北京市疼痛治療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心癌痛專家組

癌性疼痛 (cancer pain) 是指由癌癥引起或抗癌治療所致的疼痛。癌痛常表現(xiàn)為慢性疼痛，是腫瘤常見的主要癥狀之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約1/3 接受癌癥治療的病人和超過2/3 的進(jìn)展期癌癥病人出現(xiàn)疼痛，約50%疼痛為中度至重度，其中約30%為重度疼痛。癌痛給病人造成極大的身心負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)高度重視癌痛的管理工作，2011 年衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011 年版）的通知》，啟動(dòng)了“癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建”活動(dòng)，癌痛規(guī)范化治療得到了較為廣泛的推廣。北京市疼痛治療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心癌痛專家組牽頭制訂了《北京市癌癥疼痛管理規(guī)范》（2017 年版）[1]，并根據(jù)此規(guī)范開展疼痛督導(dǎo)檢查工作，大大促進(jìn)了北京市的癌痛規(guī)范化治療工作，使更多癌痛病人得到了關(guān)心和治療。

在推廣癌痛規(guī)范化治療中，我們發(fā)現(xiàn)中成藥的使用較為普遍。西藥治療癌痛療效確切、起效快、但具有比較明顯的不良反應(yīng)。中醫(yī)藥治療疼痛歷史悠久，古方眾多，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。近年大量文獻(xiàn)報(bào)道了采用中醫(yī)藥內(nèi)服、外用、針灸等方法對癌性疼痛的治療，具有不良反應(yīng)小、使用安全、無成癮性和無戒斷性等優(yōu)勢[2]。但至今國內(nèi)外尚無如何使用中成藥規(guī)范治療癌痛方面的共識(shí)或指南。如何體現(xiàn)我國中西醫(yī)結(jié)合的治療特色，做到既發(fā)揮中醫(yī)特長，又合理使用止痛中成藥，是亟待解決的問題，也是制訂癌痛規(guī)范化治療中成藥合理使用專家共識(shí)的目的。

中醫(yī)理論對疼痛的認(rèn)識(shí)早有記載，如《內(nèi)經(jīng)》中提出“不通則痛”“不榮則痛”等。中醫(yī)治療疼痛的方法有中藥內(nèi)服、外用、針灸及中成藥靜脈注射等。為了規(guī)范中成藥在癌痛治療中的合理使用，北京市疼痛治療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心癌痛專家組撰寫了《癌痛規(guī)范化治療中成藥合理使用專家共識(shí)》。本共識(shí)分七個(gè)方面進(jìn)行介紹：中醫(yī)對疼痛的認(rèn)識(shí)、中藥在疼痛治療中的主要作用、止痛中成藥的分類與常用劑型、止痛中成藥證據(jù)分級和干預(yù)措施推薦等級、根據(jù)疼痛性質(zhì)使用中成藥、阿片類藥物便秘不良反應(yīng)的中成藥使用、疼痛規(guī)范化治療中成藥的使用注意事項(xiàng)。止痛中成藥使用時(shí)要符合國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，依據(jù)中醫(yī)理論辨證選藥，或辨病辨證結(jié)合選藥。本共識(shí)推薦依據(jù)包括：NCCN 成人癌痛指南（2020 版）、北京市癌癥疼痛治療規(guī)范（2017 版）、難治性癌痛專家共識(shí)（2017 年版）、中華人民共和國藥典（2015版）、中華人民共和國藥典·臨床用藥須知·中藥成方制劑卷（2010 版）、中醫(yī)經(jīng)典著作、臨床研究文獻(xiàn)等。證據(jù)級別劃分及推薦等級參考“WHO 天然藥物與食品應(yīng)用指南證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)”。同時(shí)，對中藥制劑開展癌痛療效臨床試驗(yàn)研究的文獻(xiàn)，按照J(rèn)ADAD 臨床試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)方法進(jìn)行質(zhì)量等級評估推薦，并加以說明。由于具有鎮(zhèn)痛作用的中成藥品種龐雜、數(shù)量繁多，本共識(shí)不能一一列舉。

