杜淵 ，蔣宏偉，李春慶 ，謝燕

1.江南大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 無錫 214041；2.蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年科，江蘇 蘇州 215006

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病患者最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，是終末期腎病的主要原因，隨著糖尿病發(fā)病率的增長，DN呈現(xiàn)出全球快速增加的趨勢[1]。白蛋白尿是DN的主要臨床特點(diǎn)。

DN 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，炎癥、血流動(dòng)力學(xué)、氧化應(yīng)激等多種因素均可能與其有關(guān)[2]。探索影響DN 發(fā)生發(fā)展的相關(guān)因素，對(duì)于預(yù)防和干預(yù)DN 的進(jìn)展有重要意義。近年來有研究指出，維生素D的血清濃度降低與糖尿病相關(guān)，并且可能是糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的重要因素[3-5]。國內(nèi)外學(xué)者針對(duì)維生素D與DN之間的關(guān)系開展了一些研究，但由于受研究對(duì)象的種族差異、樣本量不同等多種因素的限制，研究結(jié)果并不一致[6-7]。本研究旨在以中國人群的2型糖尿病腎病(T2DN)為研究對(duì)象，通過檢索文獻(xiàn)，對(duì)現(xiàn)有所能涉及到的病例-對(duì)照研究的結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析，以探討血清25 羥維生素D [25(OH)D]水平與DN風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，為中國人群DN 的病情評(píng)估和防治提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)國內(nèi)外公開發(fā)表的分析血25(OH)D 與糖尿病腎病相關(guān)性的病例-對(duì)照研究；(2)全部病例均符合1999WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及Mogensen糖尿病腎病標(biāo)準(zhǔn)或2009ADA糖尿病診治指南標(biāo)準(zhǔn)，微量白蛋白尿：尿白蛋白排泄率(UAER)30～300 mg/24 h或20～200 μg/min，或尿白蛋白/肌酐比值(UACR)30～300 mg/g；大量白蛋白尿：UAER ＞300 mg/24 h或＞200 μg/min，或UACR＞300 mg/g；(3)所有病例均為中國國籍，不受年齡和民族限制，有完整的臨床資料，抽血前均未經(jīng)活性維生素D 治療；(4)中文或英文文獻(xiàn)，對(duì)于重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，選擇樣本例數(shù)多的一篇作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未提供病例及正常對(duì)照來源；(2)病例診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確；(3)年齡＜18周歲的患者；(4)活動(dòng)性感染、嚴(yán)重的心血管疾病、腫瘤、肝病、妊娠、胃腸疾病、含維生素D的復(fù)合維生素藥物，GFR＜10 mL/min 或需要透析治療患者；(5)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；(6)僅有摘要而未找到全文的文獻(xiàn)、個(gè)案報(bào)道、綜述。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EM-base、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)，搜集國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于中國人群25(OH)D與DN相關(guān)性的所有病例-對(duì)照研究，檢索時(shí)間均為建庫至2019 年10 月30 日。并輔以人工查詢專業(yè)期刊、學(xué)術(shù)會(huì)議論文集等。納入文獻(xiàn)均根據(jù)引文追溯相關(guān)文獻(xiàn)，提高文獻(xiàn)檢索范圍。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞包括：25 羥維生素D，糖尿病腎病，糖尿病腎臟??；英文檢索詞包括：25-hydroxyvitamin D，diabetic nephropathies，diabetic kidney disease。

1.3 文獻(xiàn)資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩位研究人員獨(dú)立提取，通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，再對(duì)初篩的文獻(xiàn)通過閱讀全文進(jìn)行二次篩選，最終根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)決定文獻(xiàn)是否被納入文獻(xiàn)；并交叉核對(duì)，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷。資料提取內(nèi)容主要包括：(1)納入研究的基本信息，包括文獻(xiàn)題目、第一作者、發(fā)表年限等；(2)研究對(duì)象的基線特征，包括各組的樣本數(shù)、患者的年齡、性別，以及血清25(OH)D值等；(3)質(zhì)量評(píng)價(jià)，本研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)[8]，從研究人群選擇、組間可比性、暴露因素的測量等3個(gè)方面8個(gè)條目，對(duì)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行比較，最高分為9分，＜5分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata12.0 軟件進(jìn)行Meta分析。連續(xù)變量采用均數(shù)差(SMD)為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間(CI)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)，同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小，若P≥0.1，I2≤50%時(shí)，認(rèn)為各研究結(jié)果間異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若P＜0.1，I2＞50%時(shí)，認(rèn)為各研究結(jié)果間異質(zhì)性存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，采用隨機(jī)效應(yīng)模型來進(jìn)行Meta分析。用敏感性分析來對(duì)研究結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性進(jìn)行求證，潛在的發(fā)表偏倚采用Begg檢驗(yàn)和Egger檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢出相關(guān)文獻(xiàn)402 篇，經(jīng)剔重、初篩后獲得47 篇文獻(xiàn)，通過閱讀全文后最終納入13篇文獻(xiàn)[9-21]，均為中文文獻(xiàn)，包括2 335例樣本，其中，糖尿病大量白蛋白尿(MA)組368 例，糖尿病微量白蛋白尿(MI)組759例，單純糖尿病(NO)組721例，健康對(duì)照(CN)組487例，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 Meta分析流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)類型均為病例-對(duì)照研究，研究對(duì)象均為中國國籍，各文獻(xiàn)經(jīng)NOS 質(zhì)量評(píng)價(jià)后，得分為5～8 分，納入文獻(xiàn)質(zhì)量在中等以上(見表1)。

