馬維理，陳國奮

海南中德骨科醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科，海南 海口 570203

半月板具有穩(wěn)定關(guān)節(jié)、吸收震蕩等多種生物學(xué)作用，是膝關(guān)節(jié)的重要構(gòu)成部分。半月板損傷是骨科常見疾病，可誘導(dǎo)膝關(guān)節(jié)功能疼痛或出現(xiàn)退行性病變，最終引發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，降低患者日常生活能力[1]。數(shù)據(jù)顯示，伴隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，老年膝關(guān)節(jié)半月板損傷的患病率逐年增加，且日益趨于年輕化[2]。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)也取得飛速發(fā)展，已被廣泛用于膝關(guān)節(jié)半月板損傷的治療中，可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能得以恢復(fù)，但關(guān)節(jié)軟骨再生的修復(fù)能力較弱[3]。因此如何修復(fù)病損部位，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。隨著研究的不斷深入，富血小板血漿(PRP)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射逐漸用于膝關(guān)節(jié)半月板損傷的治療中，并獲得了較好的治療效果。研究表明，PRP 中含有大量的生長因子，具有促進(jìn)組織愈合、修復(fù)的作用，獲得臨床外科醫(yī)生的重視[4]。為此，本研究開展了PRP聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)治療老年膝關(guān)節(jié)半月板損傷的研究，觀察其治療效果以及對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 1 月至 2019 年 5 月期間海南中德骨科醫(yī)院收治的130例老年膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡65～75 歲；②伴隨不同程度膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)彈響等臨床癥狀；③術(shù)前半月板損傷分型為3 度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①半月板先天疾病或發(fā)育畸形；②合并骨性關(guān)節(jié)炎或伴有神經(jīng)血管損傷；③存在手術(shù)禁忌證；④合并嚴(yán)重心、腦、腎功能障礙者；⑤合并血液系統(tǒng)疾?。虎藓喜⑻悄虿?、風(fēng)濕性疾病或嚴(yán)重心腦血管疾病者；⑦合并副韌帶損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷或嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)退變。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各65 例。觀察組中男性34 例，女性31 例；年齡65～75 歲，平均(69.19±3.22)歲；病程 1～12 個(gè)月，平均(6.43±1.67)個(gè)月；病變位于左膝 28 例，右膝 20 例，雙膝17 例。對(duì)照組中男性30 例，女性35 例；年齡65～75 歲，平均(69.20±3.29)歲；病程 1～12 個(gè)月，平均(6.39±1.65)個(gè)月；病變位于左膝25例，右膝29例，雙膝11 例。兩組患者的年齡、病程及病變部位比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知曉本研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者采用關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)治療：①患者取仰臥位，麻醉成功后，于髕骨外上方、股骨外髁交界間隙做切口，于膝關(guān)節(jié)髕上囊灌注300 mL 生理鹽水，使其膨起；②置入關(guān)節(jié)鏡，并借助關(guān)節(jié)鏡輔助觀察膝內(nèi)側(cè)間隙或外側(cè)間隙觀察半月板損傷情況，根據(jù)損傷類型及部位確認(rèn)鏡下手術(shù)方式；③采用藍(lán)鉗咬除破損邊緣，利用刨削器對(duì)殘端進(jìn)行修整，并適當(dāng)切除半月板，清除關(guān)節(jié)病變和游離體，手術(shù)結(jié)束時(shí)檢查關(guān)節(jié)腔，避免有碎片遺留，術(shù)后采用棉墊加壓包扎；④術(shù)后給予患者膝關(guān)節(jié)冰敷并給予抗感染治療。

