陸星宇，任雁威，楊雪，張愛華

西安寶石花長慶醫(yī)院皮膚科，陜西 西安 710201

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是指在帶狀皰疹愈合后持續(xù)時間不小于1個月的神經(jīng)病理性疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥之一，患者長期伴有嚴重疼痛感，影響了其生活質(zhì)量[1]。目前常采用甲鈷胺等藥物治療，但相關(guān)報道指出，甲鈷胺治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛雖可緩解患者疼痛，但治療效果有限，部分患者治療后可能會產(chǎn)生較多后遺癥，影響治療效果[2]。臨床上認為在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以中藥治療效果更佳，并且可減少疼痛發(fā)作次數(shù)。芍藥甘草湯為一劑具有調(diào)和肝脾、緩解止痛的處方[3]，本研究在此方基礎(chǔ)上進行加減中藥治療，旨在探究芍藥甘草湯加減治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效及對患者疼痛、血清神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y，NPY)、P物質(zhì)(substance P，SP)水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年 3 月至 2019 年 8 月在西安寶石花長慶醫(yī)院治療且符合以下納入和排除標準的94例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者為研究對象，采用簡單抽樣法分為對照組和觀察組，每組47例。對照組中男性21例，女性26例；年齡40～69歲，平均(54.39±5.12)歲；后遺神經(jīng)痛病程4～6 周，平均(4.86±0.41)周。觀察組中男性 22 例，女性 25 例；年齡 42～71 歲，平均(55.57±5.25)歲；后遺神經(jīng)痛病程4～7 周，平均(4.92±0.43)周。兩組患者的上述資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過，所有患者知情且簽署同意書。

1.2 納入標準 ①符合《皮膚性病診治新進展》[4]及《常見皮膚病的中醫(yī)診斷與治療》[5]關(guān)于帶狀皰疹的診斷標準；②患者以皮膚灼熱、刺痛、睡眠欠佳為主癥，以心中煩熱、大便不爽為次癥，舌紅少津、舌黃而干，脈弦數(shù)有力；③視覺模擬評分法(Visual Analogue Score，VAS)[6]≥5分。

1.3 排除標準 ①嚴重肝腎功能異常者；②嚴重自身免疫性疾病者；③嚴重心腦血管疾病者；④惡性腫瘤疾病者；⑤對本研究藥物過敏者；⑥妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 治療方法 對照組患者給予多慮平片(太倉制藥廠，批號：國藥準字H32022317)25 mg/次、甲鈷胺片(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，批號：國藥準字H20143107)500 μg/次及維生素B1片(白云山光華制藥股份有限公司，批號：國藥準字H44020173)20 mg/次治療，均3次/d，共治療2周。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上給予芍藥甘草湯加減方治療，主方：白芍30 g、川楝子10 g、炙甘草10 g、乳香10 g、延胡索10 g、丹參15 g、蟬衣10 g、地龍10 g、沒藥10 g、僵蠶10 g、全蝎3 g、蜈蚣3 條、龍膽草9 g，根據(jù)發(fā)病部位加以引經(jīng)藥，頭頸部加蔓荊子、葛根各10 g，軀干部加瓜蔞皮10 g，上肢加桑枝10 g，下肢加木瓜10 g，每日一劑，共治療2周。

