孔成，楊帆

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)檢驗(yàn)科，江蘇 南京 210002

自動(dòng)化血細(xì)胞分析儀是日常檢驗(yàn)血常規(guī)最重要的檢測(cè)方法，血常規(guī)標(biāo)本是否合格是完成血常規(guī)檢驗(yàn)的基礎(chǔ)，血液標(biāo)本冷凝集現(xiàn)象是臨床日常工作中常見(jiàn)的一種干擾血球儀結(jié)果及分布圖的因素，多見(jiàn)于溫度較低的季節(jié)。我院發(fā)現(xiàn)一例患者血液標(biāo)本出現(xiàn)冷凝集現(xiàn)象發(fā)生于盛夏季節(jié)，現(xiàn)給予報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男性，66 歲，2019 年 1 月開(kāi)始出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰。2019 年3 月PET/CT 示左肺上葉尖后段近縱隔軟組織腫塊，與主動(dòng)脈弓分界不清，左側(cè)下頸部及鎖骨區(qū)、主肺動(dòng)脈窗、隆突下及左肺門多枚腫大淋巴結(jié)，考慮左肺上葉肺癌伴阻塞性肺炎，多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2019 年3 月起行化療，現(xiàn)患者為療效評(píng)估及進(jìn)一步治療于2019 年7 月30 日入院。入院情況良好，刺激性咳嗽伴咳少量白痰，無(wú)心慌心悸，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)頭痛、頭暈，查體：左上肺呼吸音較對(duì)側(cè)略低，未聞及啰音，心率110 次/min，心率絕對(duì)不齊。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及。淺表淋巴結(jié)未觸及，雙眼鞏膜無(wú)黃染。痰培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯肺炎亞種菌株，肺炎支原體陽(yáng)性?；颊? 月31 日查血常規(guī)，室外氣溫35℃，腫瘤科抽一管2 mL 乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝血，1 h送達(dá)檢驗(yàn)科，在實(shí)驗(yàn)室25℃下用ADVIA2120i 血球儀檢測(cè)血常規(guī)顯示紅細(xì)胞與血紅蛋白比例嚴(yán)重失調(diào)，紅細(xì)胞壓積(HCT)明顯減低、平均血紅蛋白量(MCH)及平均血紅蛋白濃度(MCHC)明顯升高，上下混勻EDTA 抗凝血常規(guī)管后觀察發(fā)現(xiàn)管壁有殘留微小顆粒，如圖1 所示。

1.2 儀器與試劑 西門子ADVIA2120i、邁瑞B(yǎng)C6800P、希森美康XS4000i及相應(yīng)配套試劑，瑞吉氏染液購(gòu)自珠海貝索生物技術(shù)有限公司，真空采血管購(gòu)自美國(guó)BD公司，奧林巴斯CX41顯微鏡。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法 將標(biāo)本混勻用BC6800P 及XS4000i 血球儀同步檢測(cè)并手工涂片行瑞吉氏染色。再將標(biāo)本置于37℃水浴箱溫育30 min，立即用3 臺(tái)血球儀同步檢測(cè)血常規(guī)并手工涂片行瑞吉氏染色。

