徐珊，裴巧麗，杜東青，宋麗華

陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 咸陽 712000

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生在子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，多發(fā)于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性。該病發(fā)病率近年來呈明顯上升趨勢，對患者身心健康及生存質(zhì)量均造成嚴重影響[1]。目前，放化療是該病臨床治療的重要手段，其可延緩腫瘤進展，延長生存期，但毒副作用明顯，易降低患者耐受度，影響療效[2]。中醫(yī)認為，扶正祛邪、補益氣血是腫瘤治療的主要原則[3]。八珍湯作為《正體類要》記載的扶正補益良方，已有研究表明其加味方聯(lián)合化療可顯著改善生殖器官腫瘤患者的免疫指標水平，延長生存期[4]。但目前關(guān)于其在子宮內(nèi)膜癌化療患者中的應(yīng)用效果研究尚少。本研究旨在探討加味八珍湯聯(lián)合化療治療子宮內(nèi)膜癌的效果及對患者T細胞亞群水平、止痛效果及生存質(zhì)量的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2017年10月陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標準的104例子宮內(nèi)膜癌患者為研究對象。按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組52例。觀察組患者年齡42～71 歲，平均(58.69±7.72)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 20～28 kg/m2，平均(23.98±4.36) kg/m2；臨床分期：Ⅰa期7例，Ⅰb期9例，Ⅱa期13例，Ⅱb期11例，Ⅲa期及以上12 例；病理類型：子宮內(nèi)膜樣腺癌47 例，透明細胞癌3例，其他2例；組織學類型：彌散型34例，局灶性18 例；術(shù)式：全子宮切除和雙側(cè)附件切除16 例；全子宮切除和雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)切除36 例。對照組患者年齡44～70 歲，平均(57.65±7.64)歲；BMI 21～28 kg/m2，平均(23.47±4.28)kg/m2；臨床分期：Ⅰa期6 例，Ⅰb 期 8 例，Ⅱa 期 12 例，Ⅱb 期 13 例，Ⅲa 期及以上13 例；病理類型：子宮內(nèi)膜樣腺癌48 例，透明細胞癌2例，其他2例；組織學類型：彌散型31例，局灶性21例；術(shù)式：全子宮切除和雙側(cè)附件切除14例，全子宮切除和雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)切除38例。兩組患者的年齡、BMI、臨床分期、病理類型等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《婦產(chǎn)科學》(第8版)[5]中關(guān)于子宮內(nèi)膜癌的診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)婦科學》[6]中標準，主癥：陰道出血，腰腹疼痛，帶下異常；次癥：外陰瘙癢，口咽干燥，神疲乏力；舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。主癥兼一次癥，結(jié)合舌脈診斷。

1.3 入選標準

1.3.1 納入標準 (1)符合上述子宮內(nèi)膜癌中西醫(yī)診斷標準；(2)早期高危子宮內(nèi)膜癌患者，采用腹腔鏡手術(shù)后進行化療；(3)未發(fā)生宮頸、淋巴和子宮外轉(zhuǎn)移，生存期預(yù)計＞3個月；(4)治療依從性良好。

1.3.2 排除標準 (1)合并其他惡性腫瘤；(2)嚴重心、肝、腎功能障礙；(3)對本研究藥物禁忌；(4)合并非子宮內(nèi)膜樣癌或低分化腺癌；(5)神經(jīng)或血液系統(tǒng)疾??；(6)嚴重感染；(7)聯(lián)合放療。

1.4 治療方法 兩組患者均給予基礎(chǔ)治療，包括維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等。在此基礎(chǔ)上對照組患者行常規(guī)化療治療：化療方案為TP方案：靜脈滴注65 mg/m2順鉑(生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37021358，規(guī)格：10 mg)+140 g/m2紫杉醇(F.H.Faulding&Co.Ltd.Trading as David Bull Lab，批準文號：注冊證號X20010120，規(guī)格：30 mg∶5 mL)，其中紫杉醇溶解于0.9%氯化鈉溶液500 mL中，3 h滴注完畢?；熞? d為一個療程，各療程間隔4周。共化療3 個療程。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予加味八珍湯治療：基本組方為黃芪30 g、黨參10 g、當歸10 g、川芎10 g、丹參30 g、白術(shù)10 g、白芍10 g、甘草6 g、地龍6 g、木瓜15 g、熟地黃12 g、女貞子15 g、茯苓12 g。每日1劑，煎煮至300 mL，從化療第1天開始，1劑分早晚兩次服用，至3 個化療療程結(jié)束。治療期間禁食辛辣刺激性食物。

