周晶，王輝，孫曹毓

(沈陽市第四人民醫(yī)院眼科，沈陽 110000)

原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma，PACG)是眼科的常見疾病，主要因房角關(guān)閉導(dǎo)致房水流出受阻促使眼壓升高的一類青光眼，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)視力下降及視神經(jīng)受損，嚴(yán)重者可致盲[1]。目前，降低眼壓是治療該病的首要目標(biāo)，但部分患者在有效控制眼壓后仍會發(fā)生視神經(jīng)功能的進一步損傷，因此在有效控制眼壓同時，降低視神經(jīng)損傷的意義重大[2-3]。臨床上，應(yīng)首先控制眼壓至靶水平，降低眼壓對視神經(jīng)的損傷，并通過改善眼底血流灌注，保證視神經(jīng)功能正常，保護視神經(jīng)。小梁切除術(shù)是治療PACG的經(jīng)典術(shù)式之一，療效良好，但可加重白內(nèi)障發(fā)展，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，不利于患者術(shù)后視力恢復(fù)[4]。隨著超聲乳化手術(shù)日益完善，逐漸應(yīng)用于臨床眼科疾病的治療，該術(shù)式具有術(shù)后視力恢復(fù)快、切口小等特點，但術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)周邊虹膜粘連，影響房水循環(huán)暢通，而房角分離的出現(xiàn)，可有效減少虹膜粘連及關(guān)閉，提高房水暢通率及手術(shù)成功率[5-6]。復(fù)方樟柳堿是一種具有促使消失微血管重現(xiàn)作用的皮下局部注射藥物，常用于視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜病變及缺血性視神經(jīng)的治療[7]。本研究通過探討超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)及復(fù)方樟柳堿治療PACG的臨床效果，旨在為控制患者眼壓、改善視力、視野及保護視神經(jīng)的治療提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2019年5月沈陽市第四人民醫(yī)院眼科收治的93例PACG患者作為研究對象。依據(jù)隨機數(shù)字法分為兩組，對照組46例，其中男27例，女19例；年齡50～75歲，平均(65±9)歲；右眼24例，左眼22例。觀察組47例，其中男25例，女22例；年齡51～74歲，平均(64±9)歲；右眼27例，左眼20例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)沈陽市第四人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50～75歲；③術(shù)前矯正視力<0.5，且均為單眼發(fā)病者；④術(shù)前經(jīng)保守治療眼壓控制在40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下；⑤入組前未接受其他手術(shù)治療者；⑥無糖尿病及高血壓病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有新生血管性青光眼，陳舊性虹膜睫狀體炎及囊膜剝脫綜合征等繼發(fā)性青光眼和先天性青光眼；②存在角膜病變者；③對本研究所用藥物過敏者；④術(shù)后隨訪依從性差者。

1.3治療方法 兩組均行超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療，手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。術(shù)前沖洗結(jié)膜囊，消毒鋪巾，使用開瞼器開瞼后實施表面麻醉，于患眼顳上方做一透明角膜切口，并于2點鐘方向做一輔助側(cè)切口，將透明質(zhì)酸鈉凝膠沿側(cè)切口注入前房內(nèi)，以加深前房；分離部分粘連，牽拉瞳孔使其擴張至5 mm，在囊膜下進行水分離、水分層，直至晶狀體浮起至能夠在囊袋內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，對晶狀體核實施超聲乳化，并灌注抽吸周邊殘留皮質(zhì)，對后囊膜后前房進行拋光，再次將透明質(zhì)酸鈉凝膠采用注吸針頭輕壓虹膜根部，鈍性分離前房角，待滿意后，沖洗前房并吸除透明質(zhì)酸鈉凝膠，常規(guī)處理切口、水密透明切口及結(jié)膜囊，術(shù)畢，包扎術(shù)眼。

