陳建宇，胡豪飛，劉洋，萬(wàn)啟軍

深圳市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科&深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 深圳 518000

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種自身免疫介導(dǎo)的多器官系統(tǒng)損害的結(jié)締組織病，腎臟是最常累及的器官之一，約有70%的狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)患者以蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，約有43%為腎病綜合征范圍的大量蛋白尿，伴隨不同程度的腎功能損傷[1]。24 h尿蛋白定量也是評(píng)估LN疾病活動(dòng)度、療效的重要依據(jù)之一。關(guān)于LN患者蛋白尿的觸發(fā)機(jī)制有很多相關(guān)研究，以往研究顯示24 h尿蛋白定量與新月體程度、上皮下免疫復(fù)合物沉積程度、足細(xì)胞病變程度呈正相關(guān)，隨著新月體程度、上皮下免疫復(fù)合物沉積程度、足細(xì)胞病變程度的加重，其蛋白尿定量亦會(huì)升高[2]。腎小球微血栓(glomerular microthrombosis，GMT)形成是LN患者常見(jiàn)的病理改變，發(fā)生率約為33%，多見(jiàn)于嚴(yán)重的彌漫性增殖性狼瘡腎炎[3]。LN中伴有GMT形成的患者不僅腎臟病變重于無(wú)微血栓者，且臨床療效和預(yù)后也較無(wú)微血栓患者更差，GMT 在LN 的發(fā)生和進(jìn)展中起到重要的作用[4]。但目前尚缺乏關(guān)于尿蛋白與狼瘡性腎炎患者腎小球微血栓關(guān)系的研究，本研究旨在探討LN 患者24 h 蛋白尿水平與GMT 形成的關(guān)系以及臨床意義，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為單中心、橫斷面研究?；仡櫺苑治?010年1月至2019年12月在深圳市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科接受腎穿刺活檢且滿足以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的116例LN住院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②腎臟活檢病理檢查證實(shí)LN；③未接受腎臟替代治療；④年齡≥14 歲，活檢樣本含有腎小球數(shù)≥10 個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他可致高凝狀態(tài)及腎微血管病變的疾病，如系統(tǒng)性硬化、血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合征、糖尿病腎病、產(chǎn)后腎衰、先兆子癇、HIV感染等。

1.2 資料收集 腎活檢前完成所有患者的一般資料的采集，如患者的年齡、性別、血壓、體重指數(shù)(BMI)等，臨床指標(biāo)包括血白蛋白、24 h尿蛋白定量、血肌酐、血紅蛋白、收縮壓、舒張壓、血脂、血尿酸、估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、補(bǔ)體、ANA、dsDNA，抗Sm抗體免疫指標(biāo)等。其中eGFR 計(jì)算根據(jù)2002 年美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)(NKF)-腎臟疾病患者生存質(zhì)量指導(dǎo)(Kidney Disease Outcome Quality Initiative，KDOQI)指南MDRD 公式[6]：eGFR [mL·min-1·(1.73 m2)-1]=186.3×[Scr(mg/dL)]-1.154×[年齡(歲)]-0.203×0.742(女性)。

1.3 腎活檢病理資料 LN 分型應(yīng)用2003 年國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)和腎臟病理學(xué)會(huì)(ISN/RPS)修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)。所有腎組織標(biāo)本送廣州金域公司行病理檢查；病理上GMT 形成急性期表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞腫脹剝脫、伴紅細(xì)胞碎片堵塞管腔，慢性期可見(jiàn)血管內(nèi)膜黏液樣水腫和或“蔥皮樣”改變、常伴腎小球缺血萎縮[7]。

