王杰 藍(lán)天翔 趙非，3

隨著人工聽覺技術(shù)的發(fā)展，準(zhǔn)確判定兒童骨導(dǎo)閾值的臨床需求日益增長，尤其是動態(tài)觀察骨導(dǎo)聽閾變化尤為重要。鑒于目前臨床兒童聽力檢測技術(shù)人員嚴(yán)重缺乏，自動聽力計(jì)檢測聽閾技術(shù)不受檢測者主觀因素影響，具備臨床診斷型聽力計(jì)的特征，可在多種場合使用[1～3]。有配合能力的兒童使用自動聽力計(jì)隨時(shí)自行檢測骨導(dǎo)聽閾，可為醫(yī)生提供更加詳細(xì)的骨導(dǎo)聽敏度信息，有利于制訂更加有效的聽覺康復(fù)計(jì)劃。

骨導(dǎo)聽閾測定是臨床聽力診斷關(guān)鍵步驟之一[4]，準(zhǔn)確獲得受試者的骨導(dǎo)閾值是基礎(chǔ)。骨導(dǎo)閾值測定時(shí)，骨振器與乳突/前額一定的壓力狀態(tài)下接觸。當(dāng)骨振器受激作用于其與顱骨接觸部分時(shí)，隨著刺激量增加，受試者會感覺到聽覺與振動覺。如果受試者感知到的振動覺閾值高于聽覺閾值，則測得的骨導(dǎo)閾值反應(yīng)實(shí)際情況。感音神經(jīng)性聽力損失狀態(tài)下受試者骨導(dǎo)閾值增高，當(dāng)骨導(dǎo)振動覺閾值低于受試者的聽覺閾值時(shí)，測試結(jié)果則不能準(zhǔn)確反映實(shí)際骨導(dǎo)閾值，尤其是理解能力相對成人較差的先天性聽障兒童。

振動覺閾值受刺激頻率、接觸面積與部位以及刺激強(qiáng)度影響[5]。關(guān)于刺激頻率的影響，鑒于目前聽力計(jì)在高頻區(qū)（2000 Hz以上）最大輸出低于相應(yīng)頻率振動覺閾值且掩蔽困難，且骨導(dǎo)振動覺與聽覺在低頻區(qū)（1000 Hz以下）閾值較低可至13 dB HL；感音神經(jīng)性聽力障礙多數(shù)情況下低頻骨導(dǎo)聽敏度殘留或不同程度閾值升高；此外低頻骨導(dǎo)閾值對于臨床診斷以及制訂聽力康復(fù)方案至關(guān)重要；目前關(guān)于骨導(dǎo)振動覺研究多集中在1000 Hz以下[6,7]。關(guān)于接觸面積的影響，B81骨振器與B71骨振器與人體接觸面積一致。關(guān)于接觸部位的影響，自動聽力計(jì)采用前額安置骨導(dǎo)振子方式。如果有配合能力的聽障兒童采用前額安置骨振器時(shí)，于500 Hz處甚至250 Hz處能有效獲得骨導(dǎo)純音閾值，將能提供豐富的低頻骨導(dǎo)聽閾信息。關(guān)于刺激強(qiáng)度的影響，傳統(tǒng)的B71骨振器低頻區(qū)諧響應(yīng)畸變較大，對低頻區(qū)骨導(dǎo)閾值影響較明顯，通常不檢測500 Hz以下骨導(dǎo)閾值；而新推出的B81骨振器除了在低頻區(qū)諧響應(yīng)畸變較B71低外，最大輸出更大，有廣泛臨床應(yīng)用趨勢[8]。低頻區(qū)骨導(dǎo)刺激位置對顱骨振動有影響[9]，臨床使用B71與B81骨振器安置于乳突與前額時(shí)受試者感知的振動覺閾值可能有差異[6,10]。

因此，有配合能力的聽障兒童采用自動聽力計(jì)及骨導(dǎo)聽閾檢測需要進(jìn)一步回答如下問題：自動聽力計(jì)將骨振器安置于前額時(shí)，較常規(guī)安置于乳突位置時(shí)受試者的骨導(dǎo)振動覺是否有差異？B81骨振器測試得到的骨導(dǎo)振動覺閾值是否與傳統(tǒng)B71測試結(jié)果有差異？重度/極重度感音神經(jīng)性聽障患者的耳蝸功能嚴(yán)重下降，2000 Hz以下骨導(dǎo)振動覺閾值平均小于87 dB HL[6]。因此，重度/極重度感音神經(jīng)性聽障患者將是檢測低頻區(qū)骨導(dǎo)振動覺的理想對象。

本研究旨在測定重度/極重度聽障兒童B71與B81骨振器分別安置在乳突與前額時(shí)，2000 Hz以下的骨導(dǎo)振動覺，為臨床推廣應(yīng)用骨導(dǎo)技術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 受試者資料

