李永艷，李棟

顱腦損傷是指頭部受到外力打擊之后的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、一過性癲癇狀態(tài)以及肢體麻木無力，言語功能障礙，甚至是昏迷、死亡等，均是顱腦創(chuàng)傷的表現(xiàn)形式［1-3］。顱內(nèi)腦組織受損較嚴(yán)重，包括血腫的壓迫、血液的化學(xué)腐蝕、發(fā)病之初的腦水腫等［4］。并且還有可能產(chǎn)生相應(yīng)的后遺癥包括肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙甚至癱瘓，語言障礙、吞咽障礙甚至智商障礙等，嚴(yán)重威脅患者的身體健康［5］。近年來，顱腦損傷發(fā)生率逐年增加，是繼心臟病、惡性腫瘤及腦血管疾病之后排名第四的死亡原因［1］。本研究旨在探討高滲鹽水聯(lián)合甘露醇治療重型顱腦損傷患者臨床療效及其對顱內(nèi)壓的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《重型顱腦損傷救治指南》中的重型顱腦損傷臨床診斷指標(biāo)；（2）年齡在18～80 歲之間；（3）經(jīng)檢測患者在入院時(shí)顱內(nèi)壓>20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且格拉斯哥昏迷量表評分在8 分之內(nèi)；（4）患者無凝血功能障礙；（5）患者對甘露醇及高滲鹽水無過敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心、肝、腎等重大臟器功能衰竭；（2）入院前已經(jīng)出現(xiàn)腦疝等不可逆并發(fā)癥；（3）血腫破入腦室或動(dòng)脈瘤等其他疾病導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦出血；（4）合并有高（低）鈉血癥，且血漿的滲透壓低于320 mOsm/L；（5）有精神障礙，不能清晰表達(dá)自身意識，不能配合本研究患者。

1.2 一般資料 選取郴州市第一人民醫(yī)院2019 年6 月—2020年12 月收治的重型顱腦損傷患者90 例，根據(jù)抽簽法分為對照組與觀察組，各45 例。對照組中男29 例，女16 例；年齡40～73 歲，平均（58.6±8.5）歲；致傷原因：車禍?zhǔn)軅?1例，墜落受傷16 例，打擊受傷5 例，其他原因受傷3 例；入院時(shí)血腫體積17～40 ml，平均（43.94±26.86）ml。觀察組中男30 例，女15 例；年齡41～72 歲，平均（58.5±8.3）歲；致傷原因：車禍?zhǔn)軅?3 例，墜落受傷15 例，打擊受傷4 例，其他原因受傷3 例；入院時(shí)顱內(nèi)血腫體積為16～85 ml，平均（45.63±27.48）ml。2 組性別、年齡、致傷原因、入院時(shí)血腫體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)郴州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽訂知情同意書。

1.3 方法 所有患者均實(shí)施常規(guī)治療，患者保持臥床休養(yǎng)狀態(tài)，床頭保持30°的角度，安排患者吸氧，控制血壓、血氧及體溫等。視患者情況決定是否予以尼莫地平等神經(jīng)元保護(hù)劑治療，并及時(shí)排除呼吸道腸梗阻對顱內(nèi)壓的干擾。

1.3.1 對照組 對照組患者實(shí)施傳統(tǒng)治療，即術(shù)后予以20%甘露醇溶液125 ml，20%甘露醇溶液滲透壓為1 098 mOsm/L，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管每間隔6 h 滴注，滴注時(shí)間保持在10～30 min，患者在接受治療的過程中記錄腎功能變化情況。

