黃春蘭，陸偉

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD ）是突發(fā)的災(zāi)難性、威脅性事件對個體心理造成重大創(chuàng)傷而引發(fā)的一種精神障礙，主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷性情境記憶反復(fù)重現(xiàn)、持續(xù)性回避創(chuàng)傷事件、高警覺等，患者通常伴有噩夢、疲勞、失眠、眩暈等諸多生理反應(yīng)［1-2］。腦卒中作為一種突發(fā)性的嚴(yán)重腦創(chuàng)傷事件，患者要經(jīng)歷腦卒中后的窘迫、搶救、死亡威脅、功能障礙等一系列外界刺激，進(jìn)而給患者造成較大的心理傷害，故腦卒中患者PTSD 發(fā)生風(fēng)險較高，而PTSD 又會嚴(yán)重影響患者的康復(fù)效果［3］。目前，臨床上尚無治療PTSD 的特效藥物或方法，相關(guān)指南推薦首選選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，其中帕羅西汀是常用的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，可改善個體對創(chuàng)傷事件的敏感性、脆弱性等［4］。但大劑量帕羅西汀可能引發(fā)肌張力增加、頭痛、運(yùn)動遲緩等不良反應(yīng)癥狀，進(jìn)而加重腦卒中患者的病痛與功能障礙。中醫(yī)學(xué)中PTSD 歸屬情志病范疇，其病機(jī)是氣滯痰阻導(dǎo)致情志不舒。夢醒湯出自清代著名醫(yī)家王清任之《醫(yī)林改錯》，其主要作用是調(diào)暢氣機(jī)、祛痰化瘀。本研究旨在觀察小劑量帕羅西汀聯(lián)合夢醒湯治療缺血性腦卒中后PTSD 的臨床效果，以為腦卒中后PTSD 中西醫(yī)結(jié)合治療方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年3 月—2020 年12 月常州市德安醫(yī)院收治的缺血性腦卒中后PTSD 患者53 例，均符合我國西醫(yī)、中醫(yī)的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］及《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》［7］中的PTSD 診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺血性腦卒中首次發(fā)作；（2）年齡40～79 歲，男女不限，初中及以上文化程度；（3）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分5～20 分；（4）意識清楚，生命體征基本平穩(wěn)；（5）患者及家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、臟器衰竭及其他重大疾病者；（2）有精神疾病史、癲癇史、心理疾病史或正在接受心理治療者；（3）近3 個月內(nèi)使用過抗精神病藥物、抗抑郁焦慮藥物、抗驚厥藥物及鎮(zhèn)靜藥物者；（4）存在言語障礙、吞咽障礙、理解障礙、認(rèn)知障礙者；（5）存在物質(zhì)依賴、酒精依賴者。將53 例患者隨機(jī)分為觀察組26例、對照組27 例。2 組患者性別、年齡、缺血性腦卒中病程、NIHSS 評分及卒中部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本研究獲得常州市德安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2 組患者一般資料比較

1.2 治療方法 2 組患者均給予缺血性腦卒中常規(guī)治療，包括控制血壓與血糖、調(diào)節(jié)血脂、改善腦部血液循環(huán)、肢體功能常規(guī)訓(xùn)練等。在此基礎(chǔ)上，對照組患者采用小劑量鹽酸帕羅西汀片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20031106）治療PTSD，20 mg/次，1 次/d，口服，并根據(jù)患者具體情況適當(dāng)增加藥物劑量，但最大劑量不超過30 mg/d，持續(xù)治療4 周。觀察組患者采用小劑量鹽酸帕羅西汀聯(lián)合夢醒湯治療PTSD，鹽酸帕羅西汀片用法用量同對照組；夢醒湯方劑組成：桃仁、郁金各12 g，柴胡、香附、木通、赤芍藥、半夏、青皮、陳皮、桑白皮、百合、茯苓、石菖蒲、膽星各8 g，棗仁5 g。痰阻明顯者酌加蒼術(shù)、厚樸各8 g；火旺躁狂者酌加梔子、知母各8 g；失眠嚴(yán)重者酌加夜藤10 g。1 劑/d，煎汁，分早、晚2次服用，1 周為1 個療程，治療4 個療程。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較2 組患者治療前后中文版創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷量表（CAPS）［8］評分，該量表的評估方式為半結(jié)構(gòu)式訪談，其Cronbach’s α 為0.910。CAPS 包含反復(fù)體驗(yàn)、警覺性增加以及回避癥狀3 個維度共25 個條目，每個條目采用5 級評分法（0～4 分），總分范圍0～100 分，得分越高提示患者PTSD 相關(guān)癥狀越嚴(yán)重。（2）比較2 組患者治療前后24 項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分，該量表共24 個條目，得分越高提示患者抑郁情緒越嚴(yán)重。（3）比較2 組患者治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分，該量表共18 個條目，得分越高提示患者睡眠質(zhì)量越差。（4）2 組患者分別于治療前后早晨采集空腹靜脈血5 ml，并送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行離心處理（轉(zhuǎn)速3 500 r/min，離心時間10 min），采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測血清炎癥細(xì)胞因子〔白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）及5-羥色胺（5-HT）〕水平。（5）觀察2 組患者藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療前后CAPS 評分比較 治療前2 組患者反復(fù)體驗(yàn)、警覺性增加、回避癥狀評分及CAPS 總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組患者反復(fù)體驗(yàn)、警覺性增加、回避癥狀評分及CAPS 總分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 2 組患者治療前后CAPS 評分比較（，分）