表1 納入研究基本信息和質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 糖尿病微量白蛋白尿患者的血清25(OH)D表達(dá)

2.3.1.1 MI 組與 CN 組血清 25(OH)D 比較 有 9個(gè)研究[11-16,18,20-21]進(jìn)行了 MI 和 CN 的比較，其中 MI 組470 例，CN 組 436 例，異質(zhì)性分析結(jié)果顯示 Q=76.13，I2=89.5%，P＜0.01，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；與CN者比較，MI 患者的血清25(OH)D 水平顯著降低(SMD=-2.02，95%CI：-2.55～-1.48，Z=7.42，P＜0.01)，見圖2。

圖2 MI和CN組血清25(OH)D的Meta分析森林圖

2.3.1.2 MI組與NO組血清25(OH)D比較 有12個(gè)研究[9-16,18-21]進(jìn)行了MI和NO的比較，其中MI組596例，NO 組 721 例，異質(zhì)性分析結(jié)果顯示 Q=15.21，I2=27.7%，P＜0.173，故采用固定效應(yīng)模型；與NO者比較，MI 患者的血清25(OH)D 水平顯著降低(SMD=-0.66，95%CI：-0.77～-0.55，Z=11.41，P＜0.01)，見圖3。

圖3 MI和NO組血清25(OH)D的Meta分析森林圖

2.3.2 糖尿病大量白蛋白尿患者的血清25(OH)D表達(dá)

2.3.2.1 MA組與CN組血清25(OH)D比較 有7個(gè)研究[11-12,14,16,18,20-21]進(jìn)行了MA和CN的比較，其中MA組261例，CN組356例，異質(zhì)性分析結(jié)果顯示Q=94.76，I2=93.7%，P＜0.01，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型；與CN者比較，MA患者的血清25(OH)D水平顯著降低(SMD=-3.35，95%CI：-4.39～-2.31，Z=6.31，P＜0.01)，見圖4。

2.3.2.2 MA 組與 NO 組血清 25(OH)D 比較 有10個(gè)研究[9-12,14,16,18-21]進(jìn)行了MA和NO的比較，其中MA組339例，NO組596例，異質(zhì)性分析結(jié)果顯示Q=87.37，I2=89.7%，P＜0.05，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型；與NO者比較，MA 患者的血清25(OH)D 水平顯著降低(SMD=-2.08，95%CI：-2.63～-1.53，Z=7.40，P＜0.01)，見圖5。

圖4 MA和CN組血清25(OH)D的Meta分析森林圖

圖5 MA和NO組血清25(OH)D的Meta分析森林圖

2.3.3 血清25(OH)D水平與糖尿病腎病臨床進(jìn)展的關(guān)系 有11個(gè)研究[9-12,14,16-21]觀察了MA和MI的25(OH)D水平差異，其中 MA 組 368 例，MI 組 649 例，異質(zhì)性分析結(jié)果顯示Q=53.75，I2=81.4%，P＜0.01，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型；與 MI 患者比較，MA 患者的血清 25(OH)D 水平顯著降低(SMD=-1.24，95%CI：-1.60～-0.89，Z=6.87，P＜0.01)，見圖6。

2.3.4 敏感性分析 對(duì)各組采用逐一排除單個(gè)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，在排除前后，其合并的SMD值及95%CI的結(jié)果在各組的所有研究人群中并未受到明顯影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明上述Meta分析穩(wěn)定性好，結(jié)果較為可靠(圖7～圖11)。

