連亦田，朱曉陽(yáng)，張守德，田文建，代菲菲

(保定第七醫(yī)院心內(nèi)科,河北 保定 071000)

我國(guó)每年因心血管疾病死亡的病例超過(guò)350萬(wàn)，而冠心病是臨床常見的心血管疾病，尤其是合并心肌缺血者預(yù)后較差[1-2]。冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)技術(shù)作為臨床診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，可直觀地了解病變血管狹窄程度，但因X線投照角度、投照體位的局限以及參照血管誤差等因素的影響，無(wú)法用于判斷冠狀動(dòng)脈狹窄與心肌缺血的關(guān)系[4]。冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)是一種根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)\斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的方法，利用壓力導(dǎo)絲對(duì)狹窄斑塊遠(yuǎn)端和近端血流速度峰值進(jìn)行檢測(cè)，利用血流速度峰值的比值對(duì)血管功能性血供狀況進(jìn)行判斷，從而指導(dǎo)臨床治療策略的選擇，具有較好的應(yīng)用前景[5-6]?！禙FR、IVUS和光學(xué)相干斷層成像(OCT)專家共識(shí)》[7]認(rèn)為對(duì)穩(wěn)定性缺血性心臟病患者，CAG顯示左主干冠狀動(dòng)脈臨界病變的FFR>0.80為藥物治療的適應(yīng)證。本研究旨在探討CAG聯(lián)合FFR對(duì)冠心病慢性心肌缺血(chronic myocardial ischemia，CMI)患者治療策略的指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月至2018年10月保定第七醫(yī)院心內(nèi)科收治的140例CMI患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，各70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動(dòng)脈檢查發(fā)現(xiàn)血管直徑在2.25 mm以上且冠狀動(dòng)脈狹窄為50%～70%(臨界病變)；②入院時(shí)主述胸痛、胸悶等癥狀，但無(wú)持續(xù)的心房顫動(dòng)、心肌病、心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征；③可耐受檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈成像有嚴(yán)重偽影、錯(cuò)位、噪聲及鈣化斑塊；②血管直徑<2.5 mm或迂曲及無(wú)法進(jìn)行FFR檢測(cè)者；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全、心力衰竭、左心室肥厚或有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史者。本研究經(jīng)保定第七醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者均簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1CAG檢查 患者均采用Judkins法[8]進(jìn)行左、右CAG，造影前均經(jīng)冠狀動(dòng)脈予以200 μg硝酸甘油避免冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣。利用6 F造影導(dǎo)管作為參照，同時(shí)利用造影機(jī)自帶的介入放射造影儀的軟件測(cè)定擬檢測(cè)靶病變動(dòng)脈狹窄程度以及病變長(zhǎng)度。

1.2.2FFR測(cè)定 觀察組患者應(yīng)用美國(guó)圣猶達(dá)公司提供的Radi Analyzer Xpress儀測(cè)定FFR。將PressureWireTMCertus壓力導(dǎo)絲(美國(guó)圣猶達(dá)公司)小心地放置于距離靶病變遠(yuǎn)端位置至少3 cm外，完成對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力的測(cè)定，同時(shí)在6 F指引導(dǎo)管的引導(dǎo)下完成主動(dòng)脈根部或冠狀動(dòng)脈口部壓力的測(cè)量，并計(jì)算出靜息冠狀動(dòng)脈最大充血狀態(tài)下狹窄遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈主動(dòng)脈平均壓力/冠狀動(dòng)脈最大充血狀態(tài)下主動(dòng)脈平均壓值；根據(jù)冠狀動(dòng)脈位置注射腺苷三磷酸二鈉以擴(kuò)張微循環(huán)，其中左冠狀動(dòng)脈20～60 μg/次，右冠狀動(dòng)脈15～45 μg/次，經(jīng)外周肘靜脈輸注劑量為140 μg/(kg·min)，2～3 min，激發(fā)最大充血狀態(tài)完成FFR值記錄。若FFR≤0.8則認(rèn)為靶病變存在缺血，采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)解除狹窄，并確保PCI術(shù)后FFR>0.80[9]，若遇到相同冠狀動(dòng)脈存在較多病變者，則經(jīng)緩慢后撤壓力導(dǎo)絲以讀取不同病變處的FFR值。

1.2.3藥物治療 對(duì)照組患者均在PCI前予以阿司匹林腸溶片(意大利拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20170821)100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷片(賽諾菲杭州制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20170511)75 mg/d，連續(xù)口服至少5 d。未用藥者予以300 mg/d阿司匹林及300 mg/d氯吡格雷作為負(fù)荷劑量，第2天開始予以常規(guī)劑量。支架置入后繼續(xù)予以長(zhǎng)期口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d。術(shù)后堅(jiān)持服用他汀類藥物(阿托伐他汀、瑞舒伐他汀)，如果出現(xiàn)特殊情況，根據(jù)患者情況酌情采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或β受體阻滯劑對(duì)癥治療。同時(shí)對(duì)于合并高血壓的患者需要將血壓控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，并使低密度脂蛋白膽固醇較術(shù)前基礎(chǔ)值下降一半以上，合并糖尿病者嚴(yán)格控制飲食，并予以降糖藥、胰島素治療。觀察組患者FFR≤0.8的治療方案同對(duì)照組，F(xiàn)FR>0.8的患者則不采用PCI治療，采取阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類藥物治療。