一、中醫(yī)對疼痛的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)對疼痛的認(rèn)識(shí)在祖國醫(yī)學(xué)的經(jīng)典著作中有詳細(xì)的描述，如“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，…客于脈中則氣不通，故卒然而痛（《內(nèi)經(jīng)》）?！敝嗅t(yī)認(rèn)為人體內(nèi)的經(jīng)脈氣血流行不止才能使臟腑得到濡養(yǎng)而發(fā)揮正常功能。如果因六淫七情內(nèi)外諸因?qū)е職鉁?、血凝、血脈不通則會(huì)產(chǎn)生疼痛。根據(jù)疼痛的病因病機(jī)、部位的不同，其表現(xiàn)特點(diǎn)亦有不同。如“癥瘕”、“積聚”、“石瘕”、“癭瘤”、“乳巖”等病癥。又有“積者陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部”（《難經(jīng)·五十五難》），說明積塊產(chǎn)生時(shí)即可出現(xiàn)疼痛且與積塊部位相關(guān)?！稘?jì)生方·噎膈》對噎膈疼痛形象地描述為“其為病也，令人胸膈痞悶，嘔逆噎塞，妨礙飲食, 胸痛徹背”。在《諸病源候論》中“肝積，……因熱氣相搏，則郁蒸不散，故肋下滿痛而身發(fā)黃”等。可見中醫(yī)對內(nèi)傷積聚等病癥產(chǎn)生疼痛早已有詳細(xì)的描述和記載。

內(nèi)傷疼痛的原因很多，但不外乎虛實(shí)，即“不通”與“不榮”。實(shí)證由于情志不暢、宿食積滯、寒、濕、痰飲、瘀血等因素均可引起氣的運(yùn)行失調(diào)、氣機(jī)逆亂、血脈瘀阻、經(jīng)絡(luò)不通，即不通則痛。虛證則由于腫瘤日久、正氣受損、氣血陰陽不足、臟腑經(jīng)絡(luò)失于榮養(yǎng)或溫煦而致不榮則痛。中晚期癌癥的疼痛臨床上更以虛實(shí)夾雜之證常見。針對“不通”采用活血化瘀、溫經(jīng)散寒、化痰散結(jié)、疏肝理氣、清熱解毒等治法。針對“不榮”采用益氣養(yǎng)血、調(diào)和陰陽、甘溫緩急等治法。

二、中藥在疼痛治療中的主要作用

中醫(yī)在癌痛治療中主要有以下幾個(gè)方面：

1.止痛作用

根據(jù)疼痛癥狀特點(diǎn)和病理機(jī)制，施以理氣、活血、散寒、解毒等方法，通過疏通與扶正、協(xié)調(diào)陰陽氣血、平衡經(jīng)絡(luò)臟腑而緩解疼痛。

2. 改善阿片類藥物的不良反應(yīng)

阿片類藥物常見的不良反應(yīng)包括：便秘、惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留、眩暈、瘙癢等。其中最常見的不良反應(yīng)是便秘，其次是惡心嘔吐。中藥治療阿片類藥物的不良反應(yīng)，尤其是便秘，根據(jù)辨證特點(diǎn)用藥，往往會(huì)取得較好療效。

3.止痛中成藥與癌痛三階梯治療相結(jié)合

中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)科不同，雖然對疼痛的病理機(jī)制認(rèn)識(shí)不同、用藥不同，但對癌痛病人的治療理念是一致的，即快速、有效地消除疼痛。同樣可以用客觀的方法評價(jià)病人對疼痛程度變化的主觀感受，以評價(jià)中醫(yī)干預(yù)方法是否有效。因此，在用中成藥治療癌痛時(shí)，仍提倡與三階梯鎮(zhèn)痛原則相結(jié)合，即及時(shí)評價(jià)疼痛程度變化，24 小時(shí)疼痛未達(dá)到病人可以耐受的程度時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物，或酌情使用阿片類藥物，或請?？茣?huì)診，爭取使病人的疼痛得到快速有效地緩解。同時(shí)，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，保持病人的功能和舒適度，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)。在WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則指導(dǎo)下，根據(jù)疼痛程度和目前中成藥的臨床證據(jù)，合理使用止痛中成藥。輕度疼痛：可根據(jù)病人意愿、基礎(chǔ)疾病情況選擇中成藥止痛或非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。中重度疼痛：依據(jù)疼痛性質(zhì)特點(diǎn)選擇適宜中成藥或阿片類藥物鎮(zhèn)痛。同時(shí)密切觀察，及時(shí)調(diào)整藥物。復(fù)雜疼痛建議及時(shí)請?zhí)弁磳？苹蚨鄬W(xué)科會(huì)診，以使病人的疼痛得到快速地有效地緩解。為了更好地證明中醫(yī)藥的臨床效果并應(yīng)用推廣，仍需要做嚴(yán)格的臨床研究以提供更多的臨床證據(jù)。