本研究由開展純音聽力檢測10年以上的聽力康復(fù)機(jī)構(gòu)開展，由2名從業(yè)10年以上的聽力檢測技師作為測試者。受試者為學(xué)齡前后患雙耳極重度/極重度感音神經(jīng)性聾、有雙耳配戴助聽器經(jīng)驗(yàn)，且可配合檢測者順利完成測試。

受試者納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡4～8歲，愿意配合檢查，講普通話；能正確理解檢測者指令，明白振動覺與聽覺差異；無視覺異常及肢體活動受限；無全身急慢性疾病，近3個(gè)月內(nèi)無耳部及上呼吸道急慢性活動性炎癥史；雙耳重度/極重度感音神經(jīng)性聾且配戴助聽器有效；近3個(gè)月內(nèi)純音測聽閾值穩(wěn)定無變化，近一周內(nèi)夜間睡眠良好且情緒無波動；近一周內(nèi)未乘坐地鐵，并未接觸噪聲環(huán)境；男女性別不限。

1.2 檢測儀器

使用SFTest 330臨床診斷聽力計(jì)，采用B71與B81骨導(dǎo)耳機(jī)，并按照GB/T 4854.1-1999、GT/4854.3-1998、GB/T 8454.4-1999標(biāo)準(zhǔn)予以校準(zhǔn)。

1.3 檢測方法

檢測前受試者在安靜環(huán)境中等待半小時(shí)，測試開始時(shí)進(jìn)入隔聲室內(nèi)。每位受試者均由2名檢查者完成純音氣導(dǎo)、骨導(dǎo)聽閾測定，然后開始骨導(dǎo)振動覺檢測，中間受試者可以休息。檢查開始時(shí)，向受試者講明測試所需配合注意點(diǎn)，確保受試者明白振動覺與聽覺差異，且達(dá)到檢測所需配合度。

所有檢測均在符合國家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16403、GB/T 16296)的隔聲室內(nèi)進(jìn)行，采用符合《GB/T16403-1996聲學(xué)測聽方法純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾基本測聽法》或《GB/T16296-1996聲學(xué)測聽方法第2部分用純音及窄帶測試信號的聲場測聽法》標(biāo)準(zhǔn)行純音聽閾檢測。測試倍頻程頻率：氣導(dǎo)250～8000 Hz，骨導(dǎo)250～4000 Hz。采用“降10升5法”，如果相鄰2個(gè)頻率聽閾相差20 dB則增加中間頻率測試。

骨導(dǎo)振動覺測定250、500、750、1000、1500及2000 Hz共6個(gè)頻率，分別記錄骨導(dǎo)振子放置于乳突與前額兩個(gè)位置時(shí)產(chǎn)生振動覺時(shí)的聽力級。振動覺閾值判定采用“上升下降”法：5 dB HL開始，1 dB步級增加刺激強(qiáng)度，直到5次刺激中有2次反應(yīng)，認(rèn)定為振動覺閾值。刺激聲采用脈沖囀音，刺激時(shí)間1秒。

1.4 樣本量估計(jì)

本研究為觀察性研究，數(shù)據(jù)為計(jì)量資料。第一類錯(cuò)誤概率α＝0.05，μ0.05/2=1.96（雙側(cè)）；第二類錯(cuò)誤概率β＝0.10，μ0.10=1.282；容許誤差δ＝5 dB，總體標(biāo)準(zhǔn)差σ＝10 dB[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)軟件使用SPSS 20.0，采用配對t檢驗(yàn)分析B71、B81兩種骨振器于前額及乳突間測得的骨導(dǎo)振動覺閾有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

共收集被試33例（42耳），男20例、女13例，平均年齡6.10±0.77歲，平均聽閾（500、1000、2000、4000 Hz）82.8±2.2 dB HL，檢測結(jié)果均可靠。其中，無論B71、B81安置于乳突區(qū)還是前額時(shí)，均有5～7耳骨導(dǎo)振動覺閾值大于最大輸出的45 dB HL，且B71安置于乳突區(qū)時(shí)于2000 Hz處時(shí)7耳于最大輸出80 dB HL時(shí)無反應(yīng)。其余各頻率最大輸出無反應(yīng)耳數(shù)見表1。

B71、B81兩種骨振器分別位于乳突及前額處測得的骨導(dǎo)振動覺閾值見表2。隨著刺激頻率升高，B71、B81兩種骨振器測得的骨導(dǎo)震動覺閾值于各頻率處均逐漸升高。于250 Hz處約為30 dB左右，到2000 Hz處骨導(dǎo)振動覺閾值升高達(dá)到65 dB左右。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（見表3）顯示，于乳突區(qū)，B71、B81兩種骨振器測得的骨導(dǎo)振動覺閾值無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；于前額區(qū)，除250、1000、2000 Hz外，其余頻率除B71測得的骨導(dǎo)振動覺閾值較B81測試結(jié)果略高并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)（表4）顯示B71位于乳突與前額時(shí)，各頻率骨導(dǎo)振動覺無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同樣，B81骨振器于乳突與前額間測得的各頻率骨導(dǎo)振動覺間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 B71、B81 骨振器分別于乳突及前額區(qū)最大輸出無反應(yīng)耳數(shù)