對照組：術(shù)后常規(guī)換藥，術(shù)后第1天使用普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液，每日1次；托吡卡胺滴眼液，每日2次，1～2周后逐漸減量。觀察組：在常規(guī)換藥基礎(chǔ)上給予復(fù)方樟柳堿治療，于術(shù)眼同側(cè)顳淺動脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿注射液(華潤紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：170894、181036，規(guī)格：2 mL：氫溴酸樟柳堿0.2 mg，鹽酸普魯卡因20 mg)2 mL，每日1次，連續(xù)2周。注射部位：眉骨末端上1 cm與發(fā)際緣、眶下緣外端、耳前發(fā)際緣連線形成的4 cm×5 cm范圍，使用4.5號針呈45°刺入皮下，沿動脈走向注射，待無回血后注藥，將藥物注入血管，完成注射后切記按揉。上述注射操作均由同一醫(yī)師完成。兩組患者術(shù)后均采取電話、門診復(fù)查及上門回訪方式進行為期6個月的跟蹤隨訪。

1.4觀察指標(biāo) ①眼壓、視力及視野：于治療前及術(shù)后6個月采用眼壓計每次測量患者眼壓3次，取平均值；采用國際“E”字視力檢測最佳矯正視力；視野檢查前進行驗光，指導(dǎo)患者取坐位適應(yīng)5 min，保持瞳孔自然狀態(tài)，使用動態(tài)全視野計(德國蔡司公司生產(chǎn)，型號：Humphrey-750型)檢測患者視野。②眼血管血流參數(shù)：使用超聲診斷儀(日本日立公司生產(chǎn)，型號：EUB-7500)檢測眼血管血流參數(shù)，分別檢測眼動脈及視網(wǎng)膜中央動脈(entral retinal arter，CRA)的收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)和搏動指數(shù)。③術(shù)后并發(fā)癥：包括前房積血、虹膜離段、淺前房、角膜水腫、濾過通道纖維化、前房纖維素樣滲出等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后眼壓、視力及視野比較 治療前后眼壓、視力、視野的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不考慮測量時間，兩組間視力、視野的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；視力、視野的時點間與組間存在交互作用(P<0.05)，兩組治療前后視力、視野的變化幅度不同，觀察組變化更明顯，見表1。

2.2兩組患者治療前后眼動脈血管血流參數(shù)指標(biāo)比較 治療前后眼動脈的PSV、EDV、搏動指數(shù)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不考慮測量時間，兩組間眼動脈的EDV主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；眼動脈的PSV、EDV時點間與組間存在交互作用(P<0.05)，兩組治療前后眼動脈的PSV、EDV的變化幅度不同，觀察組變化更明顯，見表2。

2.3兩組患者治療前后CRA血管血流參數(shù)指標(biāo)比較 治療前后CRA的PSV、EDV、搏動指數(shù)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不考慮測量時間，兩組間CRA的PSV主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；CRA的PSV、EDV時點間與組間存在交互作用(P<0.05)，兩組治療前后CRA的PSV、EDV變化幅度不同，觀察組變化更明顯，見表3。

表1 兩組PACG患者治療前后眼壓、視力、視野比較

表2 兩組PACG患者治療前后眼動脈的PSV、EDV、搏動指數(shù)比較

表3 兩組PACG患者治療前后CRA的PSV、EDV、搏動指數(shù)比較

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重前房積血及虹膜離段，對照組術(shù)后出現(xiàn)淺前房2例，濾過通道纖維化3例，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為10.87%；觀察組術(shù)后出現(xiàn)前房纖維素樣滲出2例，角膜水腫5例，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為14.89%，兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.335，P=0.563)。

3 討 論

目前，關(guān)于PACG的主要發(fā)病機制尚無明確定論，臨床上普遍認(rèn)為與小角膜、短眼軸及淺前房級較厚、晶狀體等前段結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的晶狀體增厚、渾濁及膨脹有關(guān)，增加眼部占用空間和眼前段結(jié)構(gòu)擁擠程度；此外，虹膜與晶狀體的接觸面增加，誘發(fā)瞳孔阻滯，增加前房阻力，繼而后房壓力增加，促使虹膜膨隆前移，使周邊虹膜與小梁網(wǎng)靠近接觸，阻塞小梁網(wǎng)通道，關(guān)閉房水流出通道，促使眼壓升高，誘發(fā)青光眼[9-10]。