2.2 2 組患者治療前后HAMD 評分、PSQI 評分比較 治療前2 組患者HAMD 評分、PSQI 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組患者HAMD 評分、PSQI 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 2 組患者治療前后HAMD 評分、PSQI 評分比較（，分）

2.3 2 組患者治療前后血清IL-6、TNF-α、5-HT 水平比較治療前2 組患者血清IL-6、TNF-α、5-HT 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組患者血清IL-6、TNF-α 水平低于對照組，血清5-HT 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 2 組患者治療前后血清IL-6、TNF-α、5-HT 水平比較（）

2.4 2 組患者藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2 組患者均未出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)，且治療前后肝腎功能及血、尿、糞常規(guī)檢查指標(biāo)無明顯改變。

3 討論

腦卒中是一種突然起病的急性腦血管障礙，其具有較高的發(fā)病率、病死率及致殘率，腦卒中后70%以上的患者會遺留不同程度的功能障礙，導(dǎo)致生活不能自理，這給患者帶來較大的精神創(chuàng)傷。RUTOVIC 等［9］調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中患者PTSD 發(fā)生率約為32.9%。國內(nèi)調(diào)查結(jié)果顯示，在腦卒中后運(yùn)動功能障礙患者中，PTSD 發(fā)生率約為19.27%［10］。提示腦卒中患者PTSD 發(fā)生風(fēng)險較高，應(yīng)引起臨床重視。目前，臨床研究證實(shí)，帕羅西汀可通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)、增加海馬體體積而緩解PTSD 患者過度警覺、驚恐及回避癥狀。BAJOR 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，帕羅西汀治療PTSD 的效果并不滿意，常需要兩種及以上抗抑郁藥物序貫治療。腦卒中PTSD 的治療存在一定復(fù)雜性，患者除具有典型的三大癥狀（重復(fù)體驗(yàn)、高警覺、回避）外，通常還伴有抑郁、睡眠障礙、頭暈、強(qiáng)迫、肢體功能障礙、疼痛等癥狀，這無疑增加了治療難度。

中醫(yī)藥在治療精神疾病中發(fā)揮著整體論治、辨證論治的獨(dú)特優(yōu)勢。在中醫(yī)學(xué)典籍中，無PTSD 病名的專門記載，但綜合其臨床表現(xiàn)，通常將PTSD 歸屬于中醫(yī)情志病范疇，該病病位一般在心、腦，同時與肝、脾等多個器官聯(lián)系緊密，其發(fā)病原因主要為突發(fā)性外部創(chuàng)傷導(dǎo)致患者情志失于調(diào)控，損傷心、腦，并遷延肝脾，致氣機(jī)阻滯、痰濕叢生，如未及時治療則最終會導(dǎo)致氣血陰陽紊亂、心腦失守，甚至精神失常。PTSD 的治法以理氣祛痰、安神定志為主。本研究采用帕羅西汀聯(lián)合夢醒湯治療缺血性腦卒中后PTSD 患者，結(jié)果顯示，治療后觀察組患者反復(fù)體驗(yàn)、警覺性增加、回避癥狀評分及CAPS 總分、HAMD 評分、PSQI 評分低于對照組，提示與單純小劑量帕羅西汀相比，小劑量帕羅西汀聯(lián)合夢醒湯能更有效地減輕缺血性腦卒中后PTSD 患者的PTSD 癥狀及抑郁程度，改善患者睡眠質(zhì)量。夢醒湯中柴胡可疏肝開郁；芍藥、郁金、百合養(yǎng)肝收斂；青皮、陳皮、桑白皮、香附、木通、桃仁調(diào)暢氣機(jī)，理氣化瘀；半夏、茯苓、膽星健脾化濕；石菖蒲開竅清腦；棗仁寧心安神；諸藥合用共奏理氣化痰、定志安神、開竅清腦之功效。

目前，腦卒中PTSD 的發(fā)病機(jī)制尚不明確。但既往研究表明，炎癥細(xì)胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)與PTSD 發(fā)生密切相關(guān)，也可能是腦卒中PTSD 的主要發(fā)病機(jī)制［12］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清IL-6、TNF-α 水平低于對照組，血清5-HT 水平高于對照組，提示夢醒湯可能通過降低炎癥細(xì)胞因子水平、提高神經(jīng)遞質(zhì)水平而改善PTSD 患者的過激癥狀。

綜上所述，與單純小劑量帕羅西汀相比，小劑量帕羅西汀聯(lián)合夢醒湯能更有效地減輕缺血性腦卒中后PTSD 患者的PTSD 癥狀及抑郁程度，改善患者睡眠質(zhì)量，其機(jī)制可能與抑制炎癥細(xì)胞因子分泌、提高神經(jīng)遞質(zhì)水平有關(guān)。