丁海娜 蘭蘭 冀飛

聽力學(xué)是一門迅速發(fā)展的交叉學(xué)科，是研究生理、病理狀態(tài)下的聽覺功能和聽力障礙康復(fù)的科學(xué)，其核心是聽力檢測技術(shù)。近年來，臨床聽力學(xué)又發(fā)展擴(kuò)充為聽力醫(yī)學(xué)，包括聽力障礙的預(yù)防、檢測、診斷、干預(yù)、康復(fù)以及相關(guān)的基礎(chǔ)理論研究。診斷聽力學(xué)是聽力醫(yī)學(xué)中的主要內(nèi)容，診斷水平的提高很大程度上依賴于檢測水平的提高［1］。

小兒行為測聽是目前臨床中最常用的主觀聽力測試方法，它需要受試者積極主動的配合，測試過程中需要孩子對聲音產(chǎn)生反應(yīng)并通過某種形式表現(xiàn)出來，測試者根據(jù)孩子的表現(xiàn)判斷聽閾。但小兒行為測聽面對的受試者的年齡、智力、聽力損失的程度及類型、依從性、注意力時間長短、身體發(fā)育水平及認(rèn)知能力等方面都各不相同，在整個測試過程中可能會出現(xiàn)各種問題，影響測試的進(jìn)程或結(jié)果的可靠性。根據(jù)受試者的年齡，小兒行為測聽分為行為觀察測聽（適用于0～7個月嬰幼兒）、視覺強(qiáng)化測聽（適用于7個月～2歲半幼兒）和游戲測聽（適用于2歲半～6歲兒童）［2］。在聽力學(xué)測試中，無論是主觀檢查還是客觀檢查，影響測試進(jìn)程及檢查結(jié)果的因素，主要來自以下幾方面：測試者、受試者以及儀器設(shè)備和測試環(huán)境。本文主要從影響小兒行為測聽的因素及應(yīng)對策略方面展開討論，旨在對臨床聽力測試工作提供參考借鑒，提高聽力測試技術(shù)水平，保證聽力學(xué)檢測結(jié)果的可靠性，進(jìn)而提高聽力學(xué)診斷水平。

1 測試者對小兒行為測聽的影響

1.1 測試人員的聽力學(xué)基礎(chǔ)及測試技巧

測試人員不僅要掌握聽力學(xué)知識還要掌握小兒心理學(xué)知識。小兒行為測聽的基礎(chǔ)是純音測聽，熟練掌握純音測聽的理論知識并能熟練操作純音測聽是基本前提［1］。

通過詢問病史或根據(jù)客觀檢查的結(jié)果，綜合預(yù)估孩子聽力損失的程度，正確選擇建立條件化的頻率及強(qiáng)度，并能正確判斷條件化是否已成功建立。詢問病史時，做到“六問”：①什么時間發(fā)現(xiàn)有聽力損失的？②誰發(fā)現(xiàn)有聽力損失的？③怎么發(fā)現(xiàn)有聽力損失的？④哪個耳朵好？⑤對什么聲音有反應(yīng)？⑥對多大的聲音有反應(yīng)？在家長主訴完病史后，測試者還要親自驗證孩子對聲音的反應(yīng)情況，以避免家長由于心理預(yù)期的影響作出的偏倚描述。

對受試者心理的把控，引導(dǎo)受試者如何配合測試，并能處理測試過程中出現(xiàn)的問題，判斷受試者的反應(yīng)是否準(zhǔn)確，判斷結(jié)果的可靠性。測試過程中，在接近閾值時，有的受試者會表現(xiàn)出遲疑的表情或動作，例如：游戲測聽時，孩子拿著玩具想放不敢放，很猶豫，這時要及時給予積極的強(qiáng)化鼓勵，否則孩子會忽略小聲，導(dǎo)致閾值升高。