圖1 上下混勻EDTA抗凝血發(fā)現(xiàn)管壁有殘留微小顆粒

2 結(jié)果

常溫狀態(tài)下采用血涂片瑞吉氏染色，用顯微鏡100 倍油鏡觀察發(fā)現(xiàn)顯微鏡視野下紅細(xì)胞有明顯成團(tuán)聚集現(xiàn)象，水浴30 min后鏡檢紅細(xì)胞成團(tuán)聚集現(xiàn)象基本消失，見(jiàn)圖2。3種儀器血常規(guī)結(jié)果顯示紅細(xì)胞與血紅蛋白比例嚴(yán)重失調(diào)，HCT明顯減低、MCH及MCHC明顯升高，水浴30 min后3臺(tái)血球儀同步檢測(cè)血常規(guī)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞與血紅蛋白比例及HCT、MCV、MCHC結(jié)果基本正常，見(jiàn)表1。ADVIA2120i 的紅細(xì)胞九分圖上明顯看到在大紅血球閾值線上區(qū)域有更多的散點(diǎn)分布，展示了一群相對(duì)獨(dú)立的大紅細(xì)胞群，提示了紅細(xì)胞凝集的可能；在溫浴30 min 后，紅細(xì)胞散點(diǎn)圖趨于正常(圖3)。BC6800P 的紅細(xì)胞直方圖清晰展示了溫浴前后紅細(xì)胞體積變化，溫浴前在后方大紅細(xì)胞處有一個(gè)大的波峰，溫浴后基本消失，同時(shí)正常體積紅細(xì)胞波峰溫浴后回歸正常(圖4)。XS4000i 同樣可以看到溫浴前大紅細(xì)胞處的波峰在溫浴后漸于平穩(wěn)(圖5)。

圖2 30 min水浴前后推片瑞吉氏染色顯微鏡鏡檢(油鏡，×100)

表1 3種不同儀器不同檢測(cè)血常規(guī)結(jié)果

圖3 30 min水浴前后ADVIA2120i紅細(xì)胞散點(diǎn)圖變化(藍(lán)框所示)

圖4 30 min水浴前后BC6800P紅細(xì)胞直方圖變化(藍(lán)框所示)

3 討論

紅細(xì)胞冷凝集導(dǎo)致血常規(guī)結(jié)果及分布圖異常是全自動(dòng)血球儀檢測(cè)血常規(guī)常見(jiàn)的干擾現(xiàn)象。冷凝集素是一種自身免疫性抗體，主要是IgM 抗體，由于對(duì)人紅細(xì)胞Ⅰ類抗原有特異性，在31℃以下可與自身紅細(xì)胞抗原結(jié)合發(fā)生可逆性的紅細(xì)胞凝集[1]。紅細(xì)胞冷凝集通常發(fā)生在低于25℃的情況下，30℃以上一般不發(fā)生凝集反應(yīng)，但較高滴度的冷凝集抗體會(huì)導(dǎo)致冷凝集現(xiàn)象發(fā)生。絕大多數(shù)單克隆冷凝集抗體被發(fā)現(xiàn)于淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞瘤，而多克隆冷凝集抗體由于感染產(chǎn)生，多見(jiàn)于支原體肺炎或傳染性單核細(xì)胞增多癥[2]。

ADVIA2120i 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)利用MIE 光散射理論，在紅細(xì)胞經(jīng)過(guò)球形化處理后，依序進(jìn)入Flowcell，在激光照射后出現(xiàn)不同的光散射，利用高低角度探測(cè)器分別測(cè)量?jī)蓚€(gè)角度的吸光度變化，從而測(cè)出RBC體積信號(hào)。BC6800P 采用鞘流阻抗法，使紅細(xì)胞在流體“聚焦”作用下產(chǎn)生脈沖，由后端處理裝置將采集到的脈沖放大并與正常紅細(xì)胞體積范圍所對(duì)應(yīng)的通道電壓閾值進(jìn)行比較，從而算出紅細(xì)胞個(gè)數(shù)。XT4000i 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)采用雙鞘流DC 原理，細(xì)胞經(jīng)第一束鞘流后通過(guò)阻抗微孔來(lái)測(cè)定細(xì)胞真實(shí)體積，再經(jīng)過(guò)第二束鞘流到達(dá)光窗后，通過(guò)測(cè)定光吸收來(lái)分析紅細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)。因此當(dāng)發(fā)生紅細(xì)胞冷凝集時(shí)，凝集的紅細(xì)胞體積明顯增大，在通過(guò)這3 種血細(xì)胞分析儀檢測(cè)通道時(shí)會(huì)導(dǎo)致RBC 減低、MCV 增大。由于多數(shù)采用比色法測(cè)定的Hb 基本不受紅細(xì)胞凝集影響，而RBC 減低更為明顯，所以紅細(xì)胞參數(shù)HCT=RBC凝集影響結(jié)果偏低，MCH=HGB/RBC、MCHC=HGB/HCT 的結(jié)果卻是明顯升高的。筆者通過(guò)比較3種儀器的溫浴前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，發(fā)現(xiàn)ADVIA2120i 計(jì)數(shù)結(jié)果相較于BC6800P 及XT4000i受到的影響更小一些，可能跟光散射的方法有關(guān)。關(guān)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)，ADVIA2120i利用細(xì)胞化學(xué)染色與激光散射技術(shù)；BC6800P與XT4000i都采用熒光染色與激光散射技術(shù)，發(fā)現(xiàn)WBC計(jì)數(shù)都出現(xiàn)假性減低了，原因可能是因?yàn)椴糠諻BC被凝集的紅細(xì)胞包裹在里面而無(wú)法測(cè)量[3]。以上3種儀器對(duì)PLT計(jì)數(shù)影響都不大，因PLT 雖與RBC 在同一通道檢測(cè)但本身體積卻小很多，未出現(xiàn)之前報(bào)道的PLT假性減低的現(xiàn)象[4]。