1.4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件和易侕軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(Q1-Q3)]表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。分類數(shù)據(jù)以例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。通過(guò)單因素及多因素Logistic 回歸分析找出GMT形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素；采用易侕軟件平滑曲線擬合分析24 h尿蛋白定量與GMT形成可能的曲線關(guān)系；采用受試者工作特征曲線(ROC)分析24 h尿蛋白定量對(duì)于GMT形成的診斷價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無(wú)GMT 組和有GMT 組患者的人口學(xué)及臨床指標(biāo)比較 116 例LN 患者中男性9 例，女性107例。兩組患者的性別、血白細(xì)胞、尿液鏡檢白細(xì)胞、血小板、血白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、血清C4、ANA、抗Sm 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與無(wú)GMT組患者比較，有GMT 組患者的血紅蛋白、eGFR、補(bǔ)體C3水平更低，年齡、收縮壓、舒張壓、24 h尿蛋白定量、隨機(jī)尿蛋白/肌酐、尿酸、狼瘡活動(dòng)評(píng)分更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 無(wú)GMT 組和有GMT 組患者的病理指標(biāo)比較 兩組患者的球性硬化比例、節(jié)段硬化、間質(zhì)纖維化比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而與無(wú)GMT組患者比較，有GMT組患者的總新月體比例、腎小球白細(xì)胞浸潤(rùn)、白金耳、核碎裂的比例、腎小管萎縮的比例明顯更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 GMT形成的影響因素 單因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，24 h尿蛋白定量是LN患者GMT形成的危險(xiǎn)因素，尿蛋白每增加1 g，微血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加17.9%(OR=1.179，95% CI 1.039～1.337，P＜0.01)。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、收縮壓、舒張壓、24 h尿蛋白定量、狼瘡活動(dòng)度評(píng)分是GMT 形成的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，而血紅蛋白、eGFR、C3 是GMT 形成的保護(hù)因素(P＜0.05)。性別、隨機(jī)尿蛋白定量、鏡檢紅細(xì)胞、鏡檢白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板、白蛋白、尿酸、膽固醇、甘油三酯、C4、dsDNA、抗Sm 對(duì)GMT 形成沒(méi)有影響(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 24 h尿蛋白定量與腎小球微血栓的關(guān)系 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在校正了其他混雜因素后，24 h 尿蛋白每增加1 g/d，微血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加31.3% (OR=1.313，95%CI 1.038～1.662，P=0.023 30)。將尿蛋白三等分為低尿蛋白組(0.04～1.28)、中尿蛋白組(1.28～3.36)、高尿蛋白組(3.36～17.59)，分析發(fā)現(xiàn)與低尿蛋白組相比，中等尿蛋白定量組微血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)就增加了3.086倍(OR=4.086，95%CI 0.707～23.629，P=0.115 90)，而高尿蛋白定量組微血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加了 18.738 倍 (OR=19.738，95%CI 2.125～183.298，P=0.008 71)，趨勢(shì)分析結(jié)果提示，隨著尿蛋白定量的增高，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)也增高(P=0.008)，見(jiàn)表4。

表1 兩組患者的人口學(xué)和臨床指標(biāo)比較[，例(%)，M(Q1-Q3)]

表1 兩組患者的人口學(xué)和臨床指標(biāo)比較[，例(%)，M(Q1-Q3)]

