張超，蘇建文

西安高新醫(yī)院急診科，陜西 西安 710075

嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克作為急診外科常見的危急重癥，是指因嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體大量失血，繼而引發(fā)機(jī)體循環(huán)血量減少、重要組織器官灌注不足、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒等，最終導(dǎo)致多器官功能性衰竭而死亡[1-2]。液體復(fù)蘇能夠增加心臟前負(fù)荷，有效提高心輸出量和每搏輸出量，增加組織灌注，并最終改善組織缺血、缺氧，是治療嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的重要方法[3]。然而，過度的液體復(fù)蘇往往會加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致各臟器發(fā)生嚴(yán)重水腫。因此，有效監(jiān)測液體復(fù)蘇情況，避免過度液體復(fù)蘇對于搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者具有重要意義[4]。脈波指示劑連續(xù)心排量監(jiān)測(PICCO)技術(shù)可通過監(jiān)測心臟前負(fù)荷而實現(xiàn)對心肺相關(guān)指標(biāo)及血流動力學(xué)指標(biāo)的動態(tài)實時監(jiān)測，可準(zhǔn)確指導(dǎo)液體復(fù)蘇情況[5-6]。本研究采用PICCO 技術(shù)指導(dǎo)嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者的限制性液體復(fù)蘇治療，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將 2018 年 4 月至 2019 年 3 月西安高新醫(yī)院急診科采用PICCO 監(jiān)測進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇的111 例患者作為觀察組，其中男性65 例，女性46例，年齡33～72歲，平均年齡(48.46±6.23)歲，入院時平均ISS 評分(31.73±4.26)分，致傷原因：交通事故傷54 例、墜落傷 31 例、銳器傷 17 例、擠壓傷 9 例。另將2017年4月至2018年3月西安高新醫(yī)院急診科采用常規(guī)監(jiān)測進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇的105例患者作為對照組，其中男性 63 例，女性 42 例，年齡 31～74 歲，平均年齡(49.02±6.18)歲，入院時ISS評分為(32.02±4.55)分，致傷原因：交通事故傷51例、墜落傷29例、銳器傷15例、擠壓傷10 例。兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已通過我院倫理委員會審核、批準(zhǔn)，患者及家屬均詳細(xì)知情并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者意識模糊，四肢冰冷，胸骨部位指壓痕陽性，符合嚴(yán)重創(chuàng)傷伴失血性休克的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，休克指數(shù)≥1.0；(2)傷后20 min～2 h入院，ISS 評分＞16分，均在我院首診并完成后續(xù)治療；(3)臨床病歷資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非失血引起的休克；(2)心、肺、肝、腎等重要臟器有嚴(yán)重器質(zhì)性病變、免疫系統(tǒng)疾病以及惡性腫瘤者；(3)患有精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；(4)不可復(fù)蘇的臨終狀態(tài)或預(yù)計24 h 內(nèi)死亡者；(5)超聲心電監(jiān)測、中心靜脈通路監(jiān)測以及PICCO監(jiān)測禁忌者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 該組患者在傳統(tǒng)監(jiān)測技術(shù)下進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇：(1)根據(jù)血管條件在鎖骨下靜脈建立兩條中心靜脈通路，一條進(jìn)行快速補(bǔ)液，另一條進(jìn)行其他藥物輸注。(2)連接超聲心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行生命監(jiān)測，同時給予抗感染、抗休克、呼吸支持、營養(yǎng)支持、多臟器功能保護(hù)等治療；(3)根據(jù)心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)及平均動脈壓(MAP)水平進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇，復(fù)蘇液體采用高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041554，生產(chǎn)企業(yè)：上海長征富民金山制藥有限公司，規(guī)格：250 mL：10.5 g氯化鈉，19 g羥乙基淀粉40)，30～60 min內(nèi)給予1 500～2 000 mL進(jìn)行快速補(bǔ)液，快速補(bǔ)液期間若MAP 未達(dá)到60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，需同時微量泵注鹽酸多巴胺注射液(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021174，生產(chǎn)企業(yè)：上海禾豐制藥有限公司，規(guī)格：2 mL：20 mg)5～20 μg/(kg·min)、重酒石酸去甲腎上腺素注射液(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021176，生產(chǎn)企業(yè)：上海禾豐制藥有限公司，規(guī)格：2 mL：10 mg)0.01～0.50 μg/(kg·min)。(4)快速補(bǔ)液后減緩補(bǔ)液速度，控制補(bǔ)液量使CVP 維持在8～12 mmHg，MAP 維持在55～65 mmHg，待手術(shù)止血后再進(jìn)行充分復(fù)蘇。

