王敏毅

肺孢子菌肺炎（PCP）為人類免疫缺陷病毒（HIV）感染患者最常見機(jī)會(huì)性感染，其發(fā)生是由于感染肺孢子菌造成的間質(zhì)性漿細(xì)胞性炎癥，是HIV 感染患者死亡的常見原因之一［1-2］。針對(duì)HIV 感染合并PCP 患者，臨床多采用復(fù)方磺胺甲噁唑治療，但部分患者對(duì)其具有一定耐藥性，或存在用藥禁忌證，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限，增加治療難度［3］。故尋找有效抗PCP 藥物為臨床亟須解決問題?？ú捶覂魹榧姿仡惪拐婢幬?，可抑制真菌β-（1，3）-D-葡聚糖（BG）合成，從而破壞細(xì)胞壁形成，發(fā)揮殺菌作用［4］。近年來(lái)已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道卡泊芬凈治療HIV 感染合并PCP 患者，并取得較好療效［5］。本研究旨在探討復(fù)方磺胺甲噁唑聯(lián)合卡泊芬凈治療HIV 感染合并PCP 的臨床療效及其對(duì)免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)艾滋病診療指南（2018 年版）》［6］中有關(guān)HIV 感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；確診為PCP；患者知情本研究，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要器官功能障礙；精神異常、認(rèn)知功能障礙；其他病原菌引發(fā)的肺炎；合并病毒性感染、皰疹病毒、腦膜炎等；對(duì)本研究涉及藥物過敏。

1.2 一般資料 選取運(yùn)城市第二醫(yī)院2016 年1 月—2021 年1 月收治的HIV 感染合并PCP 患者82 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各41 例。對(duì)照組中男24 例，女17 例；年齡33～60 歲，平均（76.09±5.84）歲；體質(zhì)指數(shù)18.5～26.2 kg/m2，平均（22.46±1.51）kg/m2。觀察組中男22 例，女19 例；年齡34～60 歲，平均（47.15±5.22）歲；體質(zhì)指數(shù)18.7～26.3 kg/m2，平均（22.54±1.48）kg/m2。2 組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 方法 2 組均予以吸氧、抗感染等對(duì)癥治療，增加飲水量。對(duì)照組采用復(fù)方磺胺甲噁唑（龍暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H23021891，規(guī)格：每片含磺胺甲噁唑0.4 g，甲氧芐啶80 mg）治療，2 片/次，口服，4 次/d。觀察組采用復(fù)方磺胺甲噁唑聯(lián)合卡泊芬凈（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173019）治療，復(fù)方磺胺甲噁唑同對(duì)照組，卡泊芬凈初始劑量為70 mg/d，第2 天調(diào)整劑量為50 mg/d。2 組均治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組臨床療效。其中CT 檢查顯示肺部病灶完全吸收或基本吸收，臨床相關(guān)癥狀消失為顯效；CT 檢查顯示肺部病變較治療前縮小超過50%，臨床相關(guān)癥狀明顯改善為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效?？傆行?有效率+顯效率。（2）比較2 組治療前后血?dú)庵笜?biāo)〔動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）〕，采用北京普朗新技術(shù)有限公司提供的PL2000PLUS 動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x檢測(cè)PaO2、PaCO2水平。（3）比較2 組治療前后免疫功能指標(biāo)（CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+T 淋巴細(xì)胞比值），采用貝克曼庫(kù)爾特提供的FC500 型流式細(xì)胞儀檢測(cè)。（4）比較2 組治療前后血清乳酸脫氫酶（LDH）、BG 水平，取患者晨起空腹靜脈血約5 ml，常規(guī)離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間10 min）、分離血清，采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特提供的AU5800 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)LDH 水平；采用動(dòng)態(tài)濁度法檢測(cè)BG 水平，試劑盒購(gòu)自廈門市鱟試劑實(shí)驗(yàn)廠有限公司。（5）比較2 組不良反應(yīng)總發(fā)生率，包括皮疹、嘔吐、惡心、肝損傷等。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率為90.24%（37/41），高于對(duì)照組的70.73%（29/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.970，P<0.05）。見表1。

表1 2 組臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 血?dú)庵笜?biāo) 治療前，2 組PaO2、PaCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組PaCO2低于對(duì)照組，PaO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（，mmHg）

