理及老人原有慢病及新生疾病診療過(guò)程中產(chǎn)生的其他費(fèi)用。雖然公建護(hù)理院運(yùn)營(yíng)中對(duì)特殊低收入失能人群有相應(yīng)的政策補(bǔ)貼，民營(yíng)醫(yī)院定價(jià)也有一定自主定價(jià)空間，但仍不足以彌補(bǔ)上述差距。

（三）醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給中資源融合不充分

1.政策制度整合不到位

醫(yī)養(yǎng)融合說(shuō)到底是包括醫(yī)療、養(yǎng)老、政策和社會(huì)資源的整合，目前護(hù)理院發(fā)展的主要障礙仍源于現(xiàn)行醫(yī)療養(yǎng)老制度下資源整合不到位。作為國(guó)家首批醫(yī)改試點(diǎn)城市和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)城市，南通具備較好的政策基礎(chǔ)，已實(shí)現(xiàn)市域基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋、市區(qū)護(hù)理院長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)全覆蓋，但醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)提供過(guò)程的政策措施、制度引導(dǎo)及管理部門整合仍處于不斷完善中。如調(diào)查顯示長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是機(jī)構(gòu)和老人最滿意的地方醫(yī)養(yǎng)政策之一，但目前僅惠及市區(qū)中度以上失能老人，照護(hù)保險(xiǎn)制度在南通城鄉(xiāng)政策制度上也存在脫節(jié)。

2.醫(yī)療資源整合不充分

目前南通市區(qū)三級(jí)以上大中型醫(yī)院有8家，均提供綜合性老年病診療，大中型醫(yī)院對(duì)床位周轉(zhuǎn)率要求較高，入住時(shí)間控制嚴(yán)格，處于恢復(fù)期和需要長(zhǎng)期康復(fù)照護(hù)的失能老人想要在醫(yī)院獲得長(zhǎng)期的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)變得越來(lái)越困難。護(hù)理院的發(fā)展需要“醫(yī)”和“養(yǎng)”的融合發(fā)展，在南通醫(yī)療資源總體緊張的情況下，機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源向養(yǎng)老領(lǐng)域整合更加受限。與此同時(shí)，醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源以及專科醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)尚無(wú)法下沉到護(hù)理院，這一點(diǎn)上民辦護(hù)理院更處于劣勢(shì)，同時(shí)護(hù)理院利用優(yōu)質(zhì)資源的渠道也不流暢。護(hù)理院作為失能老人醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)提供的主體機(jī)構(gòu)，其醫(yī)療服務(wù)能力不足、服務(wù)質(zhì)量不高的問(wèn)題也成為護(hù)理院進(jìn)一步發(fā)展的重要制約因素，整合現(xiàn)有醫(yī)療、養(yǎng)老資源并形成合力需要各方努力。

五、優(yōu)化護(hù)理院醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)供給的對(duì)策建議

（一）破除壁壘，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)資源全方位整合

“醫(yī)養(yǎng)融合”服務(wù)模式改變了原有的養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)各自為政的現(xiàn)狀，在醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源、醫(yī)養(yǎng)政策資源及社會(huì)資源整合過(guò)程中，需要明確政府責(zé)任，打破公私護(hù)理院界限，因循規(guī)律推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)資源全方位整合。

首先應(yīng)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)。制度法規(guī)先行，打開(kāi)資源整合政策空間，因地制宜制定符合地方特色的法規(guī)，解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉護(hù)理院的醫(yī)生執(zhí)業(yè)政策限制，引導(dǎo)各類護(hù)理院醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)健康有序發(fā)展，并做好資金籌措、結(jié)算中的醫(yī)保、財(cái)政政策銜接。

其次應(yīng)注重公平和效率。醫(yī)療和養(yǎng)老資源充分融合的瓶頸破解需要政府主導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)整體推進(jìn)，養(yǎng)老服務(wù)歸根結(jié)底是一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，因此要明確政府責(zé)任，無(wú)論民辦還是公建機(jī)構(gòu)都要有機(jī)會(huì)參與公立醫(yī)院等公共醫(yī)療服務(wù)資源的整合和利用，開(kāi)展院間合作、護(hù)理院參與醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診制度等方面都需要公平和效率之間找到平衡點(diǎn)，更高提升醫(yī)養(yǎng)服務(wù)整合效應(yīng)。

最后，應(yīng)打破固有思維，學(xué)習(xí)借鑒歐美等先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，整合利用社會(huì)資源，將社會(huì)工作融入到醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中，支持鼓勵(lì)社區(qū)工作者、志愿者積極參與服務(wù)等，努力達(dá)成社會(huì)、醫(yī)療、機(jī)構(gòu)、政策等要素在醫(yī)養(yǎng)融合上的全方位整合。