1.5 觀察指標與評價方法 (1)中醫(yī)癥狀積分：依據(jù)中醫(yī)癥狀積分量表，對主癥以正常(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)，次癥分別以0分、1分、2分、3分計算，評分越高示癥狀越重[7]。(2)T細胞亞群水平：治療前1 d、治療后3 d，抽取患者空腹靜脈血5 mL，采用美國Beckman Coulter XL 流式細胞儀，通過熒光分子標記法完成CD3+、CD4+、CD8+、NK 細胞水平檢測，試劑源自南京建成生物科技公司；(3)疼痛評分：采用視覺模擬評分法(VAS)[8]評估治療前后患者的疼痛程度，計分0～10分，評分越高示疼痛程度越重。(4)近期療效：患者均隨訪3個月，參照《中醫(yī)婦科學》及實體瘤療效標準中有關(guān)標準[9]評定治療后3個月療效，完全緩解(CR)，癥狀及病變消失，無新瘤體產(chǎn)生，維持時間≥4 周；部分緩解(PR)，癥狀有所改善，腫瘤病灶直徑減少＞50%，維持時間≥4 周；穩(wěn)定(NR)，癥狀無明顯改善，病灶直徑減少25%～50%；進展(PD)，病灶增大＞20%，新瘤體產(chǎn)生。總有效率=CR%+PR%。(5)生存質(zhì)量：采用卡式功能狀態(tài)評分(KPS)[10]評估生存狀況(0～100分)及癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(FACT-G)[11]評估生存質(zhì)量(0～108分)，評分越高示生存質(zhì)量越好。(6)不良反應(yīng)：統(tǒng)計治療期間惡心嘔吐、脫發(fā)、口腔炎癥、白細胞減少、腹瀉等不良反應(yīng)率。

1.6 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥狀積分比較 治療前兩組患者的中醫(yī)癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的中醫(yī)證候癥狀積分均降低，且觀察組患者較對照組降低更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥狀積分比較

表1 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥狀積分比較

例數(shù)52 52 t值14.346 8.261 P值＜0.05＜0.05組別觀察組對照組t值P值治療前22.49±4.25 22.27±4.19 0.266 0.791治療后12.66±2.52 16.38±2.98 6.874＜0.01

2.2 兩組患者治療前后的T 細胞亞群水平比較 治療前兩組患者的T細胞亞群水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后觀察組患者的CD3+、CD4+、NK 細胞水平明顯高于對照組，CD8+水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的T細胞亞群水平比較

表2 兩組患者治療前后的T細胞亞群水平比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)CD3+CD4+CD8+NK 52 52觀察組對照組t值P值治療前53.29±7.48 53.02±7.37 0.185 0.853治療后62.81±8.13a 57.14±7.69a 3.654＜0.05治療前31.76±4.85 32.07±4.96 0.322 0.748治療后42.63±6.28a 36.61±5.25a 5.303＜0.05治療前30.69±4.47 30.98±4.56 0.327 0.744治療后23.94±3.92a 27.86±4.31a 4.852＜0.05治療前35.66±4.72 34.07±4.88 1.689 0.094治療后41.59±6.13a 36.75±5.12a 4.370＜0.05

2.3 兩組患者治療前后的疼痛評分比較 治療前兩組患者的疼痛VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后觀察組患者的疼痛VAS 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的疼痛VAS評分比較

表3 兩組患者治療前后的疼痛VAS評分比較

例數(shù)52 52 t值2.558 7.010 P值＜0.05＜0.05組別觀察組對照組t值P值治療前4.26±1.37 4.11±1.25 0.583 0.561治療后5.04±1.72 6.37±1.96 3.678＜0.05

2.4 兩組患者的近期療效比較 觀察組患者的近期治療總有效率為86.54%，明顯高于對照組的67.31%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.417，P=0.020＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的近期療效比較(例)

2.5 兩組患者治療前后的生存質(zhì)量比較 治療前兩組患者的生存質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后觀察組患者的FACT-G、KPS 評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

2.6 兩組患者的不良反應(yīng)比較 治療期間，觀察組患者出現(xiàn)惡心嘔吐、脫發(fā)、口腔炎癥、白細胞減少、腹瀉分別為2例、2例、1例、2例、1例，對照組分別為4例、5例、2例、3例、3例。觀察組患者的總不良反應(yīng)率為15.38%，明顯低于對照組的32.69%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.265，P＜0.05)。

表5 兩組患者治療前后的FACT-G、KPS評分比較

表5 兩組患者治療前后的FACT-G、KPS評分比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)FACT-G評分 KPS評分52 52觀察組對照組t值P值治療前32.67±4.51 33.71±4.68 1.154 0.251治療后58.96±7.22a 45.73±6.49a 9.827＜0.05治療前29.63±4.37 28.56±4.29 1.260 0.211治療后61.27±8.43a 49.82±6.64a 7.694＜0.05