注：1 mmHg=0.133 kPa。

項(xiàng)目年齡(歲)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)24 h尿蛋白定量(g)隨機(jī)尿蛋白/肌酐(mg/g)鏡檢紅細(xì)胞(個(gè)/HPF)鏡檢白細(xì)胞(個(gè)/HPF)白細(xì)胞(×109/L)血紅蛋白(g/L)血小板(×109/L)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)白蛋白(g/L)eGFR(mL/min/1.73 m2)血尿酸(μmol/L))甘油三脂(mmol/L)總膽固醇(mmol/L)血清補(bǔ)體C3(g/L)血清C4(g/L)狼瘡活動(dòng)評(píng)分性別無(wú)GMT組(n=79)30.68±9.68 124.51±19.53 79.24±11.55 1.64(0.89～3.60)2475.34(693.62～5372.21)10.00(2.40～26.30)3.60(0.60～18.70)5.02(3.66～7.46)108.51±22.38 196.00(127.50～240.00)1.32(0.95～1.81)27.39±8.67 109.82(68.02～131.97)372.00(311.00～459.55)1.65(1.24～2.27)5.27(3.88～6.45)0.65±0.28 0.07(0.02～0.16)13.00(8.00～17.50)男女7(8.86)72(91.14)ANA 0 100 320 1 000 3 200 10 000 dsDNA陰性陽(yáng)性抗Sm陰性陽(yáng)性2(2.53)9(11.39)24(30.38)19(24.05)14(17.72)11(13.92)27(34.18)52(65.82)58(73.42)21(26.58)有GMT組(n=37)37.62±13.41 138.68±22.80 86.86±14.05 3.19(1.75～6.27)3827.00(2625.09～5869.22)20.30(10.00～40.00)8.80(1.85～14.25)5.38(3.75～6.62)90.62±17.58 156.00(110.00～206.00)1.16(0.79～1.61)24.77±6.68 69.40(42.64～107.53)434.10(345.00～565.00)1.74(1.31～2.58)5.27(4.51～6.01)0.46±0.22 0.04(0.02～0.10)17.00(14.00～20.00)檢驗(yàn)值-2.821-3.450-3.089-2.922-2.280-2.859-0.882-0.364 4.280-1.315-2.065 1.782-3.379-2.361-1.057-0.419-3.451-1.857-2.977 0.076 P值0.002 0.001 0.003 0.003 0.023 0.004 0.378 0.716 0.001 0.188 0.039 0.107 0.001 0.018 0.291 0.675 0.001 0.063 0.003 0.717 2(5.41)35(94.59)1.8340.872 1(2.70)3(8.11)8(21.62)12(32.43)8(21.62)5(13.51)7.0260.008 4(10.81)33(89.19)0.0031.000 27(72.97)10(27.03)

表2 兩組患者的病理指標(biāo)比較[例(%)，M(Q1-Q3)]

表3 狼瘡性腎炎患者微血栓的單因素Logistic回歸分析

表4 狼瘡性腎炎患者微血栓的多因素Logistic回歸分析

2.5 24 h 尿蛋白定量與微血栓風(fēng)險(xiǎn)的曲線關(guān)系 通過(guò)廣義相加模型，曲線擬合分析24 h尿蛋白水平與微血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)兩者為曲線關(guān)系，見(jiàn)圖1。

經(jīng)過(guò)閾值效應(yīng)的分析，該曲線尿蛋白定量的拐點(diǎn)是7，即尿蛋白定量小于7 g/d時(shí)，尿蛋白每增加1 g/d，微血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加78%，當(dāng)尿蛋白大于7 g/d時(shí)出現(xiàn)了飽和效應(yīng)，即隨著尿蛋白增加，微血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)不再增加，見(jiàn)表5。

圖1 24 h尿蛋白定量與微血栓風(fēng)險(xiǎn)的曲線關(guān)系

表5 閾值效應(yīng)分析

2.6 24 h 尿蛋白定量水平診斷腎小球微血栓發(fā)生的價(jià)值 上述研究結(jié)果表明24 h 尿蛋白定量是腎小球微血栓發(fā)生的獨(dú)立影響因素，進(jìn)一步通過(guò)繪制ROC 曲線探索24 h 尿蛋白定量對(duì)診斷腎小球微血栓形成的價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，24 h 尿蛋白定量預(yù)測(cè)腎小球微血栓的ROC 曲線下面積為0.651，24 h 尿蛋白定量最佳臨界值為1.273 g/d，見(jiàn)表6，提示，尿蛋白定量＜1.273 g/d 時(shí)，腎小球微血栓的風(fēng)險(xiǎn)下降，見(jiàn)圖2。

