陳紅梅，陳友瓊，蘭建軍，徐大文，楊超，劉玉勇，文鴻

冠心病多發(fā)于中老年人群，常因冠狀動(dòng)脈狹窄所導(dǎo)致，是造成心力衰竭的主要原因，對患者生命安全帶來嚴(yán)重威脅[1-2]。相關(guān)研究認(rèn)為不同年齡的冠心病患者臨床表現(xiàn)具有明顯差異[3]。目前，臨床上治療冠心病主要手段為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)，根據(jù)手術(shù)入路分為經(jīng)股動(dòng)脈入路和經(jīng)橈動(dòng)脈入路[4]。在冠心病患者治療中，PCI入路選擇具有重要意義，兩者比較，橈動(dòng)脈具有明顯優(yōu)勢，在于其位置表淺及鄰近無重要組織器官，以及細(xì)小容易被壓閉[5-6]。相關(guān)研究顯示，針對冠心病進(jìn)行抗血小板藥物治療，是保證治療效果的關(guān)鍵[7]。本研究選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療冠心病患者，觀察對患者心功能、血管內(nèi)皮功能、冠狀動(dòng)脈再狹窄的改善作用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月—2020年6月四川省攀枝花市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科診治冠心病患者104例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組52例。對照組男24例，女28例，年齡52～74(62.8±8.4)歲；合并癥：高血壓5例，糖尿病4例；吸煙史5例，具有家族遺傳史6例；ST段抬高型心肌梗死18例，非ST段抬高型心肌梗死22例，不穩(wěn)定型心絞痛12例。觀察組男25例，女27例，年齡53～74(63.5±7.8)歲；合并癥：高血壓4例，糖尿病5例；吸煙史6例，具有家族遺傳史5例；ST段抬高型心肌梗死21例，非ST段抬高型心肌梗死20例，不穩(wěn)定型心絞痛11例。2組患者性別、年齡、合并癥、冠心病分型等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1) 納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均符合中華醫(yī)學(xué)會制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行本研究相關(guān)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重腦血管疾?。虎诤喜⒀合到y(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③合并過敏性疾病者；④在妊娠期及哺乳期者；⑤對本研究所使用藥物不耐受或抵抗者；⑥資料不齊全者。

1.3 治療方法 2組冠心病患者均經(jīng)橈動(dòng)脈入路行PCI術(shù)。對照組患者在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)治療，抗凝、調(diào)節(jié)血脂等；同時(shí)皮下注射低分子肝素鈣，每天2次，每次間隔12 h，在術(shù)前12 h停用。觀察組患者在鞘管拔出6 h后，在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板療法，硫酸氫氯吡格雷片(信立泰藥業(yè)公司) 75 mg/次，阿司匹林腸溶片(康力藥業(yè)公司)100 mg/次，均1次/d。治療60天觀察療效。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者臨床癥狀改善明顯，相關(guān)指標(biāo)改善>75%；有效：患者臨床癥狀有所改善，相關(guān)指標(biāo)改善30%～75%；無效：患者癥狀無明顯改善，甚至惡化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀測指標(biāo)與方法

1.5.1 心功能檢測：治療前后由醫(yī)院高資歷醫(yī)師以心臟彩色多普勒超聲儀(美國通用公司，型號 GE-V730)檢測患者心功能指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。

1.5.2 血管內(nèi)皮功能指標(biāo)檢測：治療前后清晨空腹抽取患者靜脈血5 ml，置于-40 ℃環(huán)境下，使用放射免疫法檢測內(nèi)皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)、血栓素B2(TXB2)。

1.5.3 凝血功能檢測：治療前后抽取患者肘靜脈血3 ml，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。

1.5.4 炎性因子檢測： 應(yīng)用酶聯(lián)免疫法檢測VEGF、IL-6及CRP水平。

1.5.5 血小板聚集率及冠狀動(dòng)脈再狹窄發(fā)生率：治療后/治療期間觀察并記錄二者的變化。血小板聚集率以普力生PRECIL型血小板檢測儀檢測。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對冠狀動(dòng)脈再狹窄進(jìn)行判定。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療效果比較 治療后，觀察組治療總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，2組患者LVEF、LVEDD、LVESD指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療60天后，2組上述指標(biāo)均顯著改善，與對照組比較，觀察組LVEF升高，LVEDD、LVESD降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01)，見表2。