1.2 心理定勢

測試者往往在測試前會根據(jù)孩子的年齡，聽力損失的程度、聽力損失的性質(zhì)等，預(yù)估孩子的配合度，以往的檢查測試結(jié)果也會對測試者有一定的心理暗示作用。在測試開始前，要通過詢問病史，根據(jù)受試者的年齡、助聽經(jīng)驗或康復(fù)經(jīng)驗，選擇合適的測試方法，并選擇建立條件化的頻率及強(qiáng)度，排除以往測試結(jié)果的影響。例如：生理年齡為2歲的聽力損失的孩子，在6個月時就進(jìn)行了干預(yù)，配戴了助聽器或植入了人工耳蝸，并進(jìn)行了系統(tǒng)的聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練。這時，我們不應(yīng)單純的根據(jù)孩子的生理年齡選擇視覺強(qiáng)化測聽，要根據(jù)孩子的助聽經(jīng)驗和康復(fù)經(jīng)驗，通過詢問病史，及孩子的實際發(fā)育水平，可以選擇游戲測聽。在測試過程中亦可根據(jù)孩子的具體表現(xiàn)，選擇視覺強(qiáng)化測聽和游戲測聽相結(jié)合的方法進(jìn)行測試。

1.3 情感傾向

每個孩子都是一個獨(dú)立的個體，他們的性格、理解能力、配合程度也是千差萬別。只有真心喜歡這項工作，喜歡孩子，才能有耐心的面對每一個孩子及測試中出現(xiàn)的問題，并會想辦法解決出現(xiàn)的問題［3］。

2 受試者對小兒行為測聽的影響

因為受試者年齡、智力、聽力損失的程度及聽力損失的性質(zhì)、理解能力和身體發(fā)育水平等多種因素的差異性，在測試過程中就會出現(xiàn)各種問題，主要集中在以下方面。

2.1 對測試者或測試環(huán)境的恐懼

①針對這種情況，可以選擇讓家長陪伴，提前進(jìn)入測聽室適應(yīng)環(huán)境，對有密閉空間恐懼癥的孩子，可以選擇兩個親近的家長陪伴，暫不關(guān)閉測聽室的門，用玩具或糖果等分散孩子的不適感，在孩子適應(yīng)后趁其不注意時關(guān)門［4］；②準(zhǔn)備孩子感興趣的小玩具、糖果等吸引孩子，減輕孩子的不適應(yīng)感；③對于害怕醫(yī)生，對醫(yī)院或醫(yī)生有心理陰影的孩子，可以選擇不穿工作服。

2.2 拒戴耳機(jī)

目前臨床中常用的換能器有：頭戴式耳機(jī)（壓耳式耳機(jī)）、插入式耳機(jī)、骨導(dǎo)耳機(jī)、揚(yáng)聲器。針對拒戴耳機(jī)的孩子，①可以對耳機(jī)外觀進(jìn)行改造，例如對頭戴式耳機(jī)的耳罩和頭繃提前貼上孩子感興趣的貼畫。②先給家長試戴或者給演示用的毛絨玩具戴耳機(jī)，這時無論是家長還是測試者、誘導(dǎo)觀察者，都要表現(xiàn)出愉悅、開心的表情，讓孩子覺得戴耳機(jī)很開心、很有趣，消除恐懼和抗拒的心理，然后再嘗試給孩子戴耳機(jī)。③更換其他類型的耳機(jī)。拒戴頭戴式耳機(jī)的孩子，可以先嘗試換成插入式耳機(jī)，然后用醫(yī)用膠貼固定好，防止孩子扯拽，同時用孩子感興趣的玩具分散孩子的抗拒心理。④針對一些特殊的孩子，無論是頭戴式耳機(jī)還是插入式耳機(jī)都無法成功佩戴時，可以選擇使用揚(yáng)聲器，進(jìn)行聲場測試，但是聽力損失的程度必須是輕中度聽力損失，而且每個頻率的測試結(jié)果僅代表相對好耳的聽力［5］。

2.3 無法建立條件反射

首先測試者能正確判斷是因為什么原因無法建立條件反射。①建立條件反射選擇的頻率和強(qiáng)度不正確？②對測試方法不感興趣？③對玩具不感興趣？④心理上拒絕配合檢查？根據(jù)孩子具體表現(xiàn)和聽力損失的程度，選擇相應(yīng)的玩具或相應(yīng)的測試方法。

2.4 假陽性、假陰性

假陽性和假陰性是測試中的常見問題。測試者需正確辨別是否出現(xiàn)了假陰性或假陽性。①該如何辨別？測試者可以將測試頻率和強(qiáng)度，返回至成功建立條件化時所選的頻率和強(qiáng)度，觀察孩子的反應(yīng)即可。②測試過程中一定要避免規(guī)律給聲，無論是假陰性還是假陽性的出現(xiàn)，都要重新建立條件化。

