宮玉霞,張德龍,王世鋒,李智,孫偉,孫旻
冠心病(coronary heart disease,CHD)伴代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)可導(dǎo)致腎、心、腦血管功能受到損害,增加死亡風(fēng)險,危害性極大[1]。研究表明,雙酚A(BPA)、非對稱性二甲基精氨酸(ADMA)、內(nèi)臟脂肪素(visfatin)能對機(jī)體消耗量、內(nèi)分泌、炎性反應(yīng)、食欲、免疫等機(jī)制進(jìn)行調(diào)節(jié),影響內(nèi)皮功能、脂肪細(xì)胞生成,促進(jìn)脂代謝紊亂[2-3]。此外,Toll樣受體4(TLR4)、核因子-κB(NF-κB)對血管炎性反應(yīng)有調(diào)節(jié)作用,一旦激活TLR4/NF-κB信號途徑,則可引起炎性因子釋放和代謝紊亂,進(jìn)而介導(dǎo)心血管病發(fā)生與發(fā)展[4]。他汀類藥物在CHD并MS治療中應(yīng)用廣泛,但療效欠佳[5]。近年來,中藥在心血管病治療中應(yīng)用越來越廣泛。研究表明,銀杏葉片具有降脂、止痛、活血、化瘀等功效,能改善血脂紊亂狀態(tài),對血管內(nèi)皮有保護(hù)作用[6],但其作用機(jī)制尚未完全明確。本研究觀察銀杏葉片聯(lián)合阿托伐他汀對CHD伴MS患者BPA、ADMA、visfatin水平及TLR4/NF-κB信號通路的影響,報道如下。
1.1 臨床資料 選取2018年3月—2020年3月大連市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科診治CHD伴MS患者100例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組與對照組,各50例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn),患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。
1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1) 診斷標(biāo)準(zhǔn):CHD診斷參照《臨床冠心病診斷與治療指南》[7],冠狀動脈造影結(jié)果提示,至少1支冠狀動脈狹窄程度≥50%。MS診斷參照“中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會關(guān)于代謝綜合征的建議”[8]。①體質(zhì)量指數(shù)≥25.0 kg/m2,即超重或肥胖;②舒張壓≥90 mmHg,收縮壓≥140 mmHg;③血脂處于紊亂狀態(tài),總膽固醇(TC)≥1.70 mmol/L,女性高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.30 mmol/L,男性<1.04 mmol/L;④高血糖,餐后2 h血糖≥7.80 mmol/L,或空腹血糖≥6.10 mmol/L。上述4項中滿足3項即可確診為MS。(2)納入標(biāo)準(zhǔn):①心功能分級Ⅱ~Ⅳ級;②符合CHD、MS診斷標(biāo)準(zhǔn);③臨床資料完整;④認(rèn)知功能良好,意識清醒。(3)排除標(biāo)準(zhǔn):①肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重?fù)p害者;②有精神病史者;③過敏體質(zhì)者;④惡性腫瘤者;⑤血液系統(tǒng)病者;⑥妊娠期、哺乳期女性;⑦近3個月使用過調(diào)血脂藥物者。
表1 2組患者臨床資料比較 [例(%)]
1.3 治療方法 2組均給予常規(guī)生活干預(yù),包括控制體質(zhì)量、戒煙、戒酒、適度運(yùn)動、合理飲食等。在此基礎(chǔ)上, 對照組采用二甲雙胍緩釋片(中美上海施貴寶制藥有限公司)0.25 g口服,2次/d,之后根據(jù)病情調(diào)整劑量,每日最大劑量不能超過3 g;阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司)10 mg口服,每晚1次。觀察組采用銀杏葉片(??谄媪χ扑幑煞萦邢薰?19.2 mg口服,3次/d;阿托伐他汀給藥方法同上。療程均3個月。