表1 2組患者治療效果比較 [例(%)]

表2 2組患者治療前后LVEF、LVEDD、LVESD比較

2.3 2組治療前后血管內(nèi)皮功能比較 治療前，2組患者ET-1、NO、TXB2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療60天后，2組上述指標(biāo)均顯著改善，與對照組比較，觀察組ET-1、TXB2水平降低，NO水平升高(P均<0.01)，見表3。

表3 2組患者治療前后ET-1、NO、TXB2水平比較

2.4 2組治療前后凝血指標(biāo)比較 治療前，2組PT、TT、APTT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療60天后，觀察組上述指標(biāo)均顯著改善，對照組僅APTT顯著改善，與對照組比較，觀察組PT、TT、APTT均升高(P均<0.01)，見表4。

表4 2組患者治療前后PT、TT、APTT指標(biāo)比較

2.5 2組治療前后炎性指標(biāo)比較 治療前，2組VEGF、IL-6、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療60天后，2組上述指標(biāo)均顯著改善，與對照組比較，觀察組VEGF升高，IL-6、CRP水平降低(P均<0.01)，見表5。

表5 2組患者治療前后VEGF、IL-6、CRP水平比較

2.6 2組血小板聚集率及冠狀動(dòng)脈再狹窄發(fā)生率比較 治療后，對照組血小板聚集及冠狀動(dòng)脈再狹窄發(fā)生分別為9例(17.31%)、8例(15.38%)，高于觀察組的2例(3.85%)、2例(3.85%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2/P=4.981/0.025、3.983/0.045)。

3 討 論

冠心病作為臨床上較為常見的一種心血管疾病，常見癥狀為胸悶、心前區(qū)壓榨性疼痛及悶痛[9]。當(dāng)病情發(fā)展嚴(yán)重時(shí)，患者病死率將明顯增加。冠心病屬于多發(fā)病，主要原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣發(fā)生硬化及狹窄或者出現(xiàn)阻塞，引起心肌血流量減少及心肌細(xì)胞供氧不足[10]。選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI能夠縮小手術(shù)切口，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。但術(shù)后易造成血栓的形成，冠狀動(dòng)脈再狹窄發(fā)生率升高。相關(guān)研究顯示，PCI術(shù)后支架內(nèi)出現(xiàn)血栓的主要原因?yàn)榭寡“逯委熚催_(dá)到理想效果，或過早的中斷雙聯(lián)抗血小板治療[11]。因此，在PCI術(shù)后，進(jìn)行抗血小板治療較為重要，能夠預(yù)防血栓形成的同時(shí)，做到改善預(yù)后[12]。在雙聯(lián)抗血小板治療中選擇阿司匹林與氯吡格雷為主要藥物治療。其中阿司匹林作為具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物，也是最早抗血小板聚集的藥物，而氯吡格雷對凝血酶原活性產(chǎn)生抑制，能夠調(diào)節(jié)血小板聚集[13]。

在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中，心功能也會隨著發(fā)生變化。其中，出現(xiàn)病變動(dòng)脈纖維化為主要特點(diǎn)，能夠?qū)π呐K的正常泵血功能產(chǎn)生影響，嚴(yán)重導(dǎo)致不良預(yù)后的發(fā)生[14]。相關(guān)研究顯示，在冠心病心絞痛發(fā)作過程中，心功能監(jiān)測是對患者病情進(jìn)行分析及判斷的一項(xiàng)重要的參考指標(biāo)[15]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板對冠心病患者進(jìn)行治療，LVEF上升，LVEDD、LVESD降低，相比單獨(dú)行經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI，效果較為顯著，二者聯(lián)合能夠更好地改善冠心病患者心功能情況。

