宮玉霞，張德龍，王世鋒，李智，孫偉，孫旻

冠心病(coronary heart disease，CHD)伴代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)可導(dǎo)致腎、心、腦血管功能受到損害，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，危害性極大[1]。研究表明，雙酚A(BPA)、非對(duì)稱性二甲基精氨酸(ADMA)、內(nèi)臟脂肪素(visfatin)能對(duì)機(jī)體消耗量、內(nèi)分泌、炎性反應(yīng)、食欲、免疫等機(jī)制進(jìn)行調(diào)節(jié)，影響內(nèi)皮功能、脂肪細(xì)胞生成，促進(jìn)脂代謝紊亂[2-3]。此外，Toll樣受體4(TLR4)、核因子-κB(NF-κB)對(duì)血管炎性反應(yīng)有調(diào)節(jié)作用，一旦激活TLR4/NF-κB信號(hào)途徑，則可引起炎性因子釋放和代謝紊亂，進(jìn)而介導(dǎo)心血管病發(fā)生與發(fā)展[4]。他汀類藥物在CHD并MS治療中應(yīng)用廣泛，但療效欠佳[5]。近年來(lái)，中藥在心血管病治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。研究表明，銀杏葉片具有降脂、止痛、活血、化瘀等功效，能改善血脂紊亂狀態(tài)，對(duì)血管內(nèi)皮有保護(hù)作用[6]，但其作用機(jī)制尚未完全明確。本研究觀察銀杏葉片聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)CHD伴MS患者BPA、ADMA、visfatin水平及TLR4/NF-κB信號(hào)通路的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月—2020年3月大連市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科診治CHD伴MS患者100例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組與對(duì)照組，各50例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：CHD診斷參照《臨床冠心病診斷與治療指南》[7]，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果提示，至少1支冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%。MS診斷參照“中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)關(guān)于代謝綜合征的建議”[8]。①體質(zhì)量指數(shù)≥25.0 kg/m2，即超重或肥胖；②舒張壓≥90 mmHg，收縮壓≥140 mmHg；③血脂處于紊亂狀態(tài)，總膽固醇(TC)≥1.70 mmol/L，女性高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.30 mmol/L，男性<1.04 mmol/L；④高血糖，餐后2 h血糖≥7.80 mmol/L，或空腹血糖≥6.10 mmol/L。上述4項(xiàng)中滿足3項(xiàng)即可確診為MS。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：①心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；②符合CHD、MS診斷標(biāo)準(zhǔn)；③臨床資料完整；④認(rèn)知功能良好，意識(shí)清醒。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重?fù)p害者；②有精神病史者；③過(guò)敏體質(zhì)者；④惡性腫瘤者；⑤血液系統(tǒng)病者；⑥妊娠期、哺乳期女性；⑦近3個(gè)月使用過(guò)調(diào)血脂藥物者。

表1 2組患者臨床資料比較 [例(%)]

1.3 治療方法 2組均給予常規(guī)生活干預(yù)，包括控制體質(zhì)量、戒煙、戒酒、適度運(yùn)動(dòng)、合理飲食等。在此基礎(chǔ)上， 對(duì)照組采用二甲雙胍緩釋片(中美上海施貴寶制藥有限公司)0.25 g口服，2次/d，之后根據(jù)病情調(diào)整劑量，每日最大劑量不能超過(guò)3 g；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司)10 mg口服，每晚1次。觀察組采用銀杏葉片(?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰?19.2 mg口服，3次/d；阿托伐他汀給藥方法同上。療程均3個(gè)月。

1.4 短期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]顯效，心電圖檢查基本正常，心絞痛持續(xù)時(shí)間至少縮短50%，發(fā)作次數(shù)減少至少達(dá)80%，代謝指標(biāo)基本正常；有效，心電圖檢查、代謝指標(biāo)結(jié)果均提示好轉(zhuǎn)，但未達(dá)正常范圍；無(wú)效，心電圖表現(xiàn)、代謝指標(biāo)無(wú)改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)與方法