三、止痛中成藥的分類與常用劑型

止痛中成藥是指可以緩解疼痛癥狀的中藥。根據(jù)腫瘤和疼痛的病因和病理機(jī)制，藥物的功能主治，分為活血消癥止痛、解毒消癥止痛、理氣止痛、清熱止痛、散寒止痛等。常用劑型包括口服劑型、注射劑型、外用劑型等。在臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)該首選口服劑型，在中醫(yī)辨證前提下酌情選用。

1. 口服劑型

代表藥物：（1）活血消癥止痛類：金龍膠囊、復(fù)方斑蝥膠囊、復(fù)方夏天無片等；（2）解毒消癥止痛類：華蟾素膠囊（片）、西黃丸等；（3）理氣止痛類：元胡止痛片、氣滯胃痛顆粒等；（4）散寒止痛類：桂參止痛合劑、草烏甲素片等；（5）清熱止痛類：六神丸、新癀片等；（6）益氣止痛類：參芍片；（7）養(yǎng)陰止痛類：陰虛胃痛顆粒。

2. 注射劑型

代表藥物：復(fù)方苦參注射液、華蟾素注射液、康萊特注射液等。

3.外用劑型

代表藥物：濕潤燒傷膏、如意金黃散、消痛貼膏等。

四、止痛中成藥證據(jù)分級和干預(yù)措施推薦等級

1.活血消癥止痛類

（1）金龍膠囊[3]II 類證據(jù)，B 級推薦。隨機(jī)對照臨床研究1 篇，Jadad 評分2 分。

推薦用于原發(fā)性肝癌、胰腺癌等引起的胸脅疼痛者。

（2）復(fù)方斑蝥膠囊[4～6]II 類證據(jù)，B 級推薦。隨機(jī)對照臨床研究3 篇，Jadad 評分均為1 分。

推薦用于肝癌、消化道腫瘤、肺癌、惡性淋巴瘤、婦科惡性腫瘤引起的頸部、肝區(qū)、腹部疼痛，痛有定處，疼痛拒按者。

（3）復(fù)方夏天無片[7,8]II 類證據(jù)，B 級推薦。隨機(jī)對照臨床研究2 篇，Jadad 評分1～2 分。

復(fù)方夏天無片止痛作用已證實(shí)的作用機(jī)制如下：現(xiàn)代藥理研究表明夏天無植物中含有夏天無總堿，主要有效成分為原阿片堿和延胡索乙素等，原阿片堿具有抗腎上腺素、解痙鎮(zhèn)痛之功效；延胡索乙素具有解痙、鎮(zhèn)痛、活血之功效。

推薦單獨(dú)使用，治療輕度癌痛屬于氣滯血瘀證者。

（4）小金丸（膠囊）III 類證據(jù)，C 級推薦。

推薦用于淋巴瘤、甲狀腺癌、乳腺癌出現(xiàn)的頸部、乳房腫硬作痛。

（5）肝復(fù)樂片III 類證據(jù)，C 級推薦。

推薦用于肝癌出現(xiàn)上腹部腫塊、脅肋疼痛。

（6）槐耳顆粒III 類證據(jù)，C 級推薦。

推薦用于肝癌出現(xiàn)肝區(qū)疼痛者。

（7）大黃?蟲丸III 類證據(jù)，C 級推薦。

推薦用于腹腔腫瘤引起的腹痛拒按者。

（8）化癥回生片III 類證據(jù)，C 級推薦。

推薦用于腹腔腫瘤引起的腹痛拒按者。

（9）血府逐瘀口服液（丸）III 類證據(jù)，C 級推薦。

推薦用于瘀血所致的胸痛、頭痛。

2.解毒消癥止痛類

（1）華蟾素膠囊（片）[9～12]I 類證據(jù)，A 級推薦。隨機(jī)對照臨床研究Jadad 評分3 分的> 2 篇。

華蟾素緩解癌性疼痛已證實(shí)的作用機(jī)制如下：通過抗腫瘤作用而間接發(fā)揮止痛作用；華蟾素緩解腫瘤癌痛的機(jī)制可能與免疫細(xì)胞的抗炎作用有關(guān)；可能通過選擇性阻斷外周阿片受體達(dá)到鎮(zhèn)痛；華蟾素中吲哚類生物堿可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高痛閾值，可達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

華蟾素對消化道腫瘤引起的疼痛療效較好，如緩解肝癌、胃癌病人的疼痛，還可以應(yīng)用于肺癌、骨轉(zhuǎn)移癌、食管癌、口腔癌等引起的疼痛。

推薦用于消化道腫瘤引起的疼痛，尤其是肝癌、胃癌病人的疼痛，還可以應(yīng)用于肺癌、骨轉(zhuǎn)移癌、口腔癌等引起的疼痛，表現(xiàn)為紅腫熱痛，辨證屬于熱毒內(nèi)蘊(yùn)證者。