1.2.2 觀察組 該組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合PRP治療。麻醉成功后，術(shù)區(qū)消毒并采集患者靜脈血25 mL，與3 mL枸櫞酸鈉注射液(生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司；規(guī)格：10 mL×5 支；國藥準(zhǔn)字：H12020997)充分混勻抗凝。采用PRP 制備套裝(生產(chǎn)廠家：山東威高新生醫(yī)療器械公司)以及PRP離心機(jī)采用二次離心法制備PRP，第1次以2 000 r/min的速度離心處理10 min，離心半徑15.5 cm，離心后血液分為上、中、下3層，分別是血清層、白膜層、紅細(xì)胞。吸取白膜層的紅細(xì)胞然后進(jìn)行第2次離心，速度為2 200 r/min，時(shí)間10 min，離心成功后分兩層，上層是貧血小板血漿，下層是PRP，注射器吸棄上層貧血小板血漿至5 mL左右充分混勻備用，于閉合切口時(shí)提取5 mL PRP注射于損傷的關(guān)節(jié)腔內(nèi)，然后進(jìn)行加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療3 個(gè)月后比較治療效果。②比較兩組患者治療前、治療3 個(gè)月后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)分和視覺模擬疼痛(VAS)評(píng)分。采用Lysholm 評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能[5]，包括疼痛、關(guān)節(jié)囊腫積液、股四頭肌萎縮、跛行、步行能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、下蹲、支具、上下樓梯、跑步等，滿分100分，分值越高則恢復(fù)越好。采用VAS 評(píng)分法評(píng)估患者術(shù)后疼痛，滿分10 分，分值與疼痛程度呈正比。③比較兩組患者治療前、治療1 周的血清骨鈣素(BGP)、胰島素樣生長因子I (IGF-I)、基質(zhì)金屬蛋白酶1 (MMP-1)水平。采集患者空腹靜脈血4 mL，以3 000 r/min的速度離心處理5 min 后分離血清，待測。采用ELISA 法(生產(chǎn)廠家：武漢博士生物工程有限公司)測定血清BGP、IGF-I、MMP-1 水平，步驟按說明書進(jìn)行。④統(tǒng)計(jì)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]優(yōu)：關(guān)節(jié)疼痛消失，可自由活動(dòng)；良：關(guān)節(jié)偶有彈響，輕微疼痛，仍舊可自由活動(dòng)；可：關(guān)節(jié)有彈響，伴有輕、中度疼痛，可正?；顒?dòng)；差：關(guān)節(jié)有彈響，運(yùn)動(dòng)時(shí)中、重度疼痛，活動(dòng)受限。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 觀察組患者的優(yōu)良率為93.85%，明顯高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.428，P=0.019＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及VAS評(píng)分比較 治療前，兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，兩組患者的VAS 評(píng)分明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后的BGP、IGF-I、MMP-1水平比較 治療前，兩組患者的BGP、IGF-I、MMP-1水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的 BGP、IGF-I、MMP-1 表達(dá)水平均下降，且觀察組上述指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及VAS評(píng)分比較

表2 兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及VAS評(píng)分比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°) 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(分) VAS(分)65 65觀察組對(duì)照組t值P值治療前89.23±10.13 90.10±9.68 0.500 0.618治療后124.17±13.21a 112.48±11.38a 5.405＜0.05治療前61.13±6.03 60.98±5.98 0.142 0.887治療后89.13±6.20a 75.13±5.88a 13.209＜0.05治療前6.46±1.34 6.50±1.30 0.172 0.863治療后2.78±0.42a 3.59±0.52a 9.769＜0.05

表3 兩組患者治療前后的BGP、IGF-I、MMP-1水平比較

表3 兩組患者治療前后的BGP、IGF-I、MMP-1水平比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)BGP IGF-I MMP-1 65 65觀察組對(duì)照組t值P值治療前17.13±3.60 17.61±2.46 0.887 0.376治療后9.46±1.46a 12.20±1.52a 10.481＜0.05治療前15.62±2.13 15.90±1.58 0.851 0.396治療后9.13±2.10a 11.10±1.13a 6.660＜0.05治療前16.52±1.79 16.47±1.52 0.171 0.864治療后8.13±1.01a 10.27±1.13a 11.383＜0.05