1.5.1 心功能檢測(cè)：于治療前、治療3個(gè)月后行超聲心動(dòng)圖檢查，儀器為彩色多普勒超聲儀(DW-T6型，江蘇大為醫(yī)療有限公司生產(chǎn))，探頭頻率為3～5 MHz，患者取仰臥位，以橫位四腔心切面進(jìn)行探查，測(cè)定2組左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、心臟指數(shù)(CI)、心輸出量(CO)。

1.5.2 血脂指標(biāo)檢測(cè)：于治療前、治療3個(gè)月后清晨空腹采集患者肘靜脈血3 ml，離心獲得血清，存放于低溫冰箱待測(cè)。經(jīng)全自動(dòng)生化分析儀(U-8020型，深圳邁瑞醫(yī)療有限公司生產(chǎn))測(cè)定TG、TC、LDL-C、HDL-C。

1.5.3 血清BPA、ADMA、visfatin及TLR4 mRNA、NF-κB mRNA水平測(cè)定：(1)雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清BPA、ADMA、visfatin水平，試劑盒均由廈門侖昌碩生物公司提供。(2)實(shí)時(shí)熒光聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)法(PCR)測(cè)定TLR4 mRNA、NF-κB mRNA水平，總RNA提取試劑盒由北京索萊寶科技有限公司提供。在測(cè)定RNA純度和濃度合格后行反轉(zhuǎn)錄，合成第一鏈cDNA。將GAPDH設(shè)定為內(nèi)參基因。引物序列：(1)TLR4：上游序列為5’-CCATCGTTTGGTTCTGGGAGA-3’，下游序列為5’-ACAACAATCACCTTTCGGCTTT-3’；(2)NF-κB：上游序列為5’-TTGCTGGTCCCACATAGTTG-3’，下游序列為5’-ATGTATGTGAAGGCCCATCC-3’；(3)GAPDH上游序列為5’-CGCTCTCTGCTCCTGTT-3’，下游序列為5’-CCATGGTGTCTGAGCGATGT-3’。PCR反應(yīng)條件：94℃ 預(yù)變性5 min，94℃ 變性30 s、55℃ 退火30 s、72℃ 延伸50 s，45個(gè)循環(huán)；72℃延伸 7 min，設(shè)置3個(gè)復(fù)孔。行瓊脂糖凝膠電泳，目的基因相對(duì)表達(dá)量經(jīng)2-△△Ct計(jì)算。

1.5.4 胰島素抵抗分析[10]：利用HOMA-IR反映患者的胰島素抵抗情況，HOMA-IR=(空腹血糖×空腹胰島素)/22.5，≥2.68判定為有胰島素抵抗。

1.5.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄2組消化道反應(yīng)、皮疹、頭暈等發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組短期療效比較 觀察組總有效率為90.00%(45/50)，高于對(duì)照組的74.00%(37/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者短期療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后心功能比較 治療前2組心功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組LVEF、CI、CO較治療前升高，LVEDD、LVESD降低，且觀察組升高/降低較對(duì)照組更明顯(P<0.01或<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 2組治療前后血脂指標(biāo)、HOMA-IR比較 治療前2組各血脂指標(biāo)、HOMA-IR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組TC、TG、LDL-C、HOMA-IR均低于治療前，HDL-C高于治療前，且觀察組降低/升高幅度大于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表4。

2.4 2組治療前后血清BPA、ADMA、visfatin及TLR4 mRNA、NF-κB mRNA水平比較 治療前2組各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組血清BPA、ADMA、visfatin及TLR4 mRNA、NF-κB mRNA水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表5。