降低眼壓是目前臨床唯一被證實治療PACG的有效方法[11]。超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)是一種封閉式手術(shù)操作，手術(shù)創(chuàng)傷小，主要通過摘除晶狀體改善眼前節(jié)擁擠，加深中央及周邊前房深度，改變睫狀突位置，使其無法緊密貼附于晶狀體周邊，繼而導(dǎo)致睫狀環(huán)阻滯的發(fā)生，促使生理性房水阻滯通路通暢[12-13]。此外，術(shù)中采用粘彈劑鈍性分離、壓迫虹膜及眼內(nèi)灌注抽吸水流對房角的沖洗效應(yīng)也起到分離房角的作用，而其中灌注沖洗效應(yīng)能夠促使小梁網(wǎng)的糖胺多糖溶解，增大小梁網(wǎng)孔，提高其通透性，利于房水排出，解除因瞳孔阻滯誘發(fā)的高眼壓及視力損傷，達到降低眼壓、保護視神經(jīng)的目的[14-15]。但部分PACG患者在眼壓控制后，視野仍會被進一步損傷，可能與視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損傷、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維丟失相關(guān)，故認(rèn)為PACG可能受到眼內(nèi)血液循環(huán)、代謝性疾病、血管易感等因素調(diào)控[16-17]。因此，臨床中在有效控制病理性眼壓的前提下，阻止視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損傷尤為重要[18]。

復(fù)方樟柳堿是一種抗膽堿藥物，具有改善血管微循環(huán)、解除眼底血液微循環(huán)障礙、保護視神經(jīng)的作用，其中含有的M膽堿受體阻斷劑，具有抑制唾液分泌、散瞳、改善血管微循環(huán)等作用，所含的普魯卡因成分起到清除氧自由基的作用[19-20]。此外，復(fù)方樟柳堿還可降低血管平滑肌中鈣離子的活性，促進缺血區(qū)域血管活性物質(zhì)的分泌釋放，使血管自律運動重現(xiàn)，促進眼部缺血組織恢復(fù)[21]。本研究在保證有效基礎(chǔ)治療(超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù))的前提下使用復(fù)方樟柳堿注射治療PACG，結(jié)果顯示，治療后觀察組視力、視野改善均優(yōu)于對照組，眼動脈的EDV及CRA的PSV低于對照組，提示超聲乳化+房角分離基礎(chǔ)上給予復(fù)方樟柳堿治療更利于改善PACG患者術(shù)后視野、視力及眼部血流流變學(xué)。有研究顯示，在手術(shù)及術(shù)后常規(guī)治療(有效控制靶眼壓水平)的前提下，應(yīng)用復(fù)方樟柳堿可有效提高眼部植物活性功能，抑制腎上腺素的合成及分泌，有效調(diào)節(jié)眼血管運動功能，改善術(shù)后眼部微血管血流循環(huán)障礙，促使視神經(jīng)恢復(fù)，從而改善患者術(shù)后視野及視力[22]。

眼動脈是為眼球提供血液的主要血管，CRA是其終末分支，兩者均為重要的視盤血液供應(yīng)血管，而視盤篩板區(qū)是視神經(jīng)軸索最易損傷的部位，復(fù)方樟柳堿可在一定程度上改變該區(qū)域血管的自身調(diào)節(jié)能力，促進局部血流及分支血流速度的增加，繼而改善眼部血液微循環(huán)，促進視神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究中，兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療PACG的安全性較高。但本研究存在樣本量較少、術(shù)后隨訪時間短(僅6個月)等不足，因此治療的遠(yuǎn)期療效尚不明確，仍需大樣本、多中心、長期隨訪研究的驗證。

綜上所述，超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)及復(fù)方樟柳堿治療PACG可有效控制眼壓，改善眼部血流灌注，促進受損視神經(jīng)恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于患者視野及視力的恢復(fù)。