（2）西黃丸（膠囊）[13,14]I 類證據(jù)，A 級推薦。隨機(jī)對照臨床研究2 篇，Jadad 評分2～4 分。

西黃丸可用于骨轉(zhuǎn)移癌、肝癌、乳腺癌引起的疼痛。

推薦用于骨轉(zhuǎn)移癌、肝癌、乳腺癌、淋巴瘤引起的頸部、乳房、肝區(qū)疼痛及骨轉(zhuǎn)移疼痛屬于熱證者。

（3）慈丹膠囊[15]II 類證據(jù)，B 級推薦。隨機(jī)對照臨床研究1 篇，Jadad 評分1 分。

推薦用于原發(fā)性肝癌引起的右脅脹痛或刺痛者。

（4）平消膠囊（片）III 類證據(jù)，C 級推薦。

推薦用于食管癌、胃腸道腫瘤、肝癌、乳腺癌等出現(xiàn)胸、腹疼痛者。

（5）安替可膠囊III 類證據(jù)，C 級推薦。

推薦用于食管癌見吞咽困難、胸部灼痛；放療期間出現(xiàn)胸痛、口干咽燥者。

3.理氣止痛類

（1）元胡止痛片（顆粒）[16,17]II類證據(jù)，B級推薦。隨機(jī)對照臨床研究2 篇，Jadad 評分均為1 分。

元胡止痛片已證實(shí)的作用機(jī)制如下：元胡中總生物堿的鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的60%，其中以延胡索乙素的鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng), 并且具有明顯的催眠作用。白芷的主要有效成分為揮發(fā)油及香豆素類化合物，有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，且對小鼠無麻醉性鎮(zhèn)痛藥樣的身體依賴性。元胡和白芷二者配伍發(fā)揮止痛療效。

推薦用于胸痛、胃痛、兩脅痛、頭痛屬于氣滯血瘀證者。

（2）氣滯胃痛顆粒III 類證據(jù)，C 級推薦。

氣滯胃痛顆粒已證實(shí)的止痛作用機(jī)制：與調(diào)控cAMP 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路有關(guān)。

推薦用于胸部、胃脘脹痛。

（3）柴胡舒肝丸和舒肝丸III 類證據(jù)，C 級推薦。

推薦用于胸脅、胃脘脹痛。

（4）十香止痛丸III 類證據(jù)，C 級推薦。

推薦用于兩脅脹滿、胃脘刺痛、腹部隱痛。

4.散寒止痛類

（1）桂參止痛合劑[18～20]I 類證據(jù)，A 級推薦。單中心隨機(jī)、雙盲對照試驗(yàn)2 篇，Jadad 評分2～3 分；多中心隨機(jī)、雙盲、對照試驗(yàn)1 篇，Jadad 評分3 分。

推薦單獨(dú)使用，用于癌性疼痛屬脾腎陽虛或兼氣虛血瘀證者。

（2）草烏甲素片[21～23]I 類證據(jù)，A 級推薦。隨機(jī)對照臨床研究2 篇，Jadad 評分為1～3 分。

草烏甲素已證實(shí)的作用機(jī)制如下：草烏甲素與NSAID、阿片類鎮(zhèn)痛藥物不同，其可通過影響腦內(nèi)5-HT 等神經(jīng)遞質(zhì)水平，抑制傷害性信息的傳導(dǎo)和痛覺產(chǎn)生，發(fā)揮對癌痛的調(diào)制作用，草烏甲素還能通過影響電壓門控鈉通道，影響痛覺信息傳遞與調(diào)制的可塑性，抑制痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)；草烏甲素刺激強(qiáng)啡肽A 在脊髓及原代培養(yǎng)的小膠質(zhì)細(xì)胞中的表達(dá)，而脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞具有鎮(zhèn)痛功能，從而達(dá)到抑制痛覺過敏及嗎啡耐藥性。草烏甲素不易出現(xiàn)胃腸道和心血管及腎臟不良反應(yīng)、藥物依賴等潛在危險(xiǎn)，適合慢性疼痛、癌痛等各種原因所致的慢性疼痛的長期用藥。

推薦單獨(dú)使用治療輕、中度癌痛，與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用治療中重度癌痛。

