陳志洪，張玉鄉(xiāng)

腹腔鏡手術(shù)是目前治療膽囊疾病的有效手段，其具有創(chuàng)傷性小、操作視野清晰、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且在臨床中的應(yīng)用日漸廣泛［1］。但氣腹建立、手術(shù)操作仍會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生一定應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響患者術(shù)中生命體征及術(shù)后功能恢復(fù)［2］。因此，探索一種安全、有效的麻醉方案對(duì)促進(jìn)患者安全具有積極意義。七氟烷是一種吸入性麻醉藥物，其麻醉深度容易調(diào)控、起效迅速、患者蘇醒快，但隨著吸入時(shí)間延長(zhǎng)，患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生概率升高，進(jìn)而導(dǎo)致各種不良事件的發(fā)生［3］。因此，需要結(jié)合其他麻醉藥物以提高麻醉的安全性。目前，右美托咪定在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果已得到多項(xiàng)研究證實(shí)［4-5］，但其是否能提高七氟烷吸入麻醉后患者的恢復(fù)質(zhì)量尚不清楚。本研究旨在探討右美托咪定對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉蘇醒期恢復(fù)質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月—2021 年1 月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者80 例，按照摸球法分為七氟烷組和復(fù)合組。七氟烷組40 例，其中男24例，女16 例；年齡30～68 歲，平均（46.7±5.4）歲；體質(zhì)量45～82 kg，平均（64.85±6.35）kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)23 例，Ⅱ級(jí)17 例。復(fù)合組40 例，其中男22例，女18 例；年齡30～70 歲，平均（47.1±5.5）歲；體質(zhì)量45～84 kg，平均（65.10±6.42）kg；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)21 例，Ⅱ級(jí)19 例。2 組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA 分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)者；（2）無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病及嚴(yán)重臟器疾病者；（3）近4 周內(nèi)無感染者；（4）無凝血障礙及血液系統(tǒng)疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神分裂癥、認(rèn)知功能障礙者；（2）有麻醉藥物過敏史者；（3）中途退出本研究者。

1.3 方法 2 組患者入室后均建立靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液12～15 ml?kg-1?h-1，監(jiān)測(cè)生命體征。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980026）0.04 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)責(zé)任有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）0.3 μg/kg、阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20171002）0.5 mg/kg、丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138）1.5～2.0 mg/kg，靜脈滴注。麻醉誘導(dǎo)成功后連接機(jī)械通氣。麻醉維持：2%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172）吸入，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、瑞芬太尼0.1～0.3 μg?kg-1?h-1，靜脈泵注；吸入麻醉期間七氟烷呼氣末濃度維持1.3～1.5 倍肺泡最低有效濃度。復(fù)合組手術(shù)完成前0.5 h，給予右美托咪定（辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163388）微量泵注，0.5 μg/kg，稀釋為10 ml。七氟烷組手術(shù)完成前0.5 h 輸注0.9%氯化鈉溶液10 ml，10 min 內(nèi)完成。2 組麻醉成功后建立氣腹，壓力為12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采用常規(guī)三孔法，若操作困難則采用四孔法。置入腹腔鏡探查病變位置，于操作孔置入牽引鉗，提起膽囊壺腹部，分離后部腹膜，打開膽囊管前腹膜，切斷膽囊管。打開膽囊三角，結(jié)扎動(dòng)脈，分離膽囊管。探查創(chuàng)面無活動(dòng)性出血后，解除氣腹，并縫合切口。手術(shù)結(jié)束后送至復(fù)蘇室，觀察患者復(fù)蘇情況。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，躁動(dòng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為0 級(jí)：患者安靜，無躁動(dòng)；1 級(jí)：輕微躁動(dòng)，未影響恢復(fù)；2 級(jí)：中度躁動(dòng)，需要控制；3 級(jí)：重度躁動(dòng)，需要約束，多人看護(hù)［6］。（2）記錄2 組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及復(fù)蘇室停留時(shí)間等恢復(fù)指標(biāo)。（3）2 組分別于術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后采集靜脈血5 ml，測(cè)定血清腎上腺素（NE）、血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）、白介素（IL）-6 水平，其中NE、Ang Ⅱ采用液相色譜法進(jìn)行測(cè)定，試劑盒購(gòu)自上海西塘生物科技有限公司；IL-6 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行測(cè)定，試劑盒購(gòu)自羅氏公司。（4）比較2 組麻醉誘導(dǎo)前及手術(shù)結(jié)束即刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（血壓和心率），所用儀器為BeneView T5 多功能監(jiān)測(cè)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)）。（5）記錄2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 躁動(dòng)發(fā)生率 復(fù)合組麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低于七氟烷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.878，P=0.015）。見表1。

表1 2 組麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率比較 ［例（%）］

2.2 恢復(fù)指標(biāo) 2 組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及復(fù)蘇室停留時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 2 組恢復(fù)指標(biāo)比較（，min）