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.614，P=0.433)，見(jiàn)表6。

表3 2組患者治療前后心功能比較

表4 2組患者治療前后血脂指標(biāo)、HOMA-IR比較

表5 2組患者治療前后血清BPA、ADMA、visfatin及TLR4 mRNA、NF-κB mRNA比較

表6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

CHD患者M(jìn)S發(fā)生與環(huán)境因素、遺傳因素等有關(guān)，包括中心性肥胖、糖代謝異常、胰島素抵抗等[11]。研究發(fā)現(xiàn)，與單個(gè)代謝病患者比較，患者合并MS的種類數(shù)量越多，冠狀動(dòng)脈病變程度越重[12]。既往針對(duì)CHD伴MS患者大多采用西藥治療，如他汀類藥物對(duì)血脂有良好調(diào)節(jié)作用，且可對(duì)血管炎性反應(yīng)進(jìn)行抑制，可使血小板聚集減少，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而有研究指出，單純給予西藥治療，對(duì)這類疾病的改善作用非常有限，部分患者經(jīng)治療后，代謝紊亂等表現(xiàn)并未得到糾正[13]。目前，中藥在調(diào)節(jié)血脂、改善代謝等方面體現(xiàn)出較多優(yōu)勢(shì)，如不良反應(yīng)小、療效可靠等，故臨床可考慮針對(duì)CHD伴MS患者予以中藥治療。據(jù)研究提示，銀杏具有養(yǎng)心、補(bǔ)氣、滋陰養(yǎng)腎功效，可通脈止痛、活血化瘀，在脂代謝紊亂、冠心病中適用[14]。

本結(jié)果顯示，銀杏葉片聯(lián)合阿托伐他汀能提升總體療效，且患者的心功能改善更顯著。銀杏葉提取物包含多種生物活性物質(zhì)(如萜內(nèi)酯、聚戊烯醇、黃酮等)，能將機(jī)體內(nèi)氧自由基清除，減輕氧化應(yīng)激，對(duì)細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化有抑制作用，且能減輕炎性反應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)組織、內(nèi)皮細(xì)胞，這可能是其保護(hù)心功能的機(jī)制之一[15]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，銀杏內(nèi)酯類化合物可通過(guò)其抗氧自由基的作用，對(duì)心肌組織進(jìn)行保護(hù)，達(dá)到保護(hù)心功能的目的[16]，這與本研究結(jié)論基本一致，均提示該類藥物能改善心功能。此外，本結(jié)果發(fā)現(xiàn)銀杏葉片聯(lián)合阿托伐他汀能進(jìn)一步改善患者的血脂指標(biāo)。血脂紊亂與“痰濁”密切相關(guān)，銀杏葉則具有化痰、解瘀作用。銀杏葉降脂機(jī)制可能在于其內(nèi)含多種銀杏內(nèi)酯類分子，這些分子能與TG、TC等結(jié)合并生成結(jié)合體，使其含量下降，進(jìn)而達(dá)到降脂目的[17]。胰島素抵抗在MS患者中非常常見(jiàn)，當(dāng)出現(xiàn)胰島素抵抗后，可下調(diào)脂蛋白酶活性，降低TG清除率，此外胰島素抵抗后游離脂肪酸合成葡萄糖途徑受阻，導(dǎo)致該物質(zhì)大量累積，從而上調(diào)TG、LDL-C水平，引起血脂紊亂[18]。黃超等[19]也發(fā)現(xiàn)，銀杏葉提取物具有調(diào)節(jié)血脂功能，能糾正高血脂狀態(tài)，但其僅分析了TG、TC的變化。而本研究不僅分析了TG、TC變化情況，還對(duì)LDL-C、HDL-C水平變化進(jìn)行觀察，進(jìn)一步證實(shí)銀杏葉片對(duì)血脂調(diào)節(jié)的可靠性。本結(jié)果顯示，銀杏葉片聯(lián)合阿托伐他汀能進(jìn)一步降低HOMA-IR，表明該方案可更有效地減輕胰島素抵抗。原因可能為銀杏葉具有降脂作用，可使血管內(nèi)皮功能改善，促進(jìn)小動(dòng)脈擴(kuò)張，改善骨骼肌血液循環(huán)，使脂聯(lián)素水平提升，從而提高機(jī)體對(duì)胰島素敏感性，改善胰島素抵抗[20]。