內(nèi)皮功能障礙是心血管疾病發(fā)病的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中包括內(nèi)皮出現(xiàn)損傷、內(nèi)皮發(fā)生增厚及內(nèi)皮下斑的形成。相關(guān)研究認(rèn)為，在冠狀動(dòng)脈硬化及狹窄的發(fā)生發(fā)展中，內(nèi)皮功能變化具有重要作用，當(dāng)血管內(nèi)皮出現(xiàn)損傷時(shí)，屏障功能也會隨著出現(xiàn)異常，導(dǎo)致大量脂質(zhì)、膽固醇及單核吞噬細(xì)胞出現(xiàn)在血管壁內(nèi)，誘導(dǎo)炎性反應(yīng)，致使冠心病的出現(xiàn)[16]。ET-1、TXB2、NO水平在內(nèi)皮細(xì)胞中均會產(chǎn)生明顯變化，NO能夠舒張血管，對血小板的聚集、黏附產(chǎn)生抑制，從而降低血栓的形成[17]。ET-1則引發(fā)血管收縮，對平滑肌細(xì)胞的增殖具有促進(jìn)作用。TXB2能夠引起血小板的聚集，產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化。本研究結(jié)果顯示，單獨(dú)行經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI與經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板對冠心病患者進(jìn)行治療，ET-1、TXB2水平均下降，NO水平均上升，但與雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合效果更為顯著，說明行經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI能夠減輕冠心病患者內(nèi)皮損傷，降低血栓的形成，且二者聯(lián)合作用明顯。

在冠心病患者中均有不良心血管事件的發(fā)生，其中血栓的形成是導(dǎo)致出現(xiàn)心血管事件發(fā)生的主要原因。術(shù)后患者血栓的發(fā)生率增加，將會導(dǎo)致一系列不良情況的發(fā)生，降低治療效果的同時(shí)，還會危及患者生命。PCI術(shù)后進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療，能夠改善患者高凝狀態(tài)，穩(wěn)定毛細(xì)血管壁的通透性，對凝血功能產(chǎn)生抑制。相關(guān)研究認(rèn)為，在血栓出現(xiàn)的過程中，凝血功能發(fā)生異常在其中有著一定的相關(guān)性[18]。PT、APTT作為外源性及內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩查指標(biāo)，患者發(fā)生血栓時(shí)及發(fā)生血栓前均會顯著降低，當(dāng)患者出現(xiàn)高凝狀態(tài)時(shí)，TT將會明顯降低，而單獨(dú)行經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI術(shù)取得效果較不理想。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板對冠心病患者進(jìn)行治療，PT、TT、APTT指標(biāo)均改善，說明二者聯(lián)合能夠改善患者高凝狀態(tài)，抑制凝血功能。

VEGF是血管內(nèi)皮細(xì)胞中有絲分裂的生長因子，使血管通透性增加。相關(guān)研究顯示，通過檢測VEGF水平，能夠評估心肌缺血程度，同時(shí)與冠狀動(dòng)脈病變程度具有密切聯(lián)系[19]。當(dāng)冠心病患者出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，大量炎性因子釋放，IL-6、CRP等水平明顯升高，其中CRP在介導(dǎo)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的形成過程中均有參與[20]。本研究結(jié)果顯示，單獨(dú)行經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI與經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板對冠心病患者進(jìn)行治療，VEGF水平均上升，IL-6、CRP水平均下降，相比單獨(dú)行經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI術(shù)治療，二者聯(lián)合能夠顯著改善患者心肌缺血程度，降低炎性反應(yīng)。

綜上所述，經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板對冠心病患者進(jìn)行治療，能夠顯著改善患者心功能，顯著降低炎性反應(yīng)，減少內(nèi)皮損傷，有效降低冠心病患者血栓形成及冠狀動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生，抑制凝血功能情況，改善患者高凝狀態(tài)及心肌缺血程度，從而改善患者病情，取得良好效果。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

陳紅梅、陳友瓊：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，論文撰寫；蘭建軍：提出研究思路，課題設(shè)計(jì)，分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；徐大文、楊超：實(shí)施研究過程，資料收集整理，論文修改；劉玉勇、文鴻：實(shí)施研究過程，資料收集整理