（二）加大投入，提升多元主體醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)供給水平

護(hù)理院醫(yī)養(yǎng)融合的服務(wù)功能定位決定了其 “醫(yī)、養(yǎng)結(jié)合”的屬性，與提供基本食宿和生活照料為主的普通機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)不同，護(hù)理院醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)隨著個(gè)體需求的多樣化，需要加大投入、不斷提升服務(wù)供給質(zhì)量和水平，如在養(yǎng)老服務(wù)中變生活照料為身心照料，融入人文關(guān)懷，提升需求者精神生理的獲得感；如康復(fù)服務(wù)變簡(jiǎn)單的功能訓(xùn)練為理療、醫(yī)療器械相結(jié)合的功能康復(fù)，需要購(gòu)置更多的康復(fù)設(shè)施；又如娛樂(lè)服務(wù)從棋牌拓展多種形式的文體活動(dòng)，需要配備更大的場(chǎng)地；再如護(hù)理院簡(jiǎn)單的醫(yī)療處置轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)體化的醫(yī)療服務(wù)，從慢性病的治療，推及到疑難病的診治，需要引進(jìn)更專業(yè)的人才；以及護(hù)理服務(wù)逐步實(shí)現(xiàn)護(hù)理級(jí)別的細(xì)分等等。醫(yī)養(yǎng)服務(wù)層次的提高一定會(huì)伴隨投入的加大，可在政策框架下拓展投入途徑：第一，資金直接補(bǔ)助。建立多元主體護(hù)理院建設(shè)分類補(bǔ)貼制度，對(duì)民辦護(hù)理院給予更大的資金扶助，對(duì)營(yíng)運(yùn)優(yōu)良的護(hù)理院的床位擴(kuò)建、設(shè)施購(gòu)置給予適度財(cái)政補(bǔ)貼。同時(shí)要從護(hù)理院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的角度做好專業(yè)人才的培養(yǎng)和引進(jìn)，可借鑒公立醫(yī)院人才引進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)引進(jìn)人才按職稱、年限、技術(shù)水平制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，給以醫(yī)養(yǎng)創(chuàng)新研究啟動(dòng)資金資助，以吸引更多人才參與到醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)中。第二，政策性補(bǔ)助。對(duì)護(hù)理院醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)加大減稅免稅力度，除了營(yíng)業(yè)稅、用地稅收等減免外，符合政策條件的各類護(hù)理院應(yīng)探索享受國(guó)家扶持政策的途徑，地方可以嘗試建立對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的激勵(lì)制度，對(duì)質(zhì)量評(píng)估滿意的護(hù)理院給予獎(jiǎng)勵(lì)性運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼，引導(dǎo)各類護(hù)理院為失能老人提供安全、適宜和滿意的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

（三）強(qiáng)化質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)供給的專業(yè)化建設(shè)

護(hù)理院專業(yè)化建設(shè)是保障醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)質(zhì)量、提升服務(wù)層次的必要條件，建議加強(qiáng)人才、服務(wù)和機(jī)構(gòu)管理的專業(yè)化建設(shè)：作為與失能老人接觸最多的工作人員，照護(hù)服務(wù)人員要提高評(píng)估、識(shí)別失能老人醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的專業(yè)技能。通過(guò)建立實(shí)施機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)制度，派出去或請(qǐng)進(jìn)來(lái)進(jìn)行學(xué)習(xí)以提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平；通過(guò)薪酬激等各種措施勵(lì)引進(jìn)和留住專業(yè)人才，鼓勵(lì)技術(shù)創(chuàng)新，提升醫(yī)護(hù)人員診斷治療水平與護(hù)理專業(yè)水平，促進(jìn)護(hù)理院專業(yè)化建設(shè)。通過(guò)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)養(yǎng)核心制度，崗位責(zé)任制度，規(guī)范服務(wù)流程，客觀評(píng)估服務(wù)質(zhì)量，形成質(zhì)量反饋機(jī)制，建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的護(hù)理院質(zhì)量考核評(píng)價(jià)制度來(lái)推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給專業(yè)化建設(shè)。

六、結(jié)語(yǔ)

護(hù)理院醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)模式近年來(lái)取得較大進(jìn)展，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)施提高了失能老人醫(yī)養(yǎng)支付能力，但相對(duì)于高度老齡化、家庭少子化、慢病多樣化的現(xiàn)狀，目前護(hù)理院的發(fā)展仍顯滯后，護(hù)理院醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給還難以和失能老人的現(xiàn)實(shí)需要相匹配，其中，民辦護(hù)理院服務(wù)提供能力、服務(wù)意愿偏低，部分原因是其對(duì)醫(yī)療等公共資源的占有率低，運(yùn)行成本較公建護(hù)理院更高，提示政府在引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入時(shí)注意公平和效率，給予更多的扶持。

以照護(hù)為目的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度在實(shí)施過(guò)程中獲得肯定，制度實(shí)施下的失能老人醫(yī)養(yǎng)支付能力有較大提高，但仍有不少差距。加大資金投入、完善資源整合、實(shí)現(xiàn)專業(yè)化建設(shè)是提升醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)的有效途徑。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老是未來(lái)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的大方向，醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域的政策制度創(chuàng)新將引領(lǐng)社會(huì)力量參與護(hù)理院在內(nèi)的健康養(yǎng)老事業(yè)，推動(dòng)護(hù)理院醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)更好提升。努力讓包括失能老人在內(nèi)的老年人群獲得有尊嚴(yán)的晚年生活，無(wú)論對(duì)全國(guó)還是南通而言，是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。