（3）桂枝茯苓丸III 類證據(jù)，C 級推薦。

推薦用于婦科腫瘤引起的腹、盆腔疼痛。

（4）虛寒胃痛顆粒III 類證據(jù)，C 級推薦。

推薦用于虛寒性胃痛，癥見胃痛隱隱、喜溫喜按、空腹痛重、得食痛減者。

5. 清熱止痛類

（1）六神丸[24,25]I 類證據(jù)，A 級推薦。隨機(jī)對照臨床研究2 篇，Jadad 評分均為3 分。

推薦用于咽喉腫痛、乳腺紅腫熱痛、惡性腫瘤引起的疼痛屬于熱證者。

（2）新癀片[26]II 類證據(jù)，B 級推薦。隨機(jī)對照臨床研究1 篇，Jadad 評分1 分。

新癀片可用于胰腺癌、肝癌、肺癌、骨轉(zhuǎn)移癌、消化道腫瘤、頭頸部腫瘤引起的疼痛。

推薦單獨(dú)應(yīng)用，用于胰腺癌、肝癌、肺癌、骨轉(zhuǎn)移癌、消化道腫瘤、頭頸部腫瘤引起的咽喉腫痛、牙痛、胸痛、脅痛、腹痛屬于輕中度癌痛者，或與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用治療中、重度癌痛。

（3）梅花點(diǎn)舌丸[27]II 類證據(jù)，B 級推薦。隨機(jī)對照臨床研究1 篇，Jadad 評分1 分。

推薦外用，用于化療藥物引起的靜脈炎疼痛，口服用于放療引起的口腔黏膜炎疼痛。

6.益氣止痛類

參芍片（膠囊）III 類證據(jù)，C 級推薦。

推薦用于胸悶、胸痛屬于氣虛血瘀證者。

7.養(yǎng)陰止痛類

陰虛胃痛顆粒（片）III 類證據(jù)，C 級推薦。

推薦用于胃脘隱痛或灼痛伴口干舌燥、大便干結(jié)者。

8.注射劑型

（1）復(fù)方苦參注射液[28～31]I 類證據(jù)，A 級推薦。

隨機(jī)對照臨床研究質(zhì)量較好，Jadad 評分4 分2 篇。

復(fù)方苦參注射液止痛作用已證實(shí)的作用機(jī)制如下：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明復(fù)方苦參注射液中的氧化苦參堿、苦參堿等多種抗癌活性成分可減少中樞NO 產(chǎn)生和影響Ca2+內(nèi)流，抑制中樞對疼痛的反應(yīng)，同時(shí)具有擴(kuò)張血管、改善臟器缺血、抗炎鎮(zhèn)痛的功效，可多方位減輕或消除疼痛。

復(fù)方苦參注射液可用于骨轉(zhuǎn)移疼痛、肺癌、胰腺癌、肝癌、消化道腫瘤、放射性粘膜炎等引起的疼痛。

推薦用于骨轉(zhuǎn)移疼痛、肺癌、胰腺癌、肝癌、消化道腫瘤、放射性黏膜炎等引起的疼痛屬于濕熱瘀毒內(nèi)結(jié)證者。

（2）華蟾素注射液[9～12]I 類證據(jù)，A 級推薦。隨機(jī)對照臨床研究Jadad 評分3 分的> 2 篇。

作用機(jī)制及推薦見“解毒消癥止痛類”的“華蟾素膠囊（片）”部分。

（3）康萊特注射液[32～35]II 類證據(jù)，B 級推薦。隨機(jī)對照臨床研究6 篇，Jadad 評分1～2 分。

康萊特止痛作用已證實(shí)的作用機(jī)制如下：康萊特由薏苡仁提取，薏苡仁中主要成分之一是薏苡仁素，有鎮(zhèn)痛作用，強(qiáng)度與氨基比林相似。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，薏苡仁油能減少肌攣縮，并縮短其疲勞曲線，從而緩解疼痛。另一方面用藥后癌腫縮小，可減輕對組織、神經(jīng)的浸潤和壓迫, 也是減輕疼痛的一個(gè)原因。