圖2 24 h尿蛋白定量診斷腎小球微血栓的ROC分析

表6 尿蛋白定量對(duì)GMT形成的診斷的閾值、靈敏度、特異度

3 討論

腎小球微血栓形成在狼瘡性腎炎中并不罕見(jiàn)，該類患者病情重、預(yù)后差[8]。有研究對(duì)腎活檢病理資料進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)GMT 形成是LN常見(jiàn)的一種血管病變，多見(jiàn)于嚴(yán)重的彌漫性增殖性(Ⅳ型)狼瘡性腎炎[9]。GMT形成的機(jī)制尚未完全明確，免疫損傷、抗心磷脂抗體等因素可能參與促進(jìn)體內(nèi)凝血系統(tǒng)的激活，進(jìn)而導(dǎo)致微血栓的形成[10]。

本研究中LN 伴有GMT 形成有37 例，陽(yáng)性率為32%，文獻(xiàn)報(bào)道GMT 在LN 中的發(fā)生率為20.2%～33.0%[3]，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。本研究結(jié)果顯示，116例LN患者中有GMT組37人，無(wú)GMT組79人，與無(wú)GMT組相比較，有GMT形成的LN患者的血紅蛋白、eGFR、補(bǔ)體C3水平更低；年齡、收縮壓、舒張壓、24 h尿蛋白定量、隨機(jī)尿蛋白/肌酐、尿酸、狼瘡活動(dòng)評(píng)分更高。提示有GMT形成的LN患者病情更重。

LN不同的腎臟病理分型臨床表現(xiàn)及治療方案不同，預(yù)后差異也較大，尿蛋白是LN的主要表現(xiàn)之一，是影響腎功能的重要指標(biāo)，也是判斷療效和疾病嚴(yán)重程度的重要參數(shù)[11]?，F(xiàn)已證明蛋白尿既是LN腎臟受累的重要標(biāo)志，又是加重腎臟病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者互為因果。以往對(duì)LN的研究已充分證明了尿蛋白與腎小球病變的相關(guān)性，主要是由于細(xì)胞增殖、免疫復(fù)合物沉積、炎癥反應(yīng)及滲出等改變導(dǎo)致腎小球受損，濾過(guò)膜結(jié)構(gòu)和功能改變，從而導(dǎo)致蛋白尿的出現(xiàn)[12]。

目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，蛋白尿不僅反映腎小球損傷，而且還可引起腎小管間質(zhì)損傷，是導(dǎo)致慢性腎臟病變進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。有研究顯示足細(xì)胞寬度閾值即足突融合程度＞1 240 nm 與大量蛋白尿形成有關(guān)[14]。足細(xì)胞在腎小球固有細(xì)胞中具有高度特異性，在腎小球基膜濾過(guò)屏障孔徑和電荷中起著一定的作用[15]。已有研究明確當(dāng)足突融合達(dá)到一定程度將出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿，其標(biāo)志性蛋白的正常表達(dá)也是細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整性的標(biāo)志[16]。LN 患者足細(xì)胞損傷在分子生物學(xué)上也得到廣泛驗(yàn)證，臨床上常見(jiàn)的標(biāo)志性蛋白，如突觸素(Synpo)、腎腫瘤蛋白1(WT1)、腎小球上皮蛋白1(GLEPP 1) 和nephrin，在LN 患者足細(xì)胞表達(dá)上有改變也得到證實(shí)[17]。REZENDE 等[18]研究發(fā)現(xiàn)增殖性LN 病變足細(xì)胞蛋白表達(dá)率低于純膜性LN，前者似乎發(fā)生足細(xì)胞結(jié)構(gòu)性損傷，而純膜性病變足細(xì)胞蛋白相對(duì)保留，提示可能僅發(fā)生功能性損傷。