1.4 短期療效評價標(biāo)準(zhǔn)[9]顯效,心電圖檢查基本正常,心絞痛持續(xù)時間至少縮短50%,發(fā)作次數(shù)減少至少達(dá)80%,代謝指標(biāo)基本正常;有效,心電圖檢查、代謝指標(biāo)結(jié)果均提示好轉(zhuǎn),但未達(dá)正常范圍;無效,心電圖表現(xiàn)、代謝指標(biāo)無改善。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。
1.5 觀察指標(biāo)與方法
1.5.1 心功能檢測:于治療前、治療3個月后行超聲心動圖檢查,儀器為彩色多普勒超聲儀(DW-T6型,江蘇大為醫(yī)療有限公司生產(chǎn)),探頭頻率為3~5 MHz,患者取仰臥位,以橫位四腔心切面進(jìn)行探查,測定2組左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、心臟指數(shù)(CI)、心輸出量(CO)。
1.5.2 血脂指標(biāo)檢測:于治療前、治療3個月后清晨空腹采集患者肘靜脈血3 ml,離心獲得血清,存放于低溫冰箱待測。經(jīng)全自動生化分析儀(U-8020型,深圳邁瑞醫(yī)療有限公司生產(chǎn))測定TG、TC、LDL-C、HDL-C。
1.5.3 血清BPA、ADMA、visfatin及TLR4 mRNA、NF-κB mRNA水平測定:(1)雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定血清BPA、ADMA、visfatin水平,試劑盒均由廈門侖昌碩生物公司提供。(2)實時熒光聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)法(PCR)測定TLR4 mRNA、NF-κB mRNA水平,總RNA提取試劑盒由北京索萊寶科技有限公司提供。在測定RNA純度和濃度合格后行反轉(zhuǎn)錄,合成第一鏈cDNA。將GAPDH設(shè)定為內(nèi)參基因。引物序列:(1)TLR4:上游序列為5’-CCATCGTTTGGTTCTGGGAGA-3’,下游序列為5’-ACAACAATCACCTTTCGGCTTT-3’;(2)NF-κB:上游序列為5’-TTGCTGGTCCCACATAGTTG-3’,下游序列為5’-ATGTATGTGAAGGCCCATCC-3’;(3)GAPDH上游序列為5’-CGCTCTCTGCTCCTGTT-3’,下游序列為5’-CCATGGTGTCTGAGCGATGT-3’。PCR反應(yīng)條件:94℃ 預(yù)變性5 min,94℃ 變性30 s、55℃ 退火30 s、72℃ 延伸50 s,45個循環(huán);72℃延伸 7 min,設(shè)置3個復(fù)孔。行瓊脂糖凝膠電泳,目的基因相對表達(dá)量經(jīng)2-△△Ct計算。
1.5.4 胰島素抵抗分析[10]:利用HOMA-IR反映患者的胰島素抵抗情況,HOMA-IR=(空腹血糖×空腹胰島素)/22.5,≥2.68判定為有胰島素抵抗。
1.5.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況:記錄2組消化道反應(yīng)、皮疹、頭暈等發(fā)生情況。
2.1 2組短期療效比較 觀察組總有效率為90.00%(45/50),高于對照組的74.00%(37/50),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 2組患者短期療效比較 [例(%)]
2.2 2組治療前后心功能比較 治療前2組心功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組LVEF、CI、CO較治療前升高,LVEDD、LVESD降低,且觀察組升高/降低較對照組更明顯(P<0.01或<0.05),見表3。
2.3 2組治療前后血脂指標(biāo)、HOMA-IR比較 治療前2組各血脂指標(biāo)、HOMA-IR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組TC、TG、LDL-C、HOMA-IR均低于治療前,HDL-C高于治療前,且觀察組降低/升高幅度大于對照組(P<0.01),見表4。