康萊特可用于胰腺癌、肺癌、骨轉(zhuǎn)移癌、消化道腫瘤、乳腺癌等引起的疼痛。

推薦用于胰腺癌、肺癌、骨轉(zhuǎn)移癌、消化道腫瘤、乳腺癌等引起的疼痛偏虛證者。

9. 外用劑型

（1）濕潤燒傷膏[36,37]I 類證據(jù)，A 級推薦。隨機(jī)對照臨床研究2 篇，Jadad 評分3 分。

推薦外用，用于鼻咽癌、食管癌、乳腺癌、宮頸癌、直腸癌等接受放射治療引起的皮膚損傷灼熱疼痛者，用于化療引起的靜脈炎見血管皮膚紅腫疼痛者。

（2）如意金黃散[38,39]II 類證據(jù)，B 級推薦。隨機(jī)對照臨床研究4 篇，Jadad 評分1 分。

推薦外用，用于預(yù)防或治療化療藥物外滲所致的紅腫熱痛、肝癌導(dǎo)致的肝區(qū)疼痛。

（3）奇正消痛貼膏III 類證據(jù)，C 級推薦。

推薦外用，用于骨骼肌肉疼痛、腫瘤引起的淺表疼痛。

（4）阿魏化痞膏III 類證據(jù)，C 級推薦。

推薦外用，用于腹部疼痛，胸脅脹滿疼痛屬于氣滯血凝證者。

（5）七厘散III 類證據(jù)，C 級推薦。

推薦外用，用于腰腿痛、帶狀皰疹引起的神經(jīng)痛。

五、根據(jù)疼痛性質(zhì)使用中成藥

疼痛的性質(zhì)與中醫(yī)辨證密切相關(guān)，如刺痛多為瘀血所致，應(yīng)使用活血止痛中藥治療；脹痛多為氣滯所致，應(yīng)使用理氣止痛中藥治療。因此，可以根據(jù)疼痛的性質(zhì)進(jìn)行中醫(yī)辨證，合理使用中成藥（見表1）。

六、阿片類藥物便秘不良反應(yīng)的中成藥使用

據(jù)報(bào)道癌痛病人中阿片類相關(guān)性便秘 (opioid-induced constipation, OIC) 的發(fā)生率高達(dá)95%。OIC 與年齡、性別和經(jīng)濟(jì)地位無關(guān)。中醫(yī)治療便秘，根據(jù)辨證特點(diǎn)用藥，往往會(huì)取得較好療效。常用通便中成藥見表2。

七、疼痛規(guī)范化治療中成藥的使用注意事項(xiàng)

1. 根據(jù)腫瘤和疼痛的病因病機(jī)，藥物的功能主治，辨證使用止痛中成藥。如血瘀疼痛以刺痛為特點(diǎn)，應(yīng)使用活血止痛中成藥，氣滯疼痛以脹痛為特點(diǎn)，應(yīng)使用理氣止痛中成藥等。

2. 應(yīng)了解止痛中成藥的功能主治和適應(yīng)證、禁忌證，避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。如使用活血止痛中成藥時(shí)，應(yīng)注意病人的凝血功能和是否有出血傾向。若凝血功能異?；蛘哂谐鲅獌A向者應(yīng)該慎用具有活血、破血作用的止痛中成藥，若有出血者應(yīng)該禁用該類止痛藥。

3. 在使用之前，應(yīng)該詳細(xì)了解中成藥的組成。如新癀片中含有吲哚美辛，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)參照非甾體抗炎藥的使用注意事項(xiàng)和禁忌證；在與西藥聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)該盡量避免與非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物同時(shí)使用。含大黃的通便藥物如麻仁軟膠囊、麻仁潤腸丸、新清寧片、六味安消膠囊、當(dāng)歸龍薈丸、通幽潤燥丸等，長期應(yīng)用時(shí)應(yīng)關(guān)注出現(xiàn)結(jié)腸黑變的問題。

表1 根據(jù)疼痛性質(zhì)使用中成藥

表2 常用通便中成藥

4. 在疼痛治療過程中，如果使用2 種及以上中成藥時(shí)，應(yīng)該注意其相互作用、不良反應(yīng)疊加等問題。

5. 頑固性便秘通便效果不佳時(shí)，應(yīng)請中醫(yī)或多學(xué)科會(huì)診，及時(shí)調(diào)整藥物。

八、附錄

WHO 天然藥物與食品應(yīng)用指南證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)：

1.證據(jù)級別標(biāo)準(zhǔn)

I 類證據(jù) (Class1)：有上市后再評價(jià)數(shù)據(jù)；經(jīng)嚴(yán)格的臨床對照試驗(yàn)證實(shí)（ICH 指南）；有非臨床安全數(shù)據(jù)，包括長期毒性（> 90 天）、生殖毒性、致畸、致突變毒性數(shù)據(jù)。

II 類證據(jù) (Class2)：有詳細(xì)藥品注冊信息；經(jīng)隊(duì)列研究等臨床試驗(yàn)證實(shí)；有非臨床的長期毒性觀察的研究等臨床試驗(yàn)證實(shí)；有非臨床的長期毒性觀察的安全數(shù)據(jù)（> 90 天） 。