2.3 血清NE、Ang Ⅱ、IL-6 水平 術(shù)前2 組血清NE、Ang Ⅱ、IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)結(jié)束后復(fù)合組血清NE、Ang Ⅱ、IL-6 水平低于七氟烷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 2 組術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后血清NE、Ang Ⅱ、IL-6 水平比較（）

2.4 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 麻醉誘導(dǎo)前2 組收縮壓、舒張壓及心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)結(jié)束即刻復(fù)合組收縮壓、舒張壓及心率低于七氟烷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 2 組麻醉誘導(dǎo)前和手術(shù)結(jié)束即刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

2.5 不良反應(yīng) 復(fù)合組發(fā)生嗆咳1 例，惡心嘔吐2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%（3/40）；七氟烷組發(fā)生嗆咳2 例，惡心嘔吐3 例，呼吸抑制1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.0%（6/40）。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.501，P=0.479）。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是目前治療膽囊疾病的主要手段，因創(chuàng)傷性小、安全性高等優(yōu)勢(shì)而受到廣大患者及醫(yī)師的青睞。但手術(shù)麻醉及術(shù)中牽拉、切開、縫合、剝離等操作均會(huì)引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血壓、心率異常波動(dòng)，進(jìn)而影響手術(shù)進(jìn)行。麻醉是減少手術(shù)創(chuàng)傷的主要方法，能夠阻斷痛覺傳播，維持心率、血壓穩(wěn)定，進(jìn)而提高手術(shù)安全性。七氟烷是手術(shù)麻醉的新型吸入藥物，麻醉深度易于調(diào)控，鎮(zhèn)痛、肌肉松弛效果較好，能減輕對(duì)人體呼吸系統(tǒng)的刺激，且停止吸入后患者可在短時(shí)間內(nèi)蘇醒，麻醉安全性較高［7-8］；但在全麻蘇醒期患者極易發(fā)生躁動(dòng)。躁動(dòng)是麻醉蘇醒期的常見并發(fā)癥，常發(fā)生于拔管后的15 min 內(nèi)，誘發(fā)因素較多，如術(shù)后肌松劑、吸入麻醉藥物、阿片類藥物等藥物殘留及缺氧、二氧化碳蓄積、迅速蘇醒、術(shù)后疼痛等［8-9］。因此，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后應(yīng)最大限度排空二氧化碳，自控鎮(zhèn)痛以減輕疼痛［10］。此外，尋找一種良好、高效且有鎮(zhèn)靜作用的藥物以減少蘇醒期躁動(dòng)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，具有較好的應(yīng)用前景。右美托咪定可通過促進(jìn)突觸前膜α2受體興奮、抑制去甲腎上腺素釋放而減輕術(shù)后疼痛，同時(shí)抑制交感神經(jīng)活性，降低血壓、減慢心率，進(jìn)而有效預(yù)防七氟烷麻醉誘發(fā)的躁動(dòng)［11］。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)合組麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低于七氟烷組，手術(shù)結(jié)束即刻收縮壓、舒張壓及心率低于七氟烷組，且2 組不良反應(yīng)發(fā)生率間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示右美托咪定可有效降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且具有較高的安全性。占衛(wèi)慶等［12］報(bào)道在婦科腹腔鏡手術(shù)中，應(yīng)用右美托咪定后躁動(dòng)發(fā)生率為5.0%，低于輸注0.9%氯化鈉溶液患者的22.5%（P<0.05），再次證實(shí)右美托咪定的有效性，究其原因是右美托咪定對(duì)α1、α2受體均有作用，可選擇性地抑制交感神經(jīng)活性及去甲腎上腺素釋放，降低血液兒茶酚胺濃度，有效拮抗拔管期應(yīng)激反應(yīng)，使患者在蘇醒期依然擁有穩(wěn)定的循環(huán)系統(tǒng)，進(jìn)而減少躁動(dòng)的發(fā)生。

手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物均可引起機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)、氧自由基大量釋放、生物膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)等，進(jìn)而造成多種酶及激素類物質(zhì)釋放。NE 是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，在機(jī)體受到損傷、藥物刺激后其表達(dá)異常升高。Ang Ⅱ是組成腎素-血管緊張素系統(tǒng)的重要成分，其可收縮血管、升高血壓，促進(jìn)醛固酮釋放，誘發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。IL-6 在機(jī)體受到炎癥反應(yīng)、操作創(chuàng)傷后其表達(dá)異常升高。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束后復(fù)合組血清NE、Ang Ⅱ、IL-6 水平低于七氟烷組，且2 組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及復(fù)蘇室停留時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明右美托咪定能有效減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，利于患者恢復(fù)。

綜上所述，右美托咪定可有效降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，提高恢復(fù)質(zhì)量，且安全性較高。