林青

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，故尋找產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)指標(biāo)，從而對(duì)高危孕產(chǎn)婦加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、在第三產(chǎn)程積極處理，對(duì)降低產(chǎn)后出血率、改善產(chǎn)婦結(jié)局具有重要意義。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）患者產(chǎn)后出血量大于正常孕婦，凝血功能、血常規(guī)、肝功能指標(biāo)較正常孕婦有所改變［1］。本研究旨在探討ICP 患者產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素及其對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為預(yù)防ICP 患者產(chǎn)后出血提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014—2017 年在福建省婦幼保健院產(chǎn)科住院并經(jīng)陰道分娩的ICP 孕婦107 例為研究對(duì)象，根據(jù)產(chǎn)后出血量分為產(chǎn)后出血組（n=17）和對(duì)照組（n=90）。ICP 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）》，產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<20 歲或≥35 歲者；（2）流產(chǎn)次數(shù)≥3 次及產(chǎn)次>2 次者；（3）產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)者；（4）軟產(chǎn)道裂傷者；（5）合并血液系統(tǒng)疾病、肝臟疾病者；（6）妊娠合并慢性高血壓或子癇前期、子宮肌瘤、子宮發(fā)育異常、胎盤粘連或胎盤植入、前置胎盤及胎盤早剝者；（7）羊水過(guò)多者；（8）巨大兒；（9）近1 年內(nèi)使用影響凝血、抗凝及纖溶活性的藥物者；（10）產(chǎn)程中使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑者；（11）多胎妊娠（≥2 胎）者。

1.2 研究方法 收集所有孕婦的基本信息，包括年齡、分娩孕周、產(chǎn)后出血量、新生兒出生體質(zhì)量及產(chǎn)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)〔包括血紅蛋白（HGB）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、部分活化凝血酶原時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）、D-二聚體（D-D）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽汁酸（TBA）〕。

1.3 產(chǎn)后出血量的測(cè)量方法 采用容積法及稱重法測(cè)量產(chǎn)后出血量。容積法：采用聚血盆收集陰道出血后，倒入量杯中進(jìn)而測(cè)量。稱重法：失血量（ml）=〔吸血后敷料濕重（g）-吸血前敷料干重（g）〕/1.05×血液比重（g/ml）。

1.4 產(chǎn)后出血的預(yù)防措施 所有孕婦在胎肩完全娩出后宮肌注射縮宮素10 個(gè)U。陰道出血量超過(guò)400 ml 者酌情使用卡貝縮宮素注射液100 μg 靜脈注射和/或卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）250 μg 臀部肌肉注射。

2 結(jié)果

2.1 ICP 孕婦產(chǎn)后出血影響因素的單因素分析 產(chǎn)后出血組產(chǎn)后出血量和新生兒出生體質(zhì)量大于對(duì)照組，F(xiàn)ib 低于對(duì)照組，D-D 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2 組年齡、分娩孕周、HGB、MPV、PDW、PLT、PT、APTT、ALT、AST、TBA 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 ICP 孕婦產(chǎn)后出血影響因素的單因素分析（）

2.2 ICP 孕婦產(chǎn)后出血影響因素的多因素Logistic 回歸分析將表1 中P≤0.15 的指標(biāo)作為自變量，將產(chǎn)后出血作為因變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，D-D 是ICP 孕婦產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

表2 ICP 孕婦產(chǎn)后出血影響因素的多因素Logistic 回歸分析

2.3 D-D 預(yù)測(cè)ICP 孕婦產(chǎn)后出血的ROC 曲線 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，D-D預(yù)測(cè)ICP孕婦產(chǎn)后出血的曲線下面積為0.972〔95%CI（0.937，0.998）〕，最佳臨界值為3.945 mg/L，靈敏度為94.1%，特異度為91.1%。見圖1。

圖1 D-D 預(yù)測(cè)ICP 孕婦產(chǎn)后出血的ROC 曲線

3 討論

產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素有高齡、多次孕產(chǎn)史、多胎妊娠、巨大兒、產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯及包括ICP 在內(nèi)的多種妊娠合并癥、并發(fā)癥等［2-3］。本研究對(duì)象為ICP 孕婦，且在選擇病例時(shí)盡可能排除了伴有其他產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素的ICP 孕婦。

凝血功能障礙是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因之一，故產(chǎn)前凝血功能指標(biāo)對(duì)產(chǎn)后出血具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值［4-5］。既往研究表明，ICP 孕婦產(chǎn)后出血量多可能與維生素K 吸收障礙導(dǎo)致的凝血功能異常有關(guān)［6］。既往研究發(fā)現(xiàn)，ICP 孕婦MPV、D-D、Fib、ALT 較正常孕婦升高，而APTT、PT、PLT 的變化不確定，有研究發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)無(wú)明顯改變，也有研究發(fā)現(xiàn)ICP 孕婦APTT、PT 升高，PLT 降低［7-10］。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后出血組Fib 低于對(duì)照組，D-D 高于對(duì)照組；但2 組HGB、MPV、PDW、PLT、PT、APTT、ALT、AST、TBA 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

Fib 是凝血過(guò)程中的主要蛋白質(zhì)及凝血酶底物，在抗凝系統(tǒng)中受纖溶酶作用可分解為多種具有生理活性的小片段，并且可以通過(guò)結(jié)合PLT 表面血小板糖蛋白受體而介導(dǎo)血小板聚集，是具有多種功能的重要凝血功能媒介。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，隨著孕婦產(chǎn)前Fib 水平下降，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)升高［11-13］。但本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)ib 并不是ICP 孕婦產(chǎn)后出血的影響因素。

D-D 是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子Ⅷ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體D-D 明顯升高時(shí)提示血管內(nèi)發(fā)生纖維溶解、凝血功能異常，從而增加產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，D-D 是ICP 孕婦產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，且繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，D-D預(yù)測(cè)ICP 孕婦產(chǎn)后出血的曲線下面積為0.972，最佳臨界值為3.945 mg/L，靈敏度為94.1%，特異度為91.1%。

綜上所述，產(chǎn)前血漿D-D 水平是ICP 孕婦產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，其對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。對(duì)于產(chǎn)前血漿D-D水平≥3.945 mg/L 的ICP 孕婦，應(yīng)在產(chǎn)程中采取積極的干預(yù)措施以免產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯、在胎兒娩出后積極采取促宮縮與止血措施，盡可能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，改善產(chǎn)婦結(jié)局。