III 類證據(jù) (Class3)：廣泛認(rèn)可的經(jīng)典著作論述；草藥和處方記錄于國家藥典等法定文件；公認(rèn)較安全的草藥。

2.干預(yù)措施推薦等級

A 級推薦 (Grade A)：最少1 個(gè)I 類證據(jù)；最少2 個(gè)II 類證據(jù)加1 個(gè)III 類證據(jù)。

B 級推薦 (Grade B)：最少2 個(gè)II 類證據(jù)；最少1 個(gè)II 類證據(jù)加1 個(gè)Ⅲ類證據(jù)。

C 級推薦 (Grade C)：最少2 個(gè)III 類證據(jù)。

3.文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)方法

第一步：確定文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)題目、摘要、甚至全文篩選文獻(xiàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：均為中西藥物治療癌性疼痛標(biāo)明隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized control trial, RCT)的文獻(xiàn)；②研究對象：所有病例均經(jīng)病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)證實(shí)判定為惡性腫瘤者；③每篇文獻(xiàn)中病例觀察的樣本含量≥30 例；④結(jié)局指標(biāo)：文獻(xiàn)中有明確的疼痛評估指標(biāo)及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未設(shè)對照組的病例報(bào)道文獻(xiàn)；②未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的敘述性文獻(xiàn)；③每篇文獻(xiàn)中病例觀察的樣本含量< 30 例。

第二步：對入選文獻(xiàn)應(yīng)用Jadad 量表進(jìn)行評價(jià)（見表3）。

4.止痛中成藥分類及出處（見表4）。

表3 Jadad 評價(jià)量表

表4 止痛中成藥分類及出處

出處藥物分類 藥物名稱 功效主治中華人民共和國藥典2015 版中華人民共和國藥典·臨床用藥須知· 中藥成方制劑卷2010 版中醫(yī)經(jīng)典肝復(fù)樂片 健脾理氣、化瘀軟堅(jiān)、清熱解毒。用于原發(fā)性肝癌出現(xiàn)上腹部腫塊、脅肋疼痛、乏力。 475 頁槐耳顆粒 扶正固本、活血消癥。用于原發(fā)性肝癌出現(xiàn)腹部腫塊、肝區(qū)疼痛、腹脹、乏力者。 476 頁活血消癥止痛類大黃?蟲丸 活血破瘀、通經(jīng)消痞。用于腹部腫塊針刺樣疼痛者。 698 頁 金匱要略化癥回生片 消癥化瘀。用于腹腔腫瘤腹內(nèi)出現(xiàn)腫塊、固定不移、疼痛拒按者。 478 頁血府逐瘀口服液（丸）華蟾素膠囊（片）活血祛瘀、行氣止痛。用于氣滯血瘀所致的胸痹、頭痛日久、痛如針刺而有定處、內(nèi)熱煩悶、心悸失眠、急躁易怒。解毒、消腫、止痛。用于中、晚期腫瘤，慢性乙型肝炎。腫瘤因熱毒內(nèi)蘊(yùn)所致，癥見局部腫塊、不痛不癢，或紅腫熱痛。一部849 頁 426 頁 醫(yī)林改錯(cuò)119 頁解毒消癥止痛類西黃丸（膠囊） 清熱解毒、消腫散結(jié)。用于熱毒壅結(jié)所致的癰疽疔毒、瘰疬、流注、癌腫、腫塊伴紅腫熱痛者。831 頁 117 頁 外科證治全生集慈丹膠囊 化瘀解毒、消腫散結(jié)、益氣養(yǎng)血。原發(fā)性肝癌癥見右脅下腫塊、右脅脹痛或刺痛者。 122 頁一部平消膠囊（片）活血化瘀、散結(jié)消腫、解毒止痛。用于食管癌、胃腸道腫瘤、肝癌、乳腺癌等出現(xiàn)胸腹疼痛、痛有定處、或有腫塊者。一部773 頁 117 頁安替可膠囊 軟堅(jiān)散結(jié)、解毒止痛、養(yǎng)血活血。用于食管癌見吞咽困難、胸部灼痛、呃逆；放療期間見胸痛、口干咽燥者。 120 頁元胡止痛片（顆粒）理氣、活血、止痛。用于氣滯血瘀的胃痛、脅痛、頭痛及痛經(jīng)。一部602 頁 417 頁氣滯胃痛顆粒 舒肝理氣、和胃止痛。用于肝郁氣滯、胸痞脹滿、胃脘疼痛。一部666 頁 382 頁理氣止痛類柴胡舒肝丸 舒肝理氣、消脹止痛。用于肝氣不舒、胸脅痞悶、食滯不清、嘔吐酸水。一部1350 頁 371 頁舒肝丸 舒肝和胃、理氣止痛。用于肝郁氣滯、胸脅脹滿、胃脘疼痛、嘈雜嘔吐、噯氣泛酸。一部1601 頁十香止痛丸 疏氣解郁、散寒止痛。用于氣滯胃寒、兩脅脹滿、胃脘刺痛、腹部隱痛。一部447 頁 390 頁桂參止痛合劑 溫腎補(bǔ)脾、散寒止痛。用于癌性疼痛屬脾腎陽虛或兼氣虛血瘀證者。散寒止痛類草烏甲素片用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性勞損性腰背痛（腰肌勞損）、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎（肩周炎）、四肢扭傷、挫傷等。二部712 頁桂枝茯苓丸 活血、化瘀、消癥。用于婦人宿有癥塊、血瘀經(jīng)閉、行經(jīng)腹痛、產(chǎn)后惡露不盡。1334 頁 759 頁 金匱要略一部虛寒胃痛顆粒益氣健脾、溫胃止痛。用于脾虛胃弱所致的胃痛，癥見胃脘隱痛、喜溫喜按、遇冷或空腹加重；十二指腸球部潰瘍、慢性萎縮性胃炎見上述證候者。一部1484 頁 359 頁清熱止痛類六神丸清熱解毒、消腫利咽、化腐止痛。用于爛喉丹痧、咽喉腫痛、喉風(fēng)喉癰、單雙乳峨、小兒熱癤、癰瘍疔瘡、乳癰發(fā)背、無名腫毒。新癀片 清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛。用于熱毒瘀血所致的咽喉腫痛、牙痛、痹痛、脅痛、黃疸、無名腫毒。872 頁 雷允上誦芬堂方一部1667 頁 868 頁梅花點(diǎn)舌丸 清熱解毒、消腫止痛。用于火毒內(nèi)盛所致的疔瘡癰腫初起、咽喉牙齦腫痛、口舌生瘡。一部1482 頁 858 頁止痛類 參芍片（膠囊） 益氣活血、宣痹止痛。用于氣虛血瘀所致的胸痹，癥見胸悶心痛、心悸氣短。益氣一部1126 頁 448 頁