2.5 家長、測試者的動作表情的影響

①測試者或誘導(dǎo)觀察者的表情，動作等對受試者的影響或暗示［6］。例如：視覺強(qiáng)化測聽時，觀察者或測試者在誘導(dǎo)吸引孩子時，手持的吸引玩具會根據(jù)給聲，規(guī)律性的?；騽?，容易給受試者暗示；或者測試者或誘導(dǎo)觀察者在一給聲時就抬頭看孩子反應(yīng)，這也很容易給受試者暗示。游戲測聽時，測試者或誘導(dǎo)觀察者在給聲或給玩具時都不能過快，要等孩子準(zhǔn)備好再給聲或給出玩具。②測試前和家長講解測試過程及注意事項［6］。特別是聲場評估聽損較重的孩子，家長聽見大的聲音，孩子不反應(yīng)；聽損較輕的孩子，家長沒聽見聲音，孩子反應(yīng)了，家長會阻止孩子或質(zhì)疑測試者。

2.6 受試者年齡、智力、性格、助聽經(jīng)驗、康復(fù)經(jīng)驗等

①影響測試方法的選擇。②根據(jù)受試者的性格，判斷孩子聽見聲音的反應(yīng)，注意給聲間隔時間，例如：有的孩子聽見聲音馬上就放，有的等到聲音結(jié)束后才放。③更換玩具或變換頻率或強(qiáng)度時，需要重新建立條件化或再次強(qiáng)調(diào)演示游戲規(guī)則。

3 儀器設(shè)備和測試環(huán)境對小兒行為測聽的影響

3.1 測試儀器

①在測試中，小兒經(jīng)常扯拽耳機(jī)，每天測試前要對聽力計、耳機(jī)、揚(yáng)聲器等進(jìn)行自檢，保證儀器正常工作。②常規(guī)每年一次的實驗室校準(zhǔn)。

3.2 測試環(huán)境

①符合國家標(biāo)準(zhǔn)的隔聲室。②室內(nèi)布置簡單樸素明了、沒有多余的儀器設(shè)備、玩具等。③減少測試現(xiàn)場的無關(guān)人員，保證受試者的注意力。

3.3 測試信號

人耳對不同頻率聲音的敏感度不同，在測試低頻125 Hz和250 Hz時，需要特別提醒受試者，聽嗡嗡的小聲也要做出反應(yīng)。這可能與以下因素有關(guān)：①生活中的噪音多是低頻；②自身生理性的噪音以低頻為主；③頭戴式耳機(jī)和插入式耳機(jī)給人自身的感受不同。這些因素都會導(dǎo)致低頻聲音不易引起注意，容易忽略。

4 典型病例

患兒，男，6歲，因雙耳聽力下降就診。通過詢問病史，與患兒簡單交流，患兒說話清晰。ABR雙耳閾值均為25 dB nHL，聲導(dǎo)抗測試雙耳“A”型，聲反射閾值正常。篩查型DPOAE雙耳均“通過”。在進(jìn)行游戲測聽時，根據(jù)詢問病史，以及與患兒簡單交流和相關(guān)的客觀檢查結(jié)果，在建立條件化時常規(guī)選擇了左耳1 kHz，60 dB HL，患兒反應(yīng)遲緩、重復(fù)性差，在講解測試規(guī)則時，患兒表現(xiàn)出已明白測試要求，再繼續(xù)進(jìn)行條件化的建立，患兒反應(yīng)仍是不理想。最后改變建立條件化的頻率和強(qiáng)度，選擇左耳2 kHz，60 dB HL，患兒反應(yīng)好，重復(fù)性很好，順利完成測試（表1）。

表1 小兒行為測聽典型病例（dB HL)

在本例最初的測試過程中，測試者錯誤的預(yù)估了該患兒的聽力狀況，認(rèn)為可能屬于正常，導(dǎo)致條件化所用的頻率和強(qiáng)度選擇錯誤。在測試過程中，建立條件化時根據(jù)ABR檢查結(jié)果并不全面，臨床中ABR常用的刺激聲是click聲，是寬頻譜聲音，與純音測聽的相關(guān)性主要集中在高頻2～4 kHz的頻率段，因個體差異性，與純音測聽具體的相關(guān)頻率并不能確定。

小兒行為測聽中，通過詢問病史及以往客觀檢查的參考，不要形成心理定勢，影響測試者的判斷，正確選擇建立條件化的頻率和強(qiáng)度，決定了測試能否順利進(jìn)行，以及測試結(jié)果的可靠性。