王晨青，索杰，羅曉輝，王波，黃曉東，王進(jìn)

寶雞市中心醫(yī)院泌尿外科，陜西 寶雞 721000

腎癌是腎實(shí)質(zhì)中泌尿小管上皮細(xì)胞惡性病變所致的一類惡性腫瘤[1]。流行病學(xué)顯示，腎癌發(fā)病率約為成人惡性腫瘤的2%～3%，而在成人腎臟系統(tǒng)惡性腫瘤中的占比高達(dá)80%～90%[2]。目前，公認(rèn)可治愈腎癌的首選治療方式為外科手術(shù)[3]。早期、中期腎癌患者預(yù)后較好，晚期腎癌患者預(yù)后往往較差，此外，早期、中期腎癌患者術(shù)后尚無有效方法來預(yù)防復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[4]。研究表明，血清腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、干擾素-γ(IFN-γ)等細(xì)胞因子可能與腎癌的預(yù)后有關(guān)，但目前缺乏預(yù)測腎癌患者術(shù)后預(yù)后的有效指標(biāo)[5]。本研究旨在探討血清TNF-α、IFN-γ表達(dá)對后腹腔鏡腎癌部分切除術(shù)患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年3 月至2017年3月間于寶雞市中心醫(yī)院行后腹腔鏡腎癌部分切除術(shù)的79 例早、中期腎癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于腎癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、病理學(xué)檢查等確診為早、中期腎癌；②年齡≤75 歲；③僅接受后腹腔鏡腎癌部分切除術(shù)治療；④預(yù)計(jì)生存期≥3 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①晚期腎癌；②合并嚴(yán)重心、肝、肺功能障礙；③合并其他惡性腫瘤；④術(shù)前接受其他方式治療；⑤合并腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎良性腫瘤、腎感染性疾病；⑥合并甲狀腺功能異常、自身免疫??；⑦拒絕或中途退出隨訪者。另選取71例同期體檢正常志愿者為對照組。

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用后腹腔鏡下腎癌部分切除術(shù)。具體方法：常規(guī)鋪巾全麻，囑患者取健側(cè)臥位，將腰橋抬高，在肋脊角的第12 肋緣下端處斜切，以氣囊法擴(kuò)充后腹腔，置腹腔鏡。將腹膜外脂肪游離，并清除腎周圍脂肪，觀察患側(cè)腎臟是否存在術(shù)前CT 掃描未檢出的腫瘤病灶。然后將腎動脈分離、阻斷，獲取熱缺血時長，于距腫瘤周圍0.5～1.0 cm處將腫瘤切除，切除腫瘤組織后觀察腫瘤包膜完整性及腎集合系統(tǒng)損傷程度，最后連接、縫合缺損腎實(shí)質(zhì)，并重建腎臟?？p合完畢立即予以腎臟血供恢復(fù)。充分止血，并放置腹膜后引流管，于第12 肋緣切口處取出病理樣本送檢，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法 收集A 組和B 組患者的性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤類型、臨床分期、病理分級、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)等以及對照組的性別、年齡、病程、BMI、Scr、BUN等基線資料。抽取3 mL 受檢者清晨空腹?fàn)顟B(tài)外周血，3 500 r/min，離心15 min，分離血清，-80℃冷存待檢。ELISA法檢測樣本中TNF-α、IFN-γ水平，試劑盒由Abcam(上海)貿(mào)易有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作，并采用全波長酶標(biāo)儀(美國ThermoFisher公司產(chǎn)，型號為Multiskan Sky)于450 nm 波長下測定吸光度(OD值)，并以標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算血清樣本中TNF-α、IFN-γ濃度。