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 治療后，觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為6.15%，明顯低于對(duì)照組的18.46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.561，P=0.033＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

膝關(guān)節(jié)半月板損傷是臨床常見疾病，對(duì)患者的股骨震蕩、潤滑以及穩(wěn)定關(guān)節(jié)等多種生物學(xué)功能具有限制性，嚴(yán)重影響患者的工作、生活[7]。因此，膝關(guān)節(jié)半月板損傷的關(guān)鍵在于最大可能的保留正常組織和修復(fù)病損部位，恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能。

關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)被認(rèn)為是治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的有效手段之一，雖可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛及功能受限等癥狀，但治療過程中易損傷軟骨組織，降低手術(shù)治療效果[8]。資料表明，關(guān)節(jié)軟骨組織的修復(fù)能力薄弱，且隨著軟骨組織損傷的進(jìn)展，可導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變，增加臨床治療難度[9]。對(duì)此，本研究在關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合PRP 凝膠縫合于半月板損傷區(qū)域，并與單獨(dú)采用關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)治療患者進(jìn)行對(duì)比。PRP是患者自身血液通過離心處理后得到的血液制品，其血小板濃度是全血中血小板的3～8 倍，可釋放大量內(nèi)源性生長因子，成為生長因子的重要來源，對(duì)促進(jìn)組織損傷后修復(fù)及再生方面具有重要意義[10]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，PRP可有效提高半月板細(xì)胞活性，且其含有大量的纖維蛋白，為半月板修復(fù)提供了支架[11-12]。本結(jié)果表明，聯(lián)合治療患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為93.85%，明顯高于單獨(dú)關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)治療患者的優(yōu)良率(80.00%)，且患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于單純關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)治療患者，而患者的VAS 評(píng)分低于關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)治療患者。提示聯(lián)合治療可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

BGP 是反映骨轉(zhuǎn)換的生理指標(biāo)，由成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞分泌而來，是一種調(diào)節(jié)激素，當(dāng)骨轉(zhuǎn)化升高時(shí)血清中的BGP 水平則明顯升高，反之則下降[13-14]。MMP-1是MMP家族的重要成員之一，可通過降解關(guān)節(jié)軟骨的膠原、蛋白聚糖導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨纖維喪失，從而破壞關(guān)節(jié)軟骨[15]。IGF-I 可刺激前成骨細(xì)胞增殖并逐漸向成骨細(xì)胞分化，從而維持骨量平衡，其表達(dá)水平與生長激素密切相關(guān)，且IGF-I還具有抗炎、抗衰老以及保護(hù)內(nèi)皮的作用。上述指標(biāo)均可作為評(píng)估病情嚴(yán)重程度的敏感性指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合治療后，患者的血清BGP、IGF-I、MMP-1 表達(dá)水平明顯低于單純關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)治療患者，與SEKIYA等[16]研究結(jié)果相符，提示聯(lián)合治療可有效降低患者BGP、IGF-I、MMP-1 表達(dá)水平?？赡艿脑?yàn)?，PRP中的血小板被激活后可釋放多種生長因子和炎癥調(diào)節(jié)因子，維持關(guān)節(jié)軟骨代謝平衡，從而調(diào)節(jié)血清BGP、IGF-I、MMP-1 水平，發(fā)揮保護(hù)軟骨細(xì)胞，促進(jìn)軟骨愈合的作用。

此外，本研究對(duì)比分析了兩種治療方案的安全性。結(jié)果表明，PRP 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)治療患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于單純關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)治療的患者，提示聯(lián)合治療可減少并發(fā)癥，安全性高。但本研究所選取的樣本量較少，研究時(shí)間短并未進(jìn)行隨訪，其遠(yuǎn)期效果臨床可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究，以獲得更可靠的證據(jù)。

綜上所述，PRP 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)治療老年膝關(guān)節(jié)半月板損傷效果明顯，可有效緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低血清BGP、IGF-I、MMP-1表達(dá)水平，減少并發(fā)癥，可在臨床推廣使用。