1.3.2 觀察組 觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合3%高滲鹽水125 ml 進(jìn)行治療，3%高滲鹽水滲透壓為1 026 mmol/L，換算系數(shù)為1.07，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管間隔6 h 滴注，滴注時(shí)間保持在10～30 min，需要注意的是患者在輸注高滲鹽水前1 h 需復(fù)查電解質(zhì)情況。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組治療前及治療1、3、6 h 后平均動(dòng)脈壓（MAP）、腦灌注壓（CPP）、中心靜脈壓（CVP）。分別使用ICP 監(jiān)測儀對患者的MAP、CPP、CVP 進(jìn)行觀察記錄。（2）比較2 組治療前及治療后5 d、14 d 美國國立衛(wèi)生院研究院卒中量表（NIHSS）評分。0～1 分表示正?；蚪跽＃?～4 分表示輕度卒中/小卒中；5～15 分表示中度卒中；16～20 分表示中/重度卒中；21～42 分表示重度卒中。評分越低表示患者的預(yù)后狀況越好。（3）比較2 組治療前后血清神經(jīng)元烯醇化酶（NSE）水平。血清NSE 使用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測量。（4）觀察2 組并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄患者在治療過程中發(fā)生彌漫性腦腫脹、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫及腦梗死的概率。

2 結(jié)果

2.1 MAP、CPP、CVP 治療前，2 組MAP、CPP、CVP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療1、3、6 h 后，觀察組MAP、CPP 高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療1 h 后，2 組CVP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療3 h、6 h 后觀察組CVP 高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 2 組治療前后MAP、CPP、CVP 比較（）

2.2 NIHSS 評分與血清NSE 水平 治療前，2 組NIHSS 評分與血清NSE 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療5 d、14 d 后，觀察組NIHSS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，觀察組血清NSE 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后NIHSS 評分與血清NSE 水平比較（）

2.3 并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.999，P<0.05）。見表3。

表3 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［例（%）］

3 討論

顱腦損傷是一種常見創(chuàng)傷，可單獨(dú)存在，也可與其他損傷復(fù)合存在，其可根據(jù)顱腦解剖部位分為頭皮損傷、顱骨骨折與腦損傷，三者可合并存在［6］。頭皮損傷包括頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷。顱骨骨折包括顱蓋骨線狀骨折、顱底骨折凹陷性骨折。腦損傷包括腦震蕩、彌漫性軸索損傷性顱腦損傷和開放性顱腦損傷［7］。根據(jù)傷情程度又可分為輕、中、重、特重4 種類型。顱腦損傷由于損傷的程度不同，所表現(xiàn)出來的癥狀也會有所不同。嚴(yán)重的顱腦損傷會使部分患者出現(xiàn)短暫性的意識喪失，而這種意識喪失程度及時(shí)間，還要根據(jù)受到的外部襲擊的輕重程度來判斷。除此之外，患者還會伴隨一些其他癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐的癥狀，嚴(yán)重影響患者的身體健康和心理健康。

低滲鹽水的氯化鈉濃度是0.45%，而高滲鹽水的濃度可以達(dá)到3%～5%［8］。高滲鹽水常用在顱內(nèi)壓增高以及腦積液的患者中，其可以與甘露醇合用有效緩解顱內(nèi)高壓和減輕腦積液［9］。高滲鹽水可有效治療急性腦血管疾病引起的顱內(nèi)高壓，其效果與甘露醇相當(dāng)，且對腎功能損害較小，其作為降低急性腦血管病性顱內(nèi)高壓的藥物是安全有效的［10］。本研究結(jié)果顯示，治療3 h、6 h 后，觀察組MAP、CPP、CVP 高于對照組；治療后觀察組NIHSS 評分、血清NSE 水平、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，可見高滲鹽水結(jié)合甘露醇治療重型顱腦損傷可改善患者顱內(nèi)壓，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。經(jīng)高滲鹽水結(jié)合甘露醇治療后，患者M(jìn)AP 提高，有利于改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，減輕患者因?yàn)槿毖斐傻睦^發(fā)性損傷。同時(shí)患者經(jīng)治療后血清NSE 水平得到明顯改善，NSE 是一種神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)的烯醇化酶的二聚體同工酶，病情越嚴(yán)重，血清NSE釋放量越多，且會持續(xù)一段時(shí)間，隨著患者病情緩解血清NSE 也會逐漸恢復(fù)至正常水平。

綜上所述，高滲鹽水聯(lián)合甘露醇治療重型顱腦損傷患者的臨床療效確切，可有效改善MAP、CPP、CVP，降低顱內(nèi)壓，減輕神經(jīng)功能損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。