1.4 隨訪 Ⅰ期、Ⅱ期腎癌患者手術(shù)后每3～6個月隨訪1次，連續(xù)3年。Ⅲ期腎癌患者手術(shù)后每3個月隨訪1次，連續(xù)2年，第3年每6個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容：(1)腹部CT和/或腹部超聲檢查；(2)胸部CT或胸部X線片檢查；(3)術(shù)前異常的血常規(guī)、血生化指標(biāo)復(fù)查；(4)體格檢查；(5)病史詢問。本研究79 例腎癌患者均完成隨訪，根據(jù)隨訪結(jié)果分為預(yù)后良好組58 例(無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，A組)，均無復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。預(yù)后較差組21 例(復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，B 組)，6 例復(fù)發(fā)，15 例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：7 例肺轉(zhuǎn)移、3例骨轉(zhuǎn)移、1例肝轉(zhuǎn)移、1例腎上腺轉(zhuǎn)移、1例皮膚轉(zhuǎn)移、1例腦轉(zhuǎn)移、1例其他部位轉(zhuǎn)移。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料組間采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，三組間比較采用單因素方差分析，兩兩對比采用LSD-t檢驗(yàn)；等級資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；預(yù)測價(jià)值采用受試者工作特征(receiver operator characteristic curve，ROC)曲線評估，曲線下面積(area under curve，AUC)＜0.7 為預(yù)測價(jià)值低，0.7≤AUC≤0.9 為預(yù)測價(jià)值中等，AUC＞0.9 為預(yù)測價(jià)值高，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組受檢者的基線資料比較 三組受檢者的性別、年齡、BMI 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A組與B組患者的病程、腫瘤類型、臨床分期、病理分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A 組和B組患者的Scr、BUN明顯高于對照組，且B組明顯高于A組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三組受檢者的基線資料比較

表1 三組受檢者的基線資料比較

注：與對照組比較，aP＜0.05；A組與B組比較，bP＜0.05。

基線資料性別(男/女)年齡(歲)病程(年)BMI(kg/m2)腫瘤類型透明細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌臨床分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期病理分級1級2級3級Scr(μmol/L)BUN(mmol/L)A組(n=58)38/20 62.62±11.65 1.66±0.36 22.65±3.22 B組(n=21)14/7 62.70±11.72 1.75±0.41 22.27±2.88 49(84.48)9(15.52)16(76.19)5(23.81)11(18.97)18(31.03)29(50.00)3(14.29)7(33.33)11(52.38)19(32.76)30(51.72)9(15.52)102.69±13.28ab 9.67±2.26ab對照組(n=71)47/24 61.82±12.18-23.62±3.47 Fisher/F/Z值0.047 0.089 0.946 2.073 P值1.000 0.915 0.347 0.129 0.506 0.2410.890 1.2850.520 9(42.86)8(38.10)4(19.05)118.29±22.90a 11.26±2.89a 71.61±10.46 7.35±1.44 130.725 39.015＜0.01＜0.01

2.2 三組受檢者的血清TNF-α、IFN-γ表達(dá)水平比較 A 組和B 組患者的血清TNF-α、IFN-γ表達(dá)水平明顯低于對照組，且B組明顯低于A組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 三組受檢者血清TNF-α、IFN-γ表達(dá)水平比較

表2 三組受檢者血清TNF-α、IFN-γ表達(dá)水平比較

注：與對照組比較，aP＜0.05；A組與B組比較，bP＜0.05。

組別A組B組對照組F值P值例數(shù)58 21 71 TNF-α(pg/mL)3.68±1.18ab 2.09±0.61a 5.06±1.42 51.747＜0.001 IFN-γ(pg/mL)6.88±1.68ab 5.26±1.06a 8.04±2.25 18.463＜0.001

2.3 血清TNF-α、IFN-γ表達(dá)水平對后腹腔鏡腎癌部分切除術(shù)患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值 ROC 曲線分析顯示，血清TNF-α、IFN-γ預(yù)測后腹腔鏡腎癌部分切除術(shù)預(yù)后的AUC 為0.814、0.843，預(yù)測價(jià)值中等；TNF-α為1.956 pg/mL、IFN-γ為5.685 pg/mL時為最佳臨界值，預(yù)測敏感度、特異度：TNF-α為79.5%、52.4%，IL-17 為89.7%、66.7%，具有一定預(yù)測價(jià)值。將TNF-α、IFN-γ納入Logistic回歸模型，并根據(jù)兩項(xiàng)聯(lián)合=TNF-α+(0.767/2.397)aIFN-γ，統(tǒng)計(jì)分析得出兩項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測AUC 為0.901，敏感度、特異度為91.9%、81.0%，均高于TNF-α、IFN-γ單項(xiàng)檢測，提示聯(lián)合預(yù)測價(jià)值較高，見表3和圖1。

圖1 血清TNF-α、IFN-γ表達(dá)水平預(yù)測后腹腔鏡腎癌部分切除術(shù)預(yù)后的ROC曲線

表3 血清TNF-α、IFN-γ表達(dá)水平對后腹腔鏡腎癌部分切除術(shù)預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