圖6 MA和MI組血清25(OH)D的Meta分析森林圖

圖7 MI和CN組敏感性分析

圖8 MI和NO組敏感性分析

圖9 MA和CN組敏感性分析

圖10 MA和NO組敏感性分析

圖11 MA和MI組敏感性分析

2.3.5 發(fā)表偏倚 各組合并效應(yīng)量的發(fā)表偏倚分析均無觀察到有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。MI 組vs CN 組：Begg"s test，P=0.118，Egger"s test，P=0.091，見圖12；MI組vs NO組：Begg"s test，P=0.451，Egger"s test，P=0.312，見圖 13；MA 組 vs CN 組：Begg"s test，P=0.132，Egger"s test，P=0.108，見圖14；MA 組vs NO 組：Begg"s test，P=0.11，Egger"s test，P=0.36; 見圖 15；MA 組 vs MI 組：Begg"s test，P=0.143，Egger"s test，P=0.304，見圖16。

圖12 MI和CN組發(fā)表偏倚分析

圖13 MI和NO組發(fā)表偏倚分析

圖14 MA和CN組發(fā)表偏倚分析

圖15 MA和NO組發(fā)表偏倚分析

圖16 MA和MI組發(fā)表偏倚分析

3 討論

維生素D (VD)是人體內(nèi)一種類固醇性維生素，主要參與機(jī)體的鈣磷代謝。雖然VD 的活性形式為1,25-二羥維生素D3[1,25(OH)2D3]，但其在體內(nèi)代謝速度較快，導(dǎo)致檢測結(jié)果不穩(wěn)定，而VD的中間代謝產(chǎn)物25-羥維生素D3[25(OH)D]，則具有體內(nèi)半衰期長、血濃度穩(wěn)定的特點(diǎn)，是目前臨床上評(píng)估體內(nèi)維生素D儲(chǔ)存狀態(tài)的較為可靠的指標(biāo)[22-23]。

美國第三次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查研究隊(duì)列(NHANES III)結(jié)果顯示，人群尿微量白蛋白的增加與血25(OH)D的降低相關(guān)[24]，此后，有多項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)血清VD水平降低或缺乏與胰島素抵抗[25]、糖尿病及DN有一定關(guān)系[3-4,26-27]，但這種相關(guān)性，在非西班牙裔黑人中，卻未被證實(shí)[6,22]。25(OH)D 在中國人群DN 中的代謝水平以及其與DN患病和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性究竟如何？目前尚缺乏Meta分析的結(jié)論。

本Meta 分析結(jié)果顯示，在中國人群的DN 中，血清25(OH)D 的含量顯著低于健康體檢人群和單純糖尿病患者，低25(OH)D 血癥與中國人群DN 的患病相關(guān)，且隨著白蛋白尿程度的加重，血清25(OH)D 水平逐漸降低，表明25(OH)D 與DN 的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)負(fù)相關(guān)。本結(jié)果提示，血清25(OH)D 可以作為DN 的早期篩查指標(biāo)及DN進(jìn)展的逆預(yù)測因子。

DN的血清25(OH)D降低，可能與以下機(jī)制有關(guān)：近端腎小管25(OH)D 再攝取下降：正常情況下，腎小球?yàn)V過的25(OH)D是通過近端腎小管的再攝取來減少其丟失的[28-30]，白蛋白尿可以干擾這一生理過程，增加VD的排出[31]，從而導(dǎo)致血VD的不足。VD結(jié)合蛋白的減少：VD的轉(zhuǎn)運(yùn)需要VD結(jié)合蛋白的參與，兩者的結(jié)合才能完成VD的轉(zhuǎn)運(yùn)，而后者受血漿蛋白水平的影響較大，DN患者因長期蛋白尿特點(diǎn)，容易引起低蛋白血癥，從而減少VD結(jié)合蛋白水平，影響VD的儲(chǔ)備[32]。

本研究也存在一定的局限性：(1)納入的研究均為中文文獻(xiàn)，無英文文獻(xiàn)，且個(gè)別文獻(xiàn)的樣本量偏少，這些局限性可能會(huì)產(chǎn)生一定的偏倚；(2)盡管對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一，但仍然看到某些分組資料存在一定的異質(zhì)性，通過閱讀文獻(xiàn)，考慮異質(zhì)性可能來自于糖尿病病程長短、樣本量和研究質(zhì)量等因素。

綜上，本研究顯示血清25(OH)D 在中國人群的T2DN 中普遍降低，并且和尿白蛋白嚴(yán)重程度負(fù)性相關(guān)，低25(OH)D 血癥是中國人群DN 進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的有利預(yù)測因子。檢測血清25(OH)D有助于DN的早期篩選和進(jìn)展評(píng)估。受納入研究數(shù)量及文獻(xiàn)質(zhì)量限制，上述結(jié)論尚需更多的高質(zhì)量、大樣本的研究加以驗(yàn)證。