24 h尿蛋白定量與腎臟病理改變，尤其是與微觀病理改變之間的關(guān)系值得我們進(jìn)一步探討。我們的研究發(fā)現(xiàn)，24 h尿蛋白定量是LN患者GMT形成的危險(xiǎn)因素，尿蛋白每增加1 g，GMT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加31.3%，腎臟組織病理學(xué)單因素分析發(fā)現(xiàn)，腎小球微血栓與總新月體比例、腎小球白細(xì)胞浸潤(rùn)、白金耳、核碎裂的比例、腎小管萎縮均密切相關(guān)，而與球性硬化比例、階段硬化、間質(zhì)纖維化無(wú)明顯相關(guān)性。相比無(wú)GMT形成的患者，有GMT形成的LN患者病理分級(jí)更重。平滑曲線擬合分析提示24 h尿蛋白定量與GMT 呈曲線關(guān)系，經(jīng)過(guò)閾值效應(yīng)的分析，該曲線的拐點(diǎn)是7，即尿蛋白定量小于7 g/d 時(shí)，尿蛋白每增加1 g/d，GMT形成的風(fēng)險(xiǎn)增加78%，當(dāng)尿蛋白大于7 g/d時(shí)，出現(xiàn)了飽和效應(yīng)，即隨著尿蛋白增加，GMT形成的風(fēng)險(xiǎn)不再增加。這表明控制尿蛋白使尿蛋白小于7 g來(lái)減少微血栓形成的意義十分重要。通過(guò)ROC 曲線分析，可以得出24 h尿蛋白定量預(yù)測(cè)GMT的ROC 曲線下面積為0.651，其臨界點(diǎn)為24 h尿蛋白定量=1.273 g，提示將24 h尿蛋白定量控制在1.273g以下時(shí)，GMT形成的風(fēng)險(xiǎn)降低。目前關(guān)于LN患者24 h尿蛋白定量對(duì)GMT影響的機(jī)制有：LN腎臟組織的病變損傷中，除免疫、炎癥等因素外，血管內(nèi)凝血也發(fā)揮了重要作用，GMT可造成毛細(xì)血管袢開(kāi)放不佳或閉鎖，加重腎臟病變[19]。若血栓嚴(yán)重、范圍廣泛，使得腎小管缺血、腎小球?yàn)V過(guò)率下降甚至誘發(fā)腎功能衰竭，這時(shí)24 h尿蛋白定量也會(huì)增多[20]，因此24 h尿蛋白定量也可作為預(yù)測(cè)病理中腎小球微血栓形成的重要指標(biāo)。

此外，本研究單因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，LN患者年齡、收縮壓、舒張壓、狼瘡活動(dòng)度評(píng)分是GMT形成的危險(xiǎn)因素，而血紅蛋白、eGFR、C3存是微血栓形成的保護(hù)因素。隨著年齡、收縮壓、舒張壓、狼瘡活動(dòng)度評(píng)分增高，GMT形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，隨著血紅蛋白、eGFR、C3增加，GMT形成的風(fēng)險(xiǎn)降低。

本研究的不足之處是單中心、橫斷面、回顧性研究，缺乏患者的跟蹤隨訪資料及重復(fù)腎活檢資料，不能說(shuō)明24 h 尿蛋白定量與腎小球微血栓形成的因果關(guān)系，進(jìn)一步的因果關(guān)系仍有待更深入的研究探討。

綜上，狼瘡性腎炎患者尿蛋白水平腎小球微血栓形成的獨(dú)立影響因素，兩者同時(shí)呈曲線關(guān)系及飽和效應(yīng)，當(dāng)尿蛋白定量＜7 g，隨著尿蛋白增多，腎小球微血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，而當(dāng)尿蛋白定量＞7 g 時(shí)，兩者關(guān)系不再顯著。24 h 尿蛋白定量在狼瘡性腎炎疾病進(jìn)展和預(yù)后中可能起著重要作用。狼瘡性腎炎患者尿蛋白量與腎臟病理改變存在一定的相關(guān)關(guān)系，結(jié)合其內(nèi)在聯(lián)系可推斷腎臟病理改變，指導(dǎo)治療和評(píng)價(jià)預(yù)后。