出處藥物分類 藥物名稱 功效主治中華人民共和國藥典2015 版中華人民共和國藥典·臨床用藥須知· 中藥成方制劑卷2010 版中醫(yī)經(jīng)典養(yǎng)陰止痛類陰虛胃痛顆粒（片）養(yǎng)陰益胃、緩急止痛。用于胃陰不足所致的胃脘隱隱灼痛、口舌干燥、納呆干嘔。一部889 頁 549 頁復(fù)方苦參注射液 清熱利濕、解毒消腫、散結(jié)止痛。用于濕熱瘀毒內(nèi)結(jié)所致的癌性疼痛、出血。 121 頁靜脈止痛類華蟾素注射液 解毒、消腫、止痛。用于中、晚期腫瘤，慢性乙型肝炎。 119 頁康萊特注射液益氣養(yǎng)陰、消瘀散結(jié)。適用于不宜手術(shù)的氣陰兩虛、脾虛濕困型原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌及原發(fā)性肝癌。配合放、化療有一定的增效作用。對中晚期腫瘤病人具有一定的抗惡病質(zhì)和止痛作用。一部1484 頁 359 頁濕潤燒傷膏 清熱解毒、止痛生肌。用于燒、燙、灼傷。 657 頁如意金黃散 用于熱毒瘀滯肌膚所致瘡瘍腫痛、丹毒流注，癥見肌膚紅、腫、熱、痛，亦可用于跌打損傷。892 頁 644 頁 外科正宗一部外用止痛類奇正消痛貼膏活血化瘀、消腫止痛。用于急慢性扭挫傷、跌打瘀痛、骨質(zhì)增生、風(fēng)濕及類風(fēng)濕疼痛、落枕、肩周炎、腰肌勞損和陳舊性傷痛。一部1429 頁 1429 頁阿魏化痞膏 化痞消積。用于氣滯血凝、癥瘕痞塊、脘腹疼痛、胸脅脹滿。一部1013 頁 474 頁七厘散 化瘀消腫、止痛止血。用于跌打損傷、血瘀疼痛、外傷出血。458 頁 901 頁 良方集腋一部