1.5 觀察指標與評價方法 (1)治療療效：根據(jù)患者治療2 周后疼痛改善情況判斷治療療效[7]，顯效：患者疼痛消失，感覺功能恢復(fù)正常，對患者生活質(zhì)量及睡眠無影響；有效：疼痛得到明顯改善，對患者生活質(zhì)量及睡眠由輕微影響；無效：患者疼痛無改善或加重，對患者生活質(zhì)量及睡眠影響較大。(2)中醫(yī)證或積分：根據(jù)主癥(皮膚灼熱、刺痛、睡眠欠佳)及次癥(心中煩熱、大便不爽)嚴重程度進行評分[8]，主癥：重-6 分，中-4分，輕-2分；次癥：重-3分，中-2分，輕-1分，無癥狀均為0 分，中醫(yī)證候積分為主次癥得分相加之和。(3)疼痛：采用VAS評分評價患者治療前及治療2周后的疼痛程度，取一根長約10 cm 的繩子，在一端標注0表示無痛，另一端標注10表示無法忍受的劇烈疼痛，讓患者根據(jù)自身感受進行標注表示疼痛感；應(yīng)用疼痛功能障礙量表(the pain disability index，PDI)評價患者治療前及治療2周后的疼痛功能障礙程度[9]，分值0～70分，評分越高障礙越明顯。(4)NPY、SP、β內(nèi)啡肽(β-endorphin，β-EP)水平測定：采集患者空腹靜脈血5 mL，應(yīng)用高速離心機進行離心處理，轉(zhuǎn)速為3000 r/min，離心10 min，應(yīng)用NPY、SP酶聯(lián)免疫吸附試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者治療前及治療2 周后的血清NPY、SP、β-EP 水平。(5)炎癥因子：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者治療前及治療2 周后的血清白介素-10(interleukin-10，IL-10)、白介素-1 β (interleukin-1 β，IL-1β)。(6)生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表(quality of life-brief scale，QOL-BREF)評價兩組治療前及治療2 周后的生活質(zhì)量[10]，該量表包括生理(7～35 分)、心理(6～30分)、社會關(guān)系(3～15分)及生活環(huán)境(8～40 分)4 個方面，評分越高表示生活質(zhì)量越好。(7)不良反應(yīng)：統(tǒng)計兩組患者治療期間嗜睡乏力、過敏性皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為95.74%，明顯高于對照組的82.98%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.029，P=0.045＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分、VAS評分和PDI 評分比較 治療前，兩組患者的中醫(yī)證候積分及VAS、PDI 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的中醫(yī)證候積分及VAS、PDI 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后的血清NPY、SP 和β-EP水平比較 治療前，兩組患者的血清NPY、SP、β-EP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的血清NPY、SP、β-EP 水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者的IL-10、IL-1β水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的IL-10 水平明顯高于對照組，IL-1β水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表2 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分、VAS評分和PDI評分比較

表2 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分、VAS評分和PDI評分比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 中醫(yī)癥候群 VAS PDI 47 47觀察組對照組t值P值治療前15.69±2.17 15.82±2.25 0.285 0.776治療后8.31±1.09a 9.64±1.13a 5.808 0.001治療前6.58±1.08 6.41±1.02 0.785 0.435治療后2.13±0.56a 2.39±0.59a 2.191 0.031治療前35.39±3.17 35.01±3.24 0.575 0.567治療后15.61±2.35a 16.98±2.47a 2.755 0.007

表3 兩組患者治療前后的血清NPY、SP和β-EP水平比較

表3 兩組患者治療前后的血清NPY、SP和β-EP水平比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)NPY SP β-EP 47 47觀察組對照組t值P值治療前278.95±25.24 271.52±26.87 1.382 0.170治療后238.31±21.86a 249.47±22.05a 2.201 0.030治療前78.83±16.59 79.94±16.42 0.325 0.745治療后49.71±5.23a 52.05±5.39a 2.136 0.035治療前98.25±10.41 97.14±10.09 0.525 0.601治療后64.57±7.81a 71.92±8.05a 4.493 0.001

表4 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較

表4 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)IL-10 IL-1β 47 47觀察組對照組t值P值治療前138.17±15.36 139.02±16.19 0.261 0.795治療后173.22±19.73a 156.97±16.05a 4.380 0.001治療前59.42±6.76 57.63±6.89 1.271 0.207治療后47.17±5.35a 51.38±5.62a 3.720 0.001

2.5 兩組患者治療前后的生活質(zhì)量比較 治療前，兩組生理、心理、社會關(guān)系及生活環(huán)境評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組生理、心理、社會關(guān)系及生活環(huán)境評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

2.6 兩組患者的不良反應(yīng)比較 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.845，P=0.358＞0.05)，見表6。

表5 兩組患者治療前后的QOL-BREF評分比較

表5 兩組患者治療前后的QOL-BREF評分比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 生理 心理 社會關(guān)系 生活環(huán)境47 47觀察組對照組t值P值治療前23.18±2.31 23.57±2.29 0.822 0.413治療后27.68±2.37a 26.30±2.35a 2.835 0.006治療前20.13±3.61 20.59±3.84 0.598 0.551治療后24.41±4.16a 22.67±4.01a 2.065 0.042治療前8.15±1.12 8.07±1.09 0.351 0.726治療后10.67±1.63a 9.14±1.57a 4.635 0.001治療前22.37±3.15 21.62±3.29 1.129 0.262治療后28.60±3.64a 26.97±3.39a 2.247 0.027