表2 骨振器B71、B81 分別于乳突及前額處骨導(dǎo)振動覺閾值（±sD）

表2 骨振器B71、B81 分別于乳突及前額處骨導(dǎo)振動覺閾值（±sD）

頻率（Hz）骨振器安置于乳突區(qū)骨振器安置于前額B71B81B71B81 25029.9±7.628.9±7.829.49±8.426.6±8.0 50046.6±13.945.1±12.047.6±13.142.5±14.0 75056.9±12.254.4±12.356.0±12.253.6±13.0 100060.7±13.560.8±11.560.5±12.359.1±13.0 150062.6±10.461.2±12.465.0±12.760.9±13.6 200064.5±9.863.4±13.666.0±13.463.6±14.2

表3 B71 與B81 骨振器分別位于乳突及前額區(qū)時(shí)測得的骨導(dǎo)振動覺值比較

表4 兩種骨振器（B71、B81）分別位于乳突及前額兩種位置間測得的骨導(dǎo)振動覺值比較

3 討論

本研究對42耳重度/極重度感音神經(jīng)性聽障患兒行骨導(dǎo)振動覺測試，檢測結(jié)果提示乳突區(qū)及前額區(qū)安置B71、B81骨振器時(shí)骨導(dǎo)振動覺無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。既往Lamore[12]、Eichenauer等[7]均報(bào)道過B71、B81骨導(dǎo)振動覺研究，但以Freden等[6]的結(jié)果與本研究方法基本一致，故以下均與該文獻(xiàn)結(jié)果比較。見圖1。Freden等[8]對16例雙耳極重度感音神經(jīng)性聾植入人工耳蝸病例同樣采用B71、B81骨振器行乳突及前額區(qū)骨導(dǎo)振動覺測試。結(jié)果顯示，乳突區(qū)較前額區(qū)骨導(dǎo)振動覺閾值高約10 dB，但于前額區(qū)，測試結(jié)果顯示B71、B81骨振器骨導(dǎo)振動振動覺閾值與本研究在前額及乳突區(qū)測試結(jié)果基本一致。該差異主要原因在于該研究受試者為人工耳蝸術(shù)后患者，術(shù)后耳后乳突區(qū)骨質(zhì)缺損并且耳后切口區(qū)瘢痕存在導(dǎo)致骨導(dǎo)振動覺閾值增高。此外，Peters等[13]于2013年報(bào)道皮膚感知振動覺閾值隨著年齡增長而增高。本研究受試者平均年齡6歲，而Freden等研究受試者年齡介于22～77歲，其測試結(jié)果回歸分析提示隨著年齡增長骨導(dǎo)振動覺閾值以平均每年0.32±0.14 dB的速度增高，22～77歲跨度48年致骨導(dǎo)振動覺閾值升高約15 dB。按照該速度計(jì)算，6～22歲間骨導(dǎo)振動覺閾值增高約5 dB，但具體如何變化尚未查閱到具體資料以供參考。而皮膚骨導(dǎo)振動覺隨著年齡增高有無具體位置差異，也未檢索到具體資料。因此，尚需后續(xù)研究中進(jìn)一步觀察年齡對前額與乳突區(qū)骨導(dǎo)振動覺的影響。

圖1 骨導(dǎo)振動覺閾值與文獻(xiàn)數(shù)據(jù)比較

本研究結(jié)果提示，雖然除B81于前額處骨導(dǎo)振動覺閾值較B71測試所得結(jié)果偏低外，前額處其余頻率以及乳突區(qū)所有測試頻率B71、B81間骨導(dǎo)振動覺均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。于250、500 Hz處，B81、B71骨振器最大輸出諧響應(yīng)畸變分別為25.1%/1.4%及4.3%/0.5%。可以看出，B71骨振器于250、500 Hz處最大諧響應(yīng)畸變遠(yuǎn)高于B81相應(yīng)值。本研究結(jié)果提示于250、500 Hz處均有一定數(shù)量受試者的骨導(dǎo)振動覺閾值高于最大輸出。提示使用最大輸出諧響應(yīng)畸變較小的骨振器對測試結(jié)果影響更小，尤其對于年齡較小，且使用自動聽力檢測技術(shù)時(shí)，推薦使用B81骨振器做為前額振動刺激。

本研究也有一定局限性，如受試者均為重度/極重度聽障患兒，雖然均有使用助聽器以及接受言語聽覺訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)，但仍然有諸多不確定性因素影響測試結(jié)果。后續(xù)進(jìn)一步檢測較大年齡的青少年聽障者以補(bǔ)充不足。