1.4.2 觀察組 該組患者在PICCO 技術(shù)指導(dǎo)下進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇：(1)經(jīng)鎖骨下動脈穿刺或股動脈穿刺放置PICCO動脈導(dǎo)管，穿刺置管末端連接PICCO監(jiān)測儀，輸入患者的基本信息，待基線穩(wěn)定后快速將15 mL 生理鹽水(＜8℃)注入穿刺靜脈，記錄監(jiān)測儀中的各項參數(shù)，重復(fù)3次取平均值。(2)根據(jù)PICCO監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇。根據(jù)血管外肺水(EVLWI)、胸腔內(nèi)血容量(ITBV)調(diào)整補(bǔ)液速度、補(bǔ)液量：當(dāng) EVLWI＜7 mL/kg、ITBV＜850 mL/m2時積極補(bǔ)液，EVLWI在7～10 mL/kg之間、ITBV＞1 000 mL/m2時限制補(bǔ)液，EVLWI＞7 mL/kg 時限制補(bǔ)液并應(yīng)用利尿劑。(3)心臟指數(shù)(CI)＜3.5 L/(min·m2)時靜脈泵注多巴胺以保證組織灌注，外周血管阻力指數(shù)(SVRI)＜1 250 dyne/(min·m2)時泵入去甲腎上腺素注射液，用藥劑量同對照組。

1.5 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者治療前后的各項生命體征指標(biāo)：包括心臟指數(shù)(CI)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MVP)、血乳酸(LAC)、氧和指數(shù)(PaO2/FiO2)、急性生理與慢性健康(APACHE Ⅱ)評分。(2)比較兩組患者的液體復(fù)蘇及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)：包括72 h 復(fù)蘇液體總量、去甲腎上腺素使用量、多巴酚丁胺用量、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、機(jī)械通氣時間、ICU 住院時間)。(3)統(tǒng)計兩組患者的病死率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性腎衰竭(ARF)、多器官功能障礙綜合征(MODS)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的各項生命體征指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的CI、HR、CVP、MVP、PaO2/FiO2、LAC 以及APACHE Ⅱ評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后3 d，觀察組患者的CI、CVP、MVP 和PaO2/FiO2水 平 明 顯 高 于 對 照 組 ，HR、LAC 以 及APACHE Ⅱ評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的各項生命體征指標(biāo)比較

表1 兩組患者治療前后的各項生命體征指標(biāo)比較

時間治療前治療后3 d生命體征指標(biāo)CI[L/(min·m2)]HR(次/min)CVP(mmHg)MAP(mmHg)PaO2/FiO2 LAC(mmol/L)APACHE Ⅱ評分(分)CI[L/(min·m2)]HR(次/min)CVP(mmHg)MAP(mmHg)PaO2/FiO2 LAC(mmol/L)APACHE Ⅱ評分(分)觀察組(n=111)2.94±0.43 134.23±10.26 8.11±2.15 52.23±6.71 171.59±20.23 4.69±1.13 26.53±3.23 5.57±0.91 90.23±6.23 12.64±2.04 76.28±8.49 306.31±23.26 1.35±0.23 18.14±1.59對照組(n=105)2.87±0.46 135.55±10.67 8.16±2.09 52.41±6.58 172.27±20.48 4.57±1.09 26.61±3.18 4.64±0.74 102.57±8.16 10.82±1.73 70.11±7.26 278.46±21.06 1.88±0.41 21.46±2.03 t值1.155 9 0.926 9 0.173 2 0.198 9 0.245 4 0.793 6 0.183 3 8.213 5 12.532 9 7.052 3 5.725 3 9.207 6 11.798 3 13.420 5 P值0.249 0 0.355 0 0.862 7 0.842 5 0.806 4 0.428 3 0.854 7 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.000 1

2.2 兩組患者的液體復(fù)蘇及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的72 h復(fù)蘇液體總量、輸血量、去甲腎上腺素用量和多巴胺用量明顯低于對照組，凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、機(jī)械通氣時間以及ICU住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者的病死率和并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者的液體復(fù)蘇及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組患者的液體復(fù)蘇及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較

組別 例數(shù)111 105觀察組對照組t值P值72 h復(fù)蘇液體總量(mL)14 423.18±953.26 20 358.22±1 246.79 39.429 5 0.000 1輸血量(mL)1 882.82±492.48 2 538.71±347.22 11.254 5 0.000 1去甲腎上腺素用量(μg/kg)709.38±50.46 1 106.55±69.71 48.155 7 0.000 1多巴胺用量(μg/kg)161.24±41.26 208.49±63.76 6.500 6 0.000 1凝血酶原時間(s)12.23±3.19 15.28±3.22 6.991 2 0.000 1部分凝血活酶時間(s)31.46±4.23 35.87±3.46 8.359 9 0.000 1機(jī)械通氣時間(h)7.62±1.23 9.84±1.78 10.712 2 0.000 1 ICU住院時間(d)10.14±2.09 13.47±2.55 10.521 1 0.000 1

