過承兵，巫國文

髖部骨折是指骨頸與股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是影響老年人身心健康的主要疾病，也是致使老年人行動障礙的主要因素。患者常出現(xiàn)肢體疼痛、下肢活動障礙等特征，需長期臥床治療，致使患肢血流緩慢，極易形成下肢靜脈血栓［1］。若不及時(shí)治療，輕者出現(xiàn)患肢靜脈曲張、皮膚潰瘍?nèi)毖獕乃?，重者則因血栓栓子脫落誘發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者生命安全，因此，能夠有效預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（VTE）的藥物成為臨床研究重點(diǎn)［2］。目前，臨床多采用華法林等抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防，藥物經(jīng)口服進(jìn)入患者體內(nèi)，通過競爭性的對抗維生素K，降低血小板聚集，從而發(fā)揮抗凝效果，預(yù)防靜脈血栓形成［3］。但由于藥物需頻繁使用，易導(dǎo)致瘀斑、紫癜、出血等不良反應(yīng)，無法達(dá)到臨床預(yù)期，故探尋更安全、有效的藥物成為臨床關(guān)注熱點(diǎn)。依諾肝素鈉屬低分子量肝素，具有較強(qiáng)的抗凝作用，且其分子量小于肝素，可有效對抗凝血因子Ⅹa，有效預(yù)防靜脈血栓形成［4-5］。本研究旨在探討依諾肝素鈉對老年髖部骨折患者術(shù)后VTE 的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線檢查確診為髖部骨折；入組前無下肢腫脹、疼痛等；患者及其家屬知曉本研究并參與；無靜脈血栓型疾??；單一部位骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙者；感染性疾病者；肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷者；對本研究用藥過敏者；伴隨明顯出血傾向者。

1.2 一般資料 選取2018 年7 月—2020 年9 月于玉山縣中醫(yī)院行關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年髖部骨折患者66 例，依照隨機(jī)數(shù)字表法分成組和觀察組，各33 例。對照組中男14 例，女19 例；年齡62～74 歲，平均（68.49±1.45）歲；體質(zhì)指數(shù)18～23 kg/m2，平均（21.76±0.34）kg/m2。觀察組中男13 例，女20 例；年齡63～75 歲，平均（68.52±1.51）歲；體質(zhì)指數(shù)19～24 kg/m2，平均（21.81±0.37）kg/m2。2 組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 方法 2 組患者入組后，先行肝腎功能、凝血功能等常規(guī)檢測，并行CT 和下肢血管多普勒超聲檢查，隨后行關(guān)節(jié)置換術(shù)，具體操作為：（1）采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，患者取側(cè)臥位，截除股骨頭，屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋順利脫位髖關(guān)節(jié)，在距小轉(zhuǎn)子1.0～1.5 cm 處截?cái)喙晒穷i，切斷圓韌帶與周圍關(guān)節(jié)囊，隨后取出股骨頭。（2）使用髖臼磨挫修整髖臼軟骨至軟骨下骨，直至有血滲出為止，確保髖臼周圍均手磨挫，隨后以外傾45°角植入髖臼假體，并予以12°～15°前傾角。（3）運(yùn)用髓腔傳從小到大擴(kuò)髓，完成后使用髓腔銼從小至大打入髓腔，試復(fù)位，安裝內(nèi)襯，植入假體。（4）使用骨水泥固定，隨后關(guān)閉手術(shù)切口。于手術(shù)全程使用止血帶，術(shù)后均常規(guī)放置引流管，所有手術(shù)、麻醉均為同一組醫(yī)生完成并且術(shù)前未應(yīng)用抗凝藥物。對照組于切口縫合后口服華法林鈉片（上海福達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31020993），初始劑量為3～4 mg/d，在用藥3 d 后，調(diào)整劑量為2.5～5.0 mg/d。觀察組于切口縫合后使用依諾肝素鈉注射液（南京健有生化制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20143003），行皮下注射，4 000 U/次，1 次/d，2 組均需持續(xù)用藥14 d。在用藥同時(shí)，給予所有患者按摩下肢肌肉以及彈力繃帶包扎等常規(guī)預(yù)防VTE 處理。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組治療前后凝血指標(biāo)〔活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）與D-二聚體〕。于治療前后，抽取患者清晨靜脈血5 ml，離心處理后，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測其FIB與D-二聚體水平。（2）比較2 組術(shù)中出血量與術(shù)后引流量。（3）比較2 組治療前后患側(cè)小腿周徑。使用皮卷尺測量患者治療前后患側(cè)小腿周徑，測量3 次，取平均值，以平均值作為最終測量值。（4）比較2 組VTE 發(fā)生率。采用肺部CT 掃描檢查患者下肢深靜脈血栓與肺栓塞發(fā)生情況。（5）觀察2組牙齦出血、切口瘀斑等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 凝血指標(biāo) 治療前，2 組APTT、PT、TT、FIB 與D-二聚體水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組APTT、PT、TT 長于對照組，F(xiàn)IB 水平高于對照組，D-二聚體水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 2 組治療前后凝血指標(biāo)比較（）

