廖俊鋒，肖凡婷，何芳柱，丁育民，廖偉萍

胸腰椎骨折作為臨床較常見(jiàn)疾病，多需要手術(shù)治療，經(jīng)后路椎體骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是常用術(shù)式，在術(shù)后24 h 內(nèi)，患者常出現(xiàn)切口劇烈疼痛，影響患者舒適度，且患者術(shù)后活動(dòng)受限，胃腸蠕動(dòng)減緩，功能鍛煉不能及時(shí)展開(kāi)，患者恢復(fù)速度受到影響，增大了術(shù)后不良反應(yīng)［1-2］。此外術(shù)后患者還存在腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后。有效控制術(shù)后患者切口疼痛，有助于促進(jìn)患者盡早翻身下床，促使患者腸道恢復(fù)蠕動(dòng)，提高患者預(yù)后效果。羅哌卡因作為局部麻醉藥物，常用于術(shù)后切口局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，該藥物引起的不良反應(yīng)較少，安全性較高，受到了臨床學(xué)者的廣泛重視。但是，該藥物持續(xù)時(shí)間短，活動(dòng)時(shí)止痛效果不佳［3-4］。雖然該藥物術(shù)后患者不容易出現(xiàn)惡心嘔吐和慢性疼痛，但其在單次應(yīng)用過(guò)程中有著較短的持續(xù)時(shí)間，不足以幫助患者覆蓋整個(gè)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，因此使用范圍有局限性。右美托咪定廣泛存在于中樞與外周神經(jīng)系統(tǒng)，其在麻醉中的安全性已經(jīng)被證實(shí)。有學(xué)者指出，該藥物和局部麻醉藥物的復(fù)合應(yīng)用，能夠?qū)υ撍幬锍掷m(xù)時(shí)間短的問(wèn)題進(jìn)行解決，延長(zhǎng)藥物t1/2，增加藥物作用效果。本研究旨在探討羅哌卡因復(fù)合右美托咪定局部浸潤(rùn)在胸腰椎骨折術(shù)后切口鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月—2020 年11 月于龍南市第一人民醫(yī)院行胸腰椎骨折術(shù)的患者60 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受經(jīng)后路椎體骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；（2）臨床資料完整；（3）對(duì)本研究知曉并簽署知情同意書(shū)；（4）無(wú)脊髓神經(jīng)損傷和其他復(fù)合傷；（5）近期無(wú)激素使用史且無(wú)嚴(yán)重心血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝、腎功能不全；（2）惡性腫瘤；（3）對(duì)本研究涉及藥物過(guò)敏。根據(jù)研究方法不同分為對(duì)照組與觀察組，各30 例。對(duì)照組中男18 例，女12 例；年齡39～54 歲，平均（45.3±5.2）歲；體質(zhì)量（66.52±7.24）kg。觀察組中男19 例，女11 例；年齡38～53 歲，平均（46.3±5.2）歲；體質(zhì)量（65.86±7.12）kg。2 組性別、年齡、體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均不采用預(yù)防或者超前鎮(zhèn)痛措施。2 組患者術(shù)中均采用靜脈快速誘導(dǎo)：給予丙泊酚2.5 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，3 min 后給予氣管插管。插管成功后接呼吸機(jī)給予機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持階段：給予患者吸入1%七氟醚，并輸注丙泊酚48 mg?kg-1?h-1；輸注瑞芬太尼0.2～1.0 μg/kg，間斷靜脈追加阿曲庫(kù)銨，維持術(shù)中平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）波動(dòng)幅度20%的基礎(chǔ)水平內(nèi)，必要時(shí)可給予適量的血管活性藥物。

當(dāng)患者術(shù)后切口疼痛劇烈時(shí)〔視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分>4 分）〕，通過(guò)靜脈給藥：氟比洛芬酯注射液50 mg/kg，靜脈滴注，2 次/d，輔助鎮(zhèn)痛。同時(shí)，對(duì)照組應(yīng)用右美托咪定（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110097）1 μg/kg 局部浸潤(rùn)手術(shù)切口。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以0.5%羅哌卡因（廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325）30 ml，局部浸潤(rùn)手術(shù)切口。術(shù)后鎮(zhèn)痛為患者自控鎮(zhèn)痛（PCA），主要配方是將托烷司瓊5 mg 以及2 μg/kg的舒芬太尼稀釋到100 ml，背景劑量為2 ml/h，PCA 的劑量是1 ml，鎖定時(shí)間是15 min。如果患者術(shù)后VAS 評(píng)分在3 分以上，還需要為患者靜脈注射50 mg的曲馬多來(lái)實(shí)施補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較2 組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間與靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量。（2）比較2 組術(shù)后6 h、12 h VAS評(píng)分、舒適度量表（BCS）評(píng)分。VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分0～10分，評(píng)分越高表明患者疼痛情況越嚴(yán)重。BCS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：該量表對(duì)患者術(shù)后舒適度情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，0 分表示持續(xù)疼痛；1分表示患者安靜時(shí)無(wú)痛感，深呼吸、咳嗽時(shí)劇烈疼痛；2 分表示深呼吸與咳嗽時(shí)有輕微疼痛，其他時(shí)間無(wú)疼痛；3 分表示咳嗽時(shí)有輕微疼痛，其他時(shí)間無(wú)痛；4 分表示疼痛消失。（3）比較2 組蘇醒時(shí)間、麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）停留時(shí)間、補(bǔ)用鎮(zhèn)痛藥物率。（4）觀察2 組惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間與靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量觀察組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間短于對(duì)照組，麻醉持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間與靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量比較（）