3 討論

子宮內(nèi)膜癌類屬祖國醫(yī)學“崩漏”、“五色帶”等范疇?！夺t(yī)宗金鑒》：“淋漓不斷名為漏，忽然大下謂之崩”。《沈氏女科輯要箋正》：“如其太多，或五色稠雜及腥穢者，斯為病候”。中醫(yī)認為，子宮內(nèi)膜癌的病因病機在于脾腎虛弱，濕熱下注，濕毒瘀結(jié)，加以肝郁、陰虛，可致帶脈失約，沖任失調(diào)，終致該病[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，化療治療治在以毒攻毒、化瘀散結(jié)，可致毒邪火熱內(nèi)侵患者，導(dǎo)致耗氣傷血、熱毒傷陰[13]。故應(yīng)加用補益氣血、通經(jīng)活絡(luò)之藥物[14]。加味八珍湯由四君子湯(茯苓、黨參、甘草、白術(shù))、四物湯(川芎、當歸、熟地黃、白芍)加減而成，8味中藥組方具有補益氣血、養(yǎng)陰健脾之功，在此基礎(chǔ)上加以地龍清熱通絡(luò)，女貞子補氣養(yǎng)血、補益肝腎，木瓜平肝和胃、扶助正氣，黃芪滋補脾肺、益氣固表，丹參行氣活血、祛瘀安神?，F(xiàn)代藥理學認為，全方配伍可增強散瘀活血功效，改善營養(yǎng)狀況，提高機體免疫[15]。另有研究表明，茯苓、黨參、白芍、川芎等藥物合用可有效抑制腫瘤細胞DNA 合成，能夠起到腫瘤細胞消滅作用[16]。

資料顯示，子宮內(nèi)膜癌病患機體免疫水平低于正常者，T 細胞亞群紊亂與其臨床分期關(guān)系密切，多以T 細胞亞群失常為表現(xiàn)[17]。T 細胞亞群為機體細胞免疫維持的基礎(chǔ)，其中CD3+、CD4+可調(diào)節(jié)免疫細胞增殖分化；NK 細胞具備殺傷腫瘤細胞的非特異性能力；CD8+可抑制B 細胞形成抗體，進而降低機體免疫。而加味八珍湯中，黃芪可清除自由基、調(diào)衡免疫，所含黃芪多糖可改善淋巴細胞免疫，起降低化療毒性效用[18]；黨參能夠提高NK 細胞活性[19]；熟地黃、茯苓、川芎等可改善T 淋巴細胞水平，利于免疫改善。本研究中，治療后觀察組CD3+、CD4+、NK 細胞水平高于同組治療前及對照組，CD8+水平低于治療前及對照組。驗證了上述研究。提示加味八珍湯可改善子宮內(nèi)膜癌化療患者的細胞免疫水平。相關(guān)資料顯示，常規(guī)化療組與加味八珍湯聯(lián)合化療組患者不良反應(yīng)率差異無統(tǒng)計學意義[20]。而本研究中，不良反應(yīng)率觀察組(15.38%)低于對照組(32.69%)。提示加味八珍湯有利于降低化療不良反應(yīng)，經(jīng)分析與加味八珍湯調(diào)和脾胃、補益氣血、提高免疫等有關(guān)。本研究結(jié)果與上述研究不一致的原因可能與樣本量及患者個體差異有關(guān)。此外，子宮內(nèi)膜癌變過程相對慢，患者需長期忍受癌性疼痛，加之化療亦會引起疼痛，影響治療耐受性及依從性，對后期生存質(zhì)量亦造成影響。研究表明，癌癥化療患者內(nèi)服加味八珍湯治療后疼痛評分在不同時間點均低于常規(guī)化療組[21]。本研究顯示，治療后兩組VAS 評分均不同程度升高，觀察組疼痛VAS評分低于對照組。提示加味八珍湯有利于減輕疼痛。分析與其活血化瘀、補氣活絡(luò)的作用有關(guān)。本研究還顯示，治療后觀察組中醫(yī)癥狀積分低于對照組，F(xiàn)ACT-G、KPS 評分均高于對照組；觀察組近期治療總有效率(86.54%)高于對照組(67.31%)。經(jīng)分析在于加味八珍湯能夠增強細胞免疫，減輕疼痛，減少化療不良反應(yīng)，進而有助于緩解癥狀，提升療效，優(yōu)化生存質(zhì)量。

綜上所述，加味八珍湯應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌化療患者可顯著改善癥狀，減輕疼痛度，增強細胞免疫水平，提高治療效果，改善生存質(zhì)量，并可降低不良反應(yīng)率，因而具有臨床應(yīng)用價值。本研究的不足在于觀察時間短，故對長期效果還有待于進一步研究，下一步計劃延長研究時間，探索加味八珍湯對子宮內(nèi)膜癌化療患者遠期療效的影響。