2.4 2組治療前后血清BPA、ADMA、visfatin及TLR4 mRNA、NF-κB mRNA水平比較 治療前2組各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組血清BPA、ADMA、visfatin及TLR4 mRNA、NF-κB mRNA水平均低于治療前,且觀察組低于對照組(P<0.01),見表5。
2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.614,P=0.433),見表6。
表3 2組患者治療前后心功能比較
表4 2組患者治療前后血脂指標(biāo)、HOMA-IR比較
表5 2組患者治療前后血清BPA、ADMA、visfatin及TLR4 mRNA、NF-κB mRNA比較
表6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]
CHD患者M(jìn)S發(fā)生與環(huán)境因素、遺傳因素等有關(guān),包括中心性肥胖、糖代謝異常、胰島素抵抗等[11]。研究發(fā)現(xiàn),與單個代謝病患者比較,患者合并MS的種類數(shù)量越多,冠狀動脈病變程度越重[12]。既往針對CHD伴MS患者大多采用西藥治療,如他汀類藥物對血脂有良好調(diào)節(jié)作用,且可對血管炎性反應(yīng)進(jìn)行抑制,可使血小板聚集減少,減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。然而有研究指出,單純給予西藥治療,對這類疾病的改善作用非常有限,部分患者經(jīng)治療后,代謝紊亂等表現(xiàn)并未得到糾正[13]。目前,中藥在調(diào)節(jié)血脂、改善代謝等方面體現(xiàn)出較多優(yōu)勢,如不良反應(yīng)小、療效可靠等,故臨床可考慮針對CHD伴MS患者予以中藥治療。據(jù)研究提示,銀杏具有養(yǎng)心、補(bǔ)氣、滋陰養(yǎng)腎功效,可通脈止痛、活血化瘀,在脂代謝紊亂、冠心病中適用[14]。
本結(jié)果顯示,銀杏葉片聯(lián)合阿托伐他汀能提升總體療效,且患者的心功能改善更顯著。銀杏葉提取物包含多種生物活性物質(zhì)(如萜內(nèi)酯、聚戊烯醇、黃酮等),能將機(jī)體內(nèi)氧自由基清除,減輕氧化應(yīng)激,對細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化有抑制作用,且能減輕炎性反應(yīng),保護(hù)神經(jīng)組織、內(nèi)皮細(xì)胞,這可能是其保護(hù)心功能的機(jī)制之一[15]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),銀杏內(nèi)酯類化合物可通過其抗氧自由基的作用,對心肌組織進(jìn)行保護(hù),達(dá)到保護(hù)心功能的目的[16],這與本研究結(jié)論基本一致,均提示該類藥物能改善心功能。此外,本結(jié)果發(fā)現(xiàn)銀杏葉片聯(lián)合阿托伐他汀能進(jìn)一步改善患者的血脂指標(biāo)。血脂紊亂與“痰濁”密切相關(guān),銀杏葉則具有化痰、解瘀作用。銀杏葉降脂機(jī)制可能在于其內(nèi)含多種銀杏內(nèi)酯類分子,這些分子能與TG、TC等結(jié)合并生成結(jié)合體,使其含量下降,進(jìn)而達(dá)到降脂目的[17]。胰島素抵抗在MS患者中非常常見,當(dāng)出現(xiàn)胰島素抵抗后,可下調(diào)脂蛋白酶活性,降低TG清除率,此外胰島素抵抗后游離脂肪酸合成葡萄糖途徑受阻,導(dǎo)致該物質(zhì)大量累積,從而上調(diào)TG、LDL-C水平,引起血脂紊亂[18]。黃超等[19]也發(fā)現(xiàn),銀杏葉提取物具有調(diào)節(jié)血脂功能,能糾正高血脂狀態(tài),但其僅分析了TG、TC的變化。而本研究不僅分析了TG、TC變化情況,還對LDL-C、HDL-C水平變化進(jìn)行觀察,進(jìn)一步證實銀杏葉片對血脂調(diào)節(jié)的可靠性。本結(jié)果顯示,銀杏葉片聯(lián)合阿托伐他汀能進(jìn)一步降低HOMA-IR,表明該方案可更有效地減輕胰島素抵抗。原因可能為銀杏葉具有降脂作用,可使血管內(nèi)皮功能改善,促進(jìn)小動脈擴(kuò)張,改善骨骼肌血液循環(huán),使脂聯(lián)素水平提升,從而提高機(jī)體對胰島素敏感性,改善胰島素抵抗[20]。