近年研究發(fā)現(xiàn)，BPA與MS發(fā)病密切相關(guān)，其可導(dǎo)致脂肪細(xì)胞分泌功能受損，引起肥胖，進(jìn)一步使脂質(zhì)代謝處于紊亂狀態(tài)，增加MS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]。另有研究證實(shí)，ADMA、visfatin參與了CHD、MS進(jìn)展過(guò)程[22-23]。ADMA對(duì)一氧化氮生成、釋放有抑制作用，可影響血管舒張功能與內(nèi)皮細(xì)胞游動(dòng)性，不利于修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞功能[24]。visfatin經(jīng)脂肪因子分泌，其對(duì)血管重構(gòu)有抑制作用，可促進(jìn)不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成[25]。本結(jié)果顯示，銀杏葉片聯(lián)合阿托伐他汀能下調(diào)CHD伴MS患者的血清BPA、ADMA、visfatin水平?？赡軝C(jī)制為銀杏葉片內(nèi)含銀杏內(nèi)酯、銀杏黃酮苷、白果內(nèi)酯等物質(zhì)，上述物質(zhì)均能促進(jìn)氧自由基清除，減輕細(xì)胞膜受損程度，改善心肌功能，對(duì)血管內(nèi)皮具有保護(hù)作用[26]。因此可有效改善局部微循環(huán)，抗動(dòng)脈粥樣硬化，糾正脂代謝紊亂，從而下調(diào)血清BPA、ADMA、visfatin水平。

研究表明，TLR4也參與了CHD動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，其與白介素-1(IL-1)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程相似，能促進(jìn)促炎因子釋放，導(dǎo)致血管功能受損、冠狀動(dòng)脈病變程度加重，且該過(guò)程與NF-κB激活密切相關(guān)[27]。NF-κB可增加腫瘤壞死因子-α(TNF-α)釋放量，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損，并誘發(fā)血栓，致動(dòng)脈粥樣硬化形成[28]。本結(jié)果提示，銀杏葉片聯(lián)合阿托伐他汀能進(jìn)一步下調(diào)TLR4 mRNA、NF-κB mRNA的表達(dá)量，改善患者病情。研究指出，銀杏葉內(nèi)含雙黃酮，該物質(zhì)具有較強(qiáng)的抗炎特性，能抑制炎性因子釋放[29]，故推測(cè)銀杏葉能通過(guò)雙黃酮發(fā)揮抗炎特性，抑制炎性反應(yīng)進(jìn)展，減輕血管功能受損及冠狀動(dòng)脈病變程度，從而抑制血清TLR4與NF-κB表達(dá)阻斷，TLR4/NF-κB信號(hào)通路激活途徑，達(dá)到治療目的。王富彪等[30]發(fā)現(xiàn)，銀杏葉膠囊能減輕冠心病心絞痛患者的氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)，但缺乏對(duì)TLR4/NF-κB信號(hào)通路的探討。而本研究發(fā)現(xiàn)銀杏葉片可能通過(guò)其自身的抗炎作用，阻斷TLR4/NF-κB信號(hào)通路激活路徑，從而改善CHD伴MS患者病情。本研究顯示，2組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示銀杏葉片的用藥風(fēng)險(xiǎn)小，安全穩(wěn)定。

綜上，銀杏葉片聯(lián)合阿托伐他汀能進(jìn)一步改善CHD伴MS患者的心功能與血脂指標(biāo)，減輕胰島素抵抗，其可能通過(guò)下調(diào)血清BPA、ADMA、visfatin水平及阻斷TLR4/NF-κB信號(hào)通路激活途徑，提高治療有效率。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

宮玉霞：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫；張德龍、王世鋒：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理，論文修改；李智、孫偉：進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析；孫旻：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核