郭嶸

椎間盤源性腰痛（DLBP）是臨床極為常見的一種疾病，多與椎間盤退變及基質(zhì)炎癥因子刺激外層纖維環(huán)神經(jīng)末梢有關(guān)，以下腰部疼痛為主要臨床表現(xiàn)，且疼痛可向下肢發(fā)散，坐位時(shí)加劇，嚴(yán)重影響患者的日常生活［1-2］。隨著人們工作壓力的增大，DLBP 發(fā)病率逐年升高。椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)是臨床治療DLBP 的一種微創(chuàng)手術(shù)，可有效解除病痛，但術(shù)后仍伴有疼痛癥狀，影響早期功能鍛煉，不利于術(shù)后腰椎功能恢復(fù)。在中醫(yī)學(xué)中，DLBP 屬“腰痛”“痹癥”等范疇，主要因肝氣郁結(jié)、外邪阻絡(luò)、腎虛不固所致，故臨床以疏肝補(bǔ)腎、理氣止痛為主要治療原則［3］。獨(dú)活寄生湯主治痹癥日久、氣血不足、肝腎兩虛證，具有益肝腎、止痹痛的功效。鑒于此，本研究旨在探討?yīng)毣罴纳鷾珜?duì)DLBP 術(shù)后疼痛及功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鷹潭市中醫(yī)院2017 年12 月—2020 年12月收治的肝腎虧虛型DLBP 患者60 例，均符合《下腰痛的診斷治療原則》［4］中的DLBP 診斷標(biāo)準(zhǔn)：下腰痛持續(xù)時(shí)間>6 個(gè)月，疼痛部位主要位于L4～S1棘突間，伴有下肢放射痛，不能久坐或長時(shí)間站立，不伴根性癥狀；并符合《中醫(yī)骨傷科學(xué)》［5］中的肝腎虧虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰部酸痛、下肢乏力、勞欲加重、舌質(zhì)紅或淡、脈弦或沉。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>18 歲；（2）語言、認(rèn)知功能正常，不影響正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究所用藥物過敏者；（2）合并其他腰椎疾病者；（3）妊娠期或哺乳期婦女；（4）存在腰椎手術(shù)史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，各30 例。對(duì)照組中男18 例，女12 例；年齡23～57 歲，平均（45.1±3.2）歲；體質(zhì)指數(shù)19～28 kg/m2，平均（24.51±1.22）kg/m2；病程1～13年，平均（7.55±1.24）年。觀察組中男17 例，女13 例；年齡24～56 歲，平均（24.5±1.2）歲；體質(zhì)指數(shù)18～29 kg/m2，平均（24.52±1.18）kg/m2；病程2～12 年，平均（7.49±1.21）年。2 組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊邔?duì)本研究知情同意。

1.2 方法 患者均采用椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，術(shù)中患者取俯臥位，予以局部浸潤麻醉，在C 型臂透視下確定進(jìn)針穿刺點(diǎn)，選擇22 號(hào)穿刺針逐層穿刺，當(dāng)針尖到達(dá)椎間盤時(shí)，將1 ml 造影劑（1%亞甲藍(lán)1 ml 和35%碘海醇4 ml 混合）向患者椎間盤處注射進(jìn)行椎間盤造影。退出穿刺針，插入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮，置入套管，并經(jīng)套管置入椎間孔鏡，連續(xù)進(jìn)行液體沖洗，在椎間孔鏡下使用髓核鉗摘除病變的髓核組織，最后拔出外套管，縫合切口。對(duì)照組患者術(shù)后采用抗生素進(jìn)行抗感染處理。觀察組患者術(shù)后采用獨(dú)活寄生湯治療，方藥組成包括桑寄生18 g，熟地黃15 g，茯苓、杜仲、秦艽、黨參、當(dāng)歸各12 g，白芍10 g，川芎、防風(fēng)、牛膝、獨(dú)活各6 g，甘草、細(xì)辛各3 g。水煎服，分早、晚2 次溫服，1 劑/d。2 組患者均持續(xù)治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較2 組患者的臨床療效，療效判定標(biāo)準(zhǔn)為以患者臨床癥狀完全消失，工作、生活恢復(fù)正常為優(yōu)；患者臨床癥狀明顯減輕，對(duì)工作、生活無影響為良；患者臨床癥狀有所減輕，工作、生活均受影響為可；患者臨床癥狀無改善，甚至加重為差。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。（2）分別于治療前、治療2 周后采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分［6］、日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分［7］和Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分［8］評(píng)估患者術(shù)后疼痛、腰椎功能及功能障礙情況。VAS是在紙上畫一條10 cm 的橫線，表示0～10 分，由患者根據(jù)自身疼痛程度在相應(yīng)位置標(biāo)出，評(píng)分越高表明疼痛越劇烈。JOA內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、主觀癥狀等，總分29 分，評(píng)分越高表明腰椎功能越好。ODI 內(nèi)容包括社會(huì)生活、坐位、站立、生活自理等10 個(gè)問題，每個(gè)問題分值0～5 分，總分0～50 分，評(píng)分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。（3）分別于治療前、治療2 周后抽取患者空腹靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測白介素4（IL-4）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白介素6（IL-6）水平。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.455，P=0.020）。見表1。