近年研究發(fā)現(xiàn),BPA與MS發(fā)病密切相關(guān),其可導(dǎo)致脂肪細(xì)胞分泌功能受損,引起肥胖,進(jìn)一步使脂質(zhì)代謝處于紊亂狀態(tài),增加MS發(fā)生風(fēng)險[21]。另有研究證實,ADMA、visfatin參與了CHD、MS進(jìn)展過程[22-23]。ADMA對一氧化氮生成、釋放有抑制作用,可影響血管舒張功能與內(nèi)皮細(xì)胞游動性,不利于修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞功能[24]。visfatin經(jīng)脂肪因子分泌,其對血管重構(gòu)有抑制作用,可促進(jìn)不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊形成[25]。本結(jié)果顯示,銀杏葉片聯(lián)合阿托伐他汀能下調(diào)CHD伴MS患者的血清BPA、ADMA、visfatin水平??赡軝C(jī)制為銀杏葉片內(nèi)含銀杏內(nèi)酯、銀杏黃酮苷、白果內(nèi)酯等物質(zhì),上述物質(zhì)均能促進(jìn)氧自由基清除,減輕細(xì)胞膜受損程度,改善心肌功能,對血管內(nèi)皮具有保護(hù)作用[26]。因此可有效改善局部微循環(huán),抗動脈粥樣硬化,糾正脂代謝紊亂,從而下調(diào)血清BPA、ADMA、visfatin水平。
研究表明,TLR4也參與了CHD動脈粥樣硬化進(jìn)展,其與白介素-1(IL-1)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過程相似,能促進(jìn)促炎因子釋放,導(dǎo)致血管功能受損、冠狀動脈病變程度加重,且該過程與NF-κB激活密切相關(guān)[27]。NF-κB可增加腫瘤壞死因子-α(TNF-α)釋放量,導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損,并誘發(fā)血栓,致動脈粥樣硬化形成[28]。本結(jié)果提示,銀杏葉片聯(lián)合阿托伐他汀能進(jìn)一步下調(diào)TLR4 mRNA、NF-κB mRNA的表達(dá)量,改善患者病情。研究指出,銀杏葉內(nèi)含雙黃酮,該物質(zhì)具有較強(qiáng)的抗炎特性,能抑制炎性因子釋放[29],故推測銀杏葉能通過雙黃酮發(fā)揮抗炎特性,抑制炎性反應(yīng)進(jìn)展,減輕血管功能受損及冠狀動脈病變程度,從而抑制血清TLR4與NF-κB表達(dá)阻斷,TLR4/NF-κB信號通路激活途徑,達(dá)到治療目的。王富彪等[30]發(fā)現(xiàn),銀杏葉膠囊能減輕冠心病心絞痛患者的氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng),但缺乏對TLR4/NF-κB信號通路的探討。而本研究發(fā)現(xiàn)銀杏葉片可能通過其自身的抗炎作用,阻斷TLR4/NF-κB信號通路激活路徑,從而改善CHD伴MS患者病情。本研究顯示,2組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示銀杏葉片的用藥風(fēng)險小,安全穩(wěn)定。
綜上,銀杏葉片聯(lián)合阿托伐他汀能進(jìn)一步改善CHD伴MS患者的心功能與血脂指標(biāo),減輕胰島素抵抗,其可能通過下調(diào)血清BPA、ADMA、visfatin水平及阻斷TLR4/NF-κB信號通路激活途徑,提高治療有效率。
利益沖突:所有作者聲明無利益沖突
作者貢獻(xiàn)聲明
宮玉霞:設(shè)計研究方案,實施研究過程,論文撰寫;張德龍、王世鋒:實施研究過程,資料搜集整理,論文修改;李智、孫偉:進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析;孫旻:提出研究思路,分析試驗數(shù)據(jù),論文審核