2.2 VAS 評(píng)分與BCS 評(píng)分 術(shù)后6 h、12 h，觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，BCS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組不同時(shí)間VAS 評(píng)分與BCS 評(píng)分比較（，分）

2.3 蘇醒時(shí)間、PACU 停留時(shí)間、補(bǔ)用鎮(zhèn)痛藥物率 觀察組蘇醒時(shí)間、PACU 停留時(shí)間短于對(duì)照組，補(bǔ)用鎮(zhèn)痛率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組蘇醒時(shí)間、PACU 停留時(shí)間、補(bǔ)用鎮(zhèn)痛藥物率比較

2.4 不良反應(yīng) 觀察組惡心嘔吐、頭暈發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況 ［例（%）］

3 討論

胸腰椎骨折在手術(shù)治療時(shí)，會(huì)對(duì)患者帶來(lái)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)后切口疼痛劇烈，且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，影響患者術(shù)后活動(dòng)量，延遲切口愈合，增大患者應(yīng)激反應(yīng)，影響患者康復(fù)訓(xùn)練［5-7］。對(duì)此，在患者圍術(shù)期，適當(dāng)使用麻醉藥劑以減輕患者手術(shù)切口疼痛，使患者盡快下床活動(dòng)，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。但術(shù)后如果大劑量使用鎮(zhèn)痛藥物，如阿片類藥物，有可能引起并發(fā)癥，對(duì)患者身體恢復(fù)較為不利。有研究指出，在麻醉中實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉不會(huì)對(duì)胸腰椎骨折術(shù)患者內(nèi)分泌系統(tǒng)造成影響，從而起到有效的鎮(zhèn)痛效果。局部浸潤(rùn)麻醉對(duì)機(jī)體其他系統(tǒng)不會(huì)產(chǎn)生作用，相較于靜脈用藥不會(huì)產(chǎn)生全身反應(yīng)，同時(shí)能夠避免局部穿刺，避免穿刺并發(fā)癥發(fā)生，是目前有效的鎮(zhèn)痛方法。目前已有學(xué)者將該麻醉方式應(yīng)用于全髖置換術(shù)與乳腺癌手術(shù)，均取得了良好鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)患者恢復(fù)。

既往，臨床大多單純使用丙泊酚進(jìn)行全身麻醉，但是在阻滯誘導(dǎo)、氣管插管與拔管時(shí)，患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。右美托咪定鎮(zhèn)痛效果明顯，能夠減少術(shù)后1 d 嗎啡的應(yīng)用，減輕患者疼痛程度，降低患者術(shù)后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生率。羅哌卡因能夠在不影響患者機(jī)體運(yùn)動(dòng)能力情況下阻斷傷口痛感，減少患者心肌損傷，且具有抗炎效果。羅哌卡因?yàn)樽笮疆悩?gòu)體，其不同于右旋式異構(gòu)體，毒性較低，通過(guò)抑制患者機(jī)體神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷患者神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)能力，以此發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。且羅布卡因麻醉時(shí)間長(zhǎng)，為布比卡因的2～3 倍，且該藥物能夠促進(jìn)血管收縮，降低術(shù)后出血量［8-11］。雖然羅哌卡因在臨床麻醉中的效果得到了廣泛認(rèn)可，但在胸腰椎骨折術(shù)后切口浸潤(rùn)麻醉相關(guān)研究中，該藥物的應(yīng)用效果較一般，鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)和鎮(zhèn)痛質(zhì)量都不理想，整體應(yīng)用受到限制。本研究也表明，單獨(dú)使用羅哌卡因未達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果。而右美托咪定能夠提升麻醉效果，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間。分析原因主要是因?yàn)橛颐劳羞涠軌蛑苯幼饔迷谕庵苎芷交〖?xì)胞，對(duì)α2B 受體產(chǎn)生影響，促使微血管收縮，減少局部麻醉藥物吸收，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，提升藥物作用。并且右美托咪定還可以和患者腦內(nèi)的藍(lán)斑受體結(jié)合，對(duì)交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生抑制，減少機(jī)體兒茶酚胺的釋放量，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定局部浸潤(rùn)能夠減少麻醉藥物的局部濃度，避免藥物過(guò)量引發(fā)的低血壓和心率過(guò)慢，能夠保證用藥安全性。另外，右美托咪定能夠?qū)ι窠?jīng)末梢表面的敏感性鈉離子電壓門控通道進(jìn)行阻斷，對(duì)細(xì)胞膜的動(dòng)作電位進(jìn)行抑制，能夠讓局部浸潤(rùn)麻醉的效果得到增強(qiáng)。兩者聯(lián)合使用，效果更佳［12-13］。本研究結(jié)果顯示，觀察組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間、PACU 停留時(shí)間短于對(duì)照組，麻醉持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量少于對(duì)照組，VAS 評(píng)分、補(bǔ)用鎮(zhèn)痛率、不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，BCS 評(píng)分高于對(duì)照組，表明羅哌卡因復(fù)合右美托咪定局部浸潤(rùn)在胸腰椎骨折術(shù)后切口鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果明顯，可降低患者術(shù)后疼痛感，提高患者術(shù)后舒適度，為患者預(yù)后提供了幫助，且對(duì)患者造成的不良反應(yīng)更小，能夠避免補(bǔ)用鎮(zhèn)痛，應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合右美托咪定局部浸潤(rùn)在胸腰椎骨折術(shù)后切口鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果良好，可有效減輕患者傷口疼痛程度，提高患者術(shù)后舒適度，且安全性較高，值得推廣。