表1 2 組患者臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 VAS、ODI 及JOA 評(píng)分 治療前，2 組患者VAS、JOA及ODI 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療2周后，觀察組患者VAS、ODI 評(píng)分低于對(duì)照組，JOA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 2 組患者治療前后VAS、ODI 及JOA 評(píng)分比較（，分）

2.3 炎癥因子水平 治療前，2 組患者IL-4、TNF-α、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療2 周后，觀察組患者IL-4、TNF-α、IL-6 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 2 組患者治療前后炎癥因子水平比較（，ng/L）

3 討論

目前DLBP 的病理機(jī)制尚不十分清楚，多認(rèn)為與力學(xué)和炎癥機(jī)制有關(guān)，力學(xué)機(jī)制主要為腰椎間盤中的髓核纖維化、纖維環(huán)撕裂等改變了腰椎間盤應(yīng)力，破壞其穩(wěn)定性，刺激竇椎神經(jīng)而發(fā)??；炎癥機(jī)制主要為椎間盤退變等原因破壞了內(nèi)部結(jié)構(gòu)平衡，致使大量炎癥因子產(chǎn)生，刺激竇椎神經(jīng)，從而出現(xiàn)下腰痛［9-12］。DLBP 的發(fā)病因素較多，包括生理退變、勞動(dòng)負(fù)荷、吸煙等。據(jù)流行病學(xué)研究顯示，全球約有80%人群發(fā)生過腰痛，其中DLBP 占很大比例［13］。椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)是臨床治療DLBP的主流術(shù)式，手術(shù)采用局部麻醉方式，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，且在C 型臂透視下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)野清晰，不會(huì)對(duì)患者椎旁肌、韌帶及脊柱等造成損傷，創(chuàng)傷小，安全性高。

在中醫(yī)學(xué)中，關(guān)于DLBP 早有記載，《三因極一病證方論? 腰痛病論》指出：“腰痛屬于腎虛者，……，在外為臟腑經(jīng)絡(luò)受邪，在內(nèi)為憂思恐怒，致使房勞墮墜，皆能使痛也?！敝赋霰静〉母驹?yàn)槟I虛，房勞太過、久病體虛、后天勞累導(dǎo)致腎精不足，腰府失養(yǎng)而發(fā)病?！峨s病源流犀燭》中記載：“腰痛，經(jīng)氣虛而邪客也”。綜合以上論述得出腰痛最為本質(zhì)的病機(jī)為腎虧體虛，加之外邪侵襲，過度勞累等導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)氣機(jī)阻滯，不通則痛，故引發(fā)腰痛。故治療應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、補(bǔ)血活血為原則。

獨(dú)活寄生湯是臨床治療灸痹所致的氣血不足、肝腎兩虛的秘方，方中桑寄生、牛膝、杜仲可活血通絡(luò)、祛風(fēng)濕、補(bǔ)益肝腎；熟地黃可養(yǎng)陰生津、清熱涼血；茯苓、黨參可利水消腫、補(bǔ)益正氣；白芍、當(dāng)歸可疏通經(jīng)脈、養(yǎng)血活血；秦艽、防風(fēng)、獨(dú)活可止痹痛、祛風(fēng)濕；川芎可祛風(fēng)止痛、行氣開郁、活血化瘀；細(xì)辛可發(fā)散風(fēng)寒、祛風(fēng)止痛；甘草可調(diào)和諸藥，共奏補(bǔ)益肝腎、補(bǔ)血活血之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，川芎中的主要成分為川芎嗪，能改善血液循環(huán)，避免血栓形成；紅花中含有黃色素，具有較好的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)還能夠改善血液流變學(xué)；秦艽可改善微循環(huán)、鎮(zhèn)痛、抗炎；細(xì)辛具有局部麻醉的作用，可有效減輕腰腿痛［14-15］。獨(dú)活寄生湯重用補(bǔ)益肝腎類藥材，可從根本上解決病機(jī)，促進(jìn)臨床癥狀緩解，進(jìn)而達(dá)到扶正祛邪的目的。同時(shí)術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行腰背肌和腹肌鍛煉，加速腰椎功能恢復(fù)，進(jìn)而改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者優(yōu)良率及JOA 評(píng)分高于對(duì)照組，VAS、ODI 評(píng)分及IL-4、TNF-α、IL-6 水平低于對(duì)照組，表明獨(dú)活寄生湯治療DLBP 患者可有效減輕術(shù)后疼痛及炎癥反應(yīng)，改善腰椎功能，進(jìn)而可有效促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。但本研究存在一定局限性，如樣本量較少、觀察時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效尚不十分清楚，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本數(shù)量、延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究證實(shí)本結(jié)論。

綜上所述，獨(dú)活寄生湯治療DLBP 術(shù)后患者的臨床療效確切，可有效減輕術(shù)后疼痛及炎癥反應(yīng)，改善功能障礙，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。