表6 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

中醫(yī)根據(jù)帶狀皰疹的發(fā)病及發(fā)展過程將其歸為“蛇串瘡”的范疇，認為本病的發(fā)病主要在于正氣不足、余邪稽留，導(dǎo)致氣血經(jīng)絡(luò)阻礙，不通則痛，因肝氣郁結(jié)已傷氣血，為實證，故該病易反復(fù)，較難痊愈。目前臨床上認為治療該病不可一味攻伐，應(yīng)以扶助正氣為主，增強機體抗病能力，然后在此基礎(chǔ)上輔以清除余毒、理氣化瘀通絡(luò)，以起到改善氣血瘀滯、緩解疼痛的作用。芍藥甘草湯選自張仲景《傷寒論》，后世醫(yī)家根據(jù)文中的描述，將該方劑用于“拘急、疼痛”癥狀的疾病，常有速效，該方劑主要成分為芍藥、甘草，具有較好的鎮(zhèn)痛、祛瘀、清熱解毒作用[11]。本研究在此方的基礎(chǔ)上加以川楝子、乳香、延胡索、丹參、蜈蚣等藥物加減治療，其中川楝子、乳香、丹參可活血祛瘀、通經(jīng)止痛，延胡索能夠活血、行氣，蜈蚣可攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛，諸藥聯(lián)用止痛之效更佳?，F(xiàn)代藥理表明，芍藥中芍藥苷和甘草甜素具有神經(jīng)及傳導(dǎo)阻滯作用，川楝子中川楝素為神經(jīng)肌肉接頭傳遞阻斷劑，可抑制神經(jīng)誘發(fā)的乙酰膽堿釋放，進而可松弛痙攣、緩解疼痛，提高疼痛耐受程度[12]。本研究中，觀察組治療總有效率高于對照組，治療后中醫(yī)證候積分及VAS、PDI評分均低于對照組，說明應(yīng)用芍藥甘草湯加減治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有效率高，能減輕患者疼痛程度。張瑩等[13]和丁麗[14]研究對帶狀皰疹患者給予川楝子、乳香等祛痛通絡(luò)類藥物治療可起到緩解疼痛感的作用，與本研究結(jié)果相同。

SP是分布于神經(jīng)纖維內(nèi)的一種神經(jīng)肽，當神經(jīng)受刺激后，SP可在中樞端和外周端末梢釋放，與NK1受體結(jié)合發(fā)揮生理作用；NPY是含量最為豐富的神經(jīng)肽之一，可維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[15]。張二力等[16]研究發(fā)現(xiàn)，NPY、SP 參與了帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生發(fā)展過程，且NPY、SP水平與疼痛程度有關(guān)，表明帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者多存在血清NPY、SP 表達異常的現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清NPY、SP、β-EP低于對照組，說明應(yīng)用芍藥甘草湯加減治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者，降低外周血NPY、SP水平，這主要與芍藥甘草湯中芍藥及川楝子中有效成分具有神經(jīng)及傳導(dǎo)阻滯作用有關(guān)。

局部炎癥反應(yīng)也是導(dǎo)致患者疼痛加重的主要原因。葉靜靜[17]研究指出，帶狀皰疹患者因體內(nèi)IL-10水平降低，導(dǎo)致其炎性反應(yīng)失衡，加重疼痛程度。川楝子可減少病毒在肝腎腦等部位的擴散，降低局部炎癥反應(yīng)，甘草中甘草酸能夠降低脂加氧酶和磷脂酶活性，抑制PGs合成釋放，進而起到較好的抗炎作用。本研究中，觀察組治療IL-1β水平低于對照組，IL-10 水平高于對照組，說明對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者給予芍藥甘草湯加減治療，可減輕炎癥反應(yīng)，與胡志飛[18]研究結(jié)果存在差異，提示后續(xù)需進行進一步研究以明確該藥方對機體炎癥反應(yīng)的影響。另外本研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率較低，說明應(yīng)用芍藥甘草湯加減治療安全性較高。

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛病程遷延難愈，疼痛劇烈，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，影響其生活質(zhì)量。楊素清等[19]報道指出，對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者給予芍藥甘草湯加減治療，可減輕疼痛程度，改善生活質(zhì)量。本研究進一步證實了應(yīng)用芍藥甘草湯加減治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者，可提高患者生活質(zhì)量，這與該藥方中川楝子、乳香、丹參等具有較好的止痛作用有關(guān)。

綜上所述，應(yīng)用芍藥甘草湯加減治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有效率高，可降低患者疼痛程度，降低外周血NPY、SP水平，減輕炎癥反應(yīng)，且安全性高。

但本研究納入病例較少，無法代表各類型患者，且在納入病例時，未對患者心理情緒、疼痛承受度、患者學(xué)歷、家庭環(huán)境等進行細致分析，可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響，故后續(xù)需增加樣本量，進一步分析芍藥甘草湯加減對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的影響。