2.3 免疫功能指標(biāo) 治療前，2 組CD4+T 淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+T 淋巴細(xì)胞比值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組CD4+T 淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+T 淋巴細(xì)胞比值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 2 組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（）

2.4 LDH、BG 治療前，2 組LDH、BG 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組LDH、BG 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 2 組治療前后血清LDH、BG 水平比較（）

2.5 不良反應(yīng)總發(fā)生率 2 組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.139，P>0.05）。見表5。

表5 2 組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較 ［例（%）］

3 討論

HIV 感染患者由于免疫功能低下，容易遭受肺孢子真菌侵襲，引發(fā)PCP。PCP 為HIV 感染患者常見嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率較高，起病隱匿或亞急性，患者臨床多表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱等，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，重癥患者疾病進(jìn)展迅速，可于短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至引發(fā)死亡［7］。因此臨床需采取及時(shí)有效治療措施，以控制病情進(jìn)展，改善預(yù)后。

復(fù)方磺胺甲噁唑?yàn)镻CP 治療一線藥物，其屬于復(fù)合藥物，由甲氧芐啶、磺胺甲噁唑組成，其中磺胺甲噁唑可抑制二氫葉酸合成酶，干擾葉酸合成；甲氧芐啶可對(duì)葉酸合成代謝產(chǎn)生影響，選擇性抑制二氫葉酸還原酶，二者均可阻斷細(xì)菌葉酸代謝，進(jìn)而達(dá)到殺滅細(xì)菌效果［8］。但由于其起效較慢，且部分患者存在骨髓抑制、過敏等問題，導(dǎo)致其整體效果欠佳。李愛新等［9］研究表明，在復(fù)方磺胺甲噁唑的基礎(chǔ)上加用卡泊芬凈治療艾滋病合并PCP 患者效果明顯，可有效控制病情進(jìn)展，改善臨床癥狀?；诖?，本研究采用復(fù)方磺胺甲噁唑聯(lián)合卡泊芬凈治療HIV 感染合并PCP 發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率為90.24%，高于對(duì)照組的70.73%，且治療后觀察組PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，可見復(fù)方磺胺甲噁唑聯(lián)合卡泊芬凈治療HIV 感染合并PCP 患者的效果明顯，可有效改善患者呼吸狀態(tài)。分析原因在于卡泊芬凈為抗真菌類藥物，可抑制BG 合成，抑制細(xì)胞壁形成，使真菌細(xì)胞不能形成完整結(jié)構(gòu)，最終發(fā)生裂解、死亡，進(jìn)而起到抗菌作用［10］。此外，本研究結(jié)果還顯示，治療后，觀察組CD4+T 淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+T 淋巴細(xì)胞比值高于對(duì)照組，說(shuō)明復(fù)方磺胺甲噁唑聯(lián)合卡泊芬凈對(duì)免疫功能具有保護(hù)作用，其原因可能在于卡泊芬凈作用機(jī)制與復(fù)方磺胺甲噁唑不同，二者聯(lián)合使用可從不同方面發(fā)揮抗菌作用，抗菌效果更佳，進(jìn)而減小細(xì)菌對(duì)免疫功能的影響［11］。

研究指出，LDH 可反映PCP 患者潛在肺部炎癥及損傷程度，在PCP 患者中呈高表達(dá)狀態(tài)；BG 存在肺孢子菌的細(xì)胞壁中，當(dāng)真菌機(jī)體經(jīng)吞噬細(xì)胞吞噬、消化作用，BG 被釋放，在血液和其他體液中含量增高［12］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清LDH、BG 水平低于對(duì)照組，可見復(fù)方磺胺甲噁唑聯(lián)合卡泊芬凈治療HIV 感染合并PCP 患者可有效降低LDH、BG 水平，進(jìn)一步證實(shí)了其治療的有效性。此外，本研究2 組不良反應(yīng)總發(fā)生率間無(wú)差異，可見復(fù)方磺胺甲噁唑聯(lián)合卡泊芬凈治療方案安全性較高。

綜上所述，復(fù)方磺胺甲噁唑聯(lián)合卡泊芬凈治療HIV 感染合并PCP 的臨床效果確切，可有效改善患者呼吸狀態(tài)，保護(hù)免疫功能，降低LDH、BG 水平，且安全性較高。但本研究選例較少，仍需擴(kuò)大樣本量對(duì)本研究結(jié)果予以進(jìn)一步論證。