2.2 術(shù)中出血量與術(shù)后引流量 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 2 組術(shù)中出血量與術(shù)后引流量比較（，ml）

2.3 患側(cè)小腿周徑 治療前，2 組患側(cè)小腿周徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組患側(cè)小腿周徑小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 2 組治療前后患側(cè)小腿周徑比較（，cm）

2.4 VTE 發(fā)生率 觀察組VTE 發(fā)生率為6.06%（2/33），低于對照組的24.24%（8/33），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.249，P<0.05）。見表4。

表4 2 組VTE 發(fā)生率比較 ［例（%）］

2.5 不良反應(yīng) 對照組牙齦出血2 例，切口瘀斑2 例，痰中帶血1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.15%（5/33）。觀察組牙齦出血2 例，痰中帶血1 例，切口瘀斑1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.12%（4/33）。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.129，P=0.720）。

3 討論

髖部骨折主要是指股骨頸骨折與緊鄰其下方的股骨粗隆間各種類型的骨折，常發(fā)于老年女性，目前多在患者可耐受下采用關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，旨在減少患者臥床時(shí)間和盡早進(jìn)行患肢功能訓(xùn)練［6］。但由于老年人免疫功能低下，體能與肢體功能康復(fù)緩慢，需長時(shí)間臥床和制動，易誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成?；颊咴谛g(shù)后，患肢內(nèi)部血液處于高凝與流速緩慢狀態(tài)，深靜脈血液發(fā)生凝血異常，阻塞管腔，從而導(dǎo)致靜脈回流障礙，引發(fā)下肢深靜脈血栓形成，多以患肢腫脹、靜脈曲張、壓痛等為主要特征［7-8］。若是不及時(shí)采取規(guī)范有效的治療，隨著病情進(jìn)一步發(fā)展易進(jìn)展為股青腫，引發(fā)截肢和肺栓塞等后果，嚴(yán)重威脅患者生命安全，因此，術(shù)后防治VTE 至關(guān)重要。

目前，臨床多以華法林、阿司匹林等抗凝藥物預(yù)防VTE，華法林作為香豆素類抗凝藥物，經(jīng)口服進(jìn)入機(jī)體內(nèi)被快速吸收，在1～3 d內(nèi)作用達(dá)到高峰，通過競爭性拮抗維生素K，減少維生素K 依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及纖維蛋白的合成，從而抑制凝血因子形成，阻止血液凝固，以此達(dá)到抗凝功效［9-10］。然而該藥物受使用劑量不易控制，治療窗口較窄以及作用不穩(wěn)定等因素影響，常引發(fā)出血等并發(fā)癥，重者甚至導(dǎo)致患者死亡，已無法滿足臨床所需。本研究結(jié)果顯示，觀察組APTT、PT、TT 短于對照組，F(xiàn)IB 水平高于對照組，D-二聚體水平與VTE 發(fā)生率低于對照組，術(shù)中出血量與術(shù)后引流量少于對照組，患側(cè)小腿周徑小于對照組，說明依諾肝素鈉能夠有效改善老年髖部骨折患者凝血功能，減少出血量，可有效預(yù)防術(shù)后VTE 發(fā)生，安全性較高。羅彩娥等［11］研究顯示，依諾肝素鈉能夠有效預(yù)防患者術(shù)后VTE 發(fā)生，可減少出血量，利于術(shù)后康復(fù)，與本研究結(jié)果類似。APTT、PT、TT與FIB 水平是反映機(jī)體凝血功能的重要指標(biāo)，其水平的異常，表明機(jī)體凝血功能異常，而D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，其水平的增高，表明患者機(jī)體有血栓形成［12］。經(jīng)治療APTT、PT、TT 延長，F(xiàn)IB 水平升高，D-二聚體水平降低，分析原因?yàn)橐乐Z肝素鈉屬低分子量肝素，是由兼具抗凝作用和抗血栓作用的普通肝素降解而成的短鏈制劑，具有較高的生物利用度和穩(wěn)定性。依諾肝素鈉通過皮下注射進(jìn)入體內(nèi)后被快速吸收，在3 h 達(dá)到最大血藥濃度，通過選擇性的激活抗凝血酶Ⅲ而間接作用于多個(gè)凝血因子，且不受其他凝血酶等因素影響，抗凝血因子Ⅹa 的功效是普通肝素的8 倍，可有效阻止血小板聚集，降低D-二聚體水平，進(jìn)而改善患者機(jī)體凝血功能，減少出血量，有效預(yù)防VTE 發(fā)生［13-14］。同時(shí)，該藥的相對分子質(zhì)量較小，可有效促進(jìn)血液循環(huán)和靜脈曲張改善，能夠增加血管壁通透性，以此提高機(jī)體吸收率，達(dá)到減輕術(shù)后患側(cè)小腿腫脹功效［15］。

綜上所述，依諾肝素鈉能夠明顯預(yù)防老年髖部骨折患者術(shù)后VTE 發(fā)生，可改善其凝血功能，減少出血量與引流量，安全可行，應(yīng)用價(jià)值較高。