本例患者出現(xiàn)冷凝集的原因考慮跟繼發(fā)感染的支原體肺炎有關(guān)，但冷凝集發(fā)生在夏季較為罕見(jiàn)，可能是該患者冷凝集抗體滴度較高或者冷凝集素溫度閾值較寬所致[5]。血常規(guī)檢測(cè)是檢驗(yàn)科最常見(jiàn)的檢驗(yàn)項(xiàng)目之一，檢驗(yàn)人員在平時(shí)審核結(jié)果時(shí)不能因?yàn)榧竟?jié)而忽視冷凝集的存在，尤其是在夏天發(fā)生冷凝集，更需要及時(shí)向臨床醫(yī)生發(fā)出警告，避免在治療甚至手術(shù)時(shí)產(chǎn)生危害。由于正常人Hb/RBC的比值大約為30∶1，而紅細(xì)胞參數(shù)MCHC 由于相對(duì)恒定而被認(rèn)為是對(duì)冷凝集進(jìn)行篩查的較好指標(biāo)[6]，因此對(duì)于疑似標(biāo)本可以通過(guò)觀察Hb/RBC 比值以及MCHC 進(jìn)行初步判斷，而儀器提供的紅細(xì)胞直方圖及散點(diǎn)圖也有很好的提示作用。對(duì)于疑似標(biāo)本可進(jìn)行推片染色鏡檢來(lái)進(jìn)一步證實(shí)是否有紅細(xì)胞凝集，發(fā)現(xiàn)有紅細(xì)胞凝集后可通過(guò)37℃溫浴30 min 處理并進(jìn)行復(fù)檢。本例患者通過(guò)水浴處理后檢測(cè)結(jié)果基本恢復(fù)正常，但通過(guò)觀察直方圖仍可以看到未能完全消除干擾。多次血漿置換法對(duì)于高效價(jià)的紅細(xì)胞冷凝集有更好的糾正作用，但由于操作較繁瑣且容易導(dǎo)致血小板的丟失而在臨床工作中不常使用[7]。近期也有報(bào)道稱采用預(yù)稀釋處理法對(duì)于紅細(xì)胞冷凝集有很好的抗干擾作用[8]，這個(gè)方法給使用帶有預(yù)稀釋模式的血球儀的檢驗(yàn)人員提供了更多便利和選擇性。因此聯(lián)合選擇使用溫水浴法、血漿置換法以及預(yù)稀釋法對(duì)于臨床檢驗(yàn)工作中解決不同滴度紅細(xì)胞冷凝集會(huì)有更好的效果。