3 討論

腎癌發(fā)病機(jī)制尚未完全探明，目前已知的影響因素包括吸煙、肥胖、遺傳、高血壓以及降壓治療等[6]。腎部分切除術(shù)適用于早中期腎癌患者，而腎部分切除術(shù)可分為傳統(tǒng)開放性手術(shù)及后腹腔鏡手術(shù)，前者的創(chuàng)傷大且術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后恢復(fù)緩慢，故臨床多采用后腹腔鏡腎部分切除術(shù)[7]。早、中期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期)腎癌患者術(shù)后5年生存率分別可達(dá)到92%、86%、64%，而晚期(Ⅳ期)患者則為23%，因而腎癌患者預(yù)后存在較大差異[8]。目前，尚無有效預(yù)測腎癌患者術(shù)后預(yù)后的特異性指標(biāo)，為此本文研究血清TNF-α、IFN-γ在后腹腔鏡腎癌切除術(shù)患者預(yù)后評估中的價(jià)值，以期為臨床腎癌預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)模型構(gòu)建提供依據(jù)。

徐虎等[9]研究表明，惡性腫瘤患者免疫功能是其預(yù)后獨(dú)立預(yù)測因素。T細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞免疫過程在機(jī)體對抗腫瘤效應(yīng)方面扮演關(guān)鍵角色，其調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫對病毒感染導(dǎo)致的腫瘤亦有效[10]。而人類T細(xì)胞又分為殺傷 T 細(xì)胞(Tc)、輔助 T 細(xì)胞(Th)，而 Th 又分為 Th1、Th2，Th1細(xì)胞會分泌TNF-α、IFN-γ、IL-2等細(xì)胞因子，而Th2細(xì)胞則分泌IL-4、IL-6、IL-10等細(xì)胞因子[11]。正常情況下，Th1 細(xì)胞通過分泌IFN-γ刺激自然殺傷細(xì)胞(NK)，并激活單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞介導(dǎo)殺傷腫瘤細(xì)胞作用，促使腫瘤細(xì)胞凋亡。IFN-γ可通過調(diào)控腎癌細(xì)胞中的相關(guān)基因來促進(jìn)腎癌細(xì)胞中的癌胚抗原黏附因子的表達(dá)，從而發(fā)揮抑制腫瘤細(xì)胞增殖作用。本研究結(jié)果表明，A 組和B 組患者的IFN-γ水平均低于健康對照組，且預(yù)后不良的B組患者水平低于預(yù)后較好的A組患者，提示IFN-γ水平越低，腎癌患者的預(yù)后越差。而TNF-α可誘導(dǎo)分泌多種細(xì)胞因子，并通過促進(jìn)腎癌組織中的內(nèi)皮細(xì)胞黏附、基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)及成纖維細(xì)胞增殖等來促進(jìn)腎癌的發(fā)生、進(jìn)展[12]。GRAHAM 等[13]報(bào)道結(jié)果表明腎癌患者血清TNF-α表達(dá)水平明顯低于健康志愿者，且TNF-α表達(dá)水平與腫瘤分期呈負(fù)相關(guān)，即隨著腫瘤分期增加，TNF-α表達(dá)水平降低；而TANG等[14]研究表明，腫瘤分期為腎癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分期越高預(yù)后越差。本研究結(jié)果表明，A 組和B 組患者的TNF-α水平均低于健康對照組，且預(yù)后不良的B組患者水平低于預(yù)后較好的A組患者，提示TNF-α水平越低，腎癌患者的預(yù)后越差。

本研究結(jié)果表明，后腹腔鏡腎癌部分切除術(shù)術(shù)后預(yù)后較差及預(yù)后較好的患者間的血清TNF-α、IFN-γ表達(dá)水平存在顯著差異，表明血清TNF-α、IFN-γ表達(dá)水平可能與患者的預(yù)后有關(guān)[15]。進(jìn)一步行ROC 曲線分析，結(jié)果表明，血清TNF-α、IFN-γ預(yù)測腎癌患者預(yù)后的AUC 分別為0.814、0.843，且當(dāng)TNF-α、IFN-γ水平低于1.956、5.685 pg/mL時提示患者預(yù)后較差；而血清TNF-α、IFN-γ聯(lián)合檢測時預(yù)測腎癌術(shù)后預(yù)后的AUC為0.901，敏感度、特異度為91.9%、81.0%，均高于單項(xiàng)檢測，提示聯(lián)合檢測的預(yù)測價(jià)值更高。

綜上所述，后腹腔鏡腎癌部分切除術(shù)患者血清TNF-α、IFN-γ水平表達(dá)低者，預(yù)后不良發(fā)生率越高。