1.2.4隨訪 患者均依據(jù)醫(yī)囑要求服藥，并控制冠心病危險(xiǎn)因素，術(shù)后每隔1個(gè)月開展一次臨床隨訪評(píng)估，記錄患者服藥、癥狀、主要心臟不良事件發(fā)生情況。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者的介入治療情況(包括手術(shù)時(shí)間、支架置入比例、血管直徑狹窄百分比、面積狹窄百分比、最小管腔直徑)，住院時(shí)間、住院費(fèi)用，以及兩組心臟不良事件發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、吸煙史、糖尿病史、血脂水平及病變血管數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組CMI患者一般資料比較

2.2兩組介入治療情況比較 對(duì)照組患者均采用PCI治療，觀察組根據(jù)FFR檢測(cè)結(jié)果對(duì)其中53例患者采用PCI治療，剩余17例患者的冠狀動(dòng)脈病變?yōu)闊o(wú)功能學(xué)意義的病變；觀察組支架置入比例、直徑狹窄百分比、面積狹窄百分比小于對(duì)照組，最小管腔直徑大于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組CMI患者治療情況比較

2.3兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩組CMI患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

2.4兩組心臟不良事件發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后心肌梗死、血運(yùn)重建、心絞痛及總不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組支架血栓發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組CMI患者心臟不良事件發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

血壓、主動(dòng)脈供血、血黏度的變化以及冠狀動(dòng)脈阻塞病變等均可誘發(fā)心肌缺血[10-11]，其中冠心病是目前誘發(fā)心肌缺血最主要、最常見的病因[12]。冠狀動(dòng)脈狹窄是否誘發(fā)心肌缺血是影響患者預(yù)后的重要因素[13]，若冠狀動(dòng)脈狹窄未誘發(fā)心肌缺血，則單純藥物治療預(yù)后良好；若冠狀動(dòng)脈狹窄合并心肌缺血，則單純采用藥物治療預(yù)后不佳，需經(jīng)過(guò)血運(yùn)重建才可獲得良好效果[14]，因此及早診斷冠心病狹窄患者是否合并心肌缺血并采取治療措施具有重要的臨床意義。CAG為評(píng)估心肌缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在創(chuàng)傷性、費(fèi)用高、并發(fā)癥多等不足[15-16]。FRR是臨床上常用的一種反映冠狀動(dòng)脈功能性缺血程度的生理指標(biāo)，判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的準(zhǔn)確率高，還能充分顯示特定病變血管的血流動(dòng)力學(xué)改變情況，了解心肌缺血程度，因此評(píng)估局部心肌缺血的靈敏度、特異度較高，可避免不必要的CAG檢查，減少不必要的血運(yùn)重建[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的支架置入比例、血管直徑狹窄百分比、面積狹窄百分比、最小管腔直徑明顯優(yōu)于對(duì)照組，而兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與麻新國(guó)[19]的研究結(jié)果相似，表明FFR聯(lián)合CAG用于冠心病CMI可減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，減少支架置入，縮短住院時(shí)間，且不影響手術(shù)順利進(jìn)行。雖然CAG可為冠心病介入治療提供血管的形態(tài)學(xué)變化，但無(wú)法滿足對(duì)狹窄位置的解剖特征和功能評(píng)價(jià)[20-21]。FFR則能在冠心病介入診療中幫助醫(yī)師判斷不確定性病變位置的血流動(dòng)力學(xué)情況，對(duì)需血運(yùn)重建者進(jìn)行FFR檢查可避免過(guò)度醫(yī)療對(duì)患者的影響[22]，對(duì)于多支血管病變，F(xiàn)FR檢測(cè)可明確各病灶病變程度，減少支架使用數(shù)量及治療盲目性，縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[23-24]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后心肌梗死、血運(yùn)重建、心絞痛的發(fā)生率低于對(duì)照組，證實(shí)FFR聯(lián)合CAG用于指導(dǎo)冠心病合并CMI患者的治療可降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與陳弢等[25]的研究結(jié)論一致。FFR聯(lián)合CAG的方式在臨床上可以為醫(yī)師判斷冠狀動(dòng)脈病變程度、是否需要置入支架、進(jìn)行冠心病功能性血運(yùn)重建、對(duì)介入治療即刻效果與遠(yuǎn)期預(yù)后等評(píng)價(jià)提供重要參考[26]，有利于減少支架使用數(shù)量，降低心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]。Briasoulis等[27]的薈萃分析結(jié)果顯示，與單純CAG指導(dǎo)的血運(yùn)重建相比，經(jīng)FFR指導(dǎo)進(jìn)行的血運(yùn)重建隨訪過(guò)程中心肌梗死等心臟不良事件發(fā)生率顯著降低。因此，冠心病CMI患者經(jīng)FFR指導(dǎo)選擇介入治療更具有合理性，可及時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，減少不必要的支架置入，使患者獲得較好的治療效果，并減少相關(guān)費(fèi)用，宋薈芬等[28]的研究也證實(shí)FFR可有效評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變，安全性更好。

綜上所述，F(xiàn)FR聯(lián)合CAG用于冠心病CMI患者中可明顯減少支架置入數(shù)量和醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，降低心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。