表3 兩組患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

失血性休克是指人體在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后大量血液流失，機(jī)體有效循環(huán)血液減少，形成以微循環(huán)灌注不足為特征的急性循環(huán)功能性障礙[7-8]，是嚴(yán)重創(chuàng)傷后常見的并發(fā)癥之一。失血性休克發(fā)生后，低氧血癥、酸中毒等病理變化隨之出現(xiàn)，組織器官血流灌注不足、微循環(huán)障礙、內(nèi)源性毒血癥以及持續(xù)性高代謝狀態(tài)也相繼出現(xiàn)[9]，最終導(dǎo)致難以控制的膿毒癥、多器官功能衰竭等情況發(fā)生，最終導(dǎo)致死亡。

限制性液體復(fù)蘇又被稱為低血壓性液體復(fù)蘇或延遲性液體復(fù)蘇，其目的在于尋找復(fù)蘇的平衡點(diǎn)[10]，通過限制液體注輸速度和用量，適度恢復(fù)組織器官的血流灌注，使身體機(jī)能維持在可耐受的低壓狀態(tài)，減輕了因大量液體注輸導(dǎo)致的組織水腫和心肺負(fù)荷過重[11]。限制性液體復(fù)蘇可充分發(fā)揮機(jī)體代償機(jī)制，使內(nèi)環(huán)境維持相對穩(wěn)定，從而最大程度減輕機(jī)體損傷[12]。因此，實時、準(zhǔn)確評估患者的病情變化和嚴(yán)重程度是限制性液體復(fù)蘇搶救成功的關(guān)鍵。

以往主要通過超聲心動圖對患者的HR、CVP、MAP 等指標(biāo)進(jìn)行實時監(jiān)測，臨床實踐發(fā)現(xiàn)，因患者自身可能存在的肺水腫以及其他基礎(chǔ)性疾病，在反映其心臟前負(fù)荷上可能存在一定偏差，敏感度、準(zhǔn)確度相對較低[13]，在一定程度上對搶救效果造成影響。PICCO監(jiān)測技術(shù)是新一代的容量監(jiān)測技術(shù)，可同時對脈搏輪廓連續(xù)心排血量和經(jīng)肺熱稀釋心排血量進(jìn)行測定，通過分析經(jīng)肺溫度稀釋和動脈脈搏型曲線下面積來反映和體現(xiàn)患者的生命體征變化[14]。該技術(shù)通過計算EVLWI、ITBV等指標(biāo)實時反映肺水含量、容量和心臟負(fù)荷的變化，不受呼吸運(yùn)動和心肌順應(yīng)性的影響，對于指導(dǎo)因容量不足或容量負(fù)荷所導(dǎo)致的心肺系統(tǒng)惡化具有重大意義[15]。因此，PICCO 監(jiān)測技術(shù)能夠為限制性液體復(fù)蘇直接提供數(shù)據(jù)支撐，有利于緊急調(diào)整液體復(fù)蘇方案，從而提升搶救成功率。

本研究結(jié)果顯示，采用PICCO監(jiān)測技術(shù)進(jìn)行指導(dǎo)的患者，在治療后3 d的CI、CVP、MVP和PaO2/FiO2水平均明顯高于采用傳統(tǒng)方案進(jìn)行監(jiān)測的患者，HR、LAC 以及APACHE Ⅱ評分均明顯低于采用傳統(tǒng)監(jiān)測技術(shù)的患者。采用PICCO 監(jiān)測技術(shù)的患者的72 h 復(fù)蘇液體總量、輸血量、去甲腎上腺素用量和多巴胺用量均明顯低于傳統(tǒng)監(jiān)測技術(shù)的患者，凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、機(jī)械通氣時間以及ICU住院時間均明顯短于傳統(tǒng)監(jiān)測技術(shù)的患者。此外，采用PICCO監(jiān)測技術(shù)的患者的病死率和并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)監(jiān)測技術(shù)的患者。由此可見，PICCO監(jiān)測技術(shù)通過監(jiān)測EVLWI、ITBV 等指標(biāo)能夠更加準(zhǔn)確和敏感地對心臟前負(fù)荷和組織水腫風(fēng)險進(jìn)行評估，在快速達(dá)到復(fù)蘇終點(diǎn)的同時，又不會增加組織水腫的發(fā)生[16]，從而實現(xiàn)快速穩(wěn)定患者生命體征，大幅度提升搶救效率以及減少相關(guān)并發(fā)癥和死亡的發(fā)生。

綜上所述，PICCO 監(jiān)測技術(shù)能夠更加精準(zhǔn)、快速地對嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者的液體負(fù)荷和全身灌注情況進(jìn)行評估，達(dá)到快速尋找復(fù)蘇平衡點(diǎn)，從而實現(xiàn)精確控制液體復(fù)蘇、短時間內(nèi)糾正其休克狀態(tài)、提高心肺功能